Aktuelle Standards der Reanimation

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1 Modul 1.1 Kurs Notfälle und erste ärztliche Hilfe Aktuelle Standards der Reanimation M. Roessler Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Georg-August-Universität Göttingen

2 Algorithmen zur kardiopulmonalen Reanimation International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR) American Heart Association (AHA) European Resuscitation Council (ERC) > Advanced Life Support Working Group of the ERC Deutscher Rat für Wiederbelebung der Bundesärztekammer (German Resuscitation Council)

3 Entstehungsgeschichte der Wiederbelebungs-Leitlinien /74 80 er Erste Konferenz über kardiopulmonale Wiederbelebung NAS Empfehlungen zur standartisierten Ausbildung AHA guidelines schließen Laienausbildung in Herz-Lungen-Wiederbelebung mit ein Ausbreitung der Wiederbelebungs-Leitlinien in verschiedenen Ländern Leitlinien für Neugeborene und Kinder Publikation einer Übereinkunft für Leitlinien in Europa durch den ERC Gründung der ILCOR Empfehlungen der ILCOR; erste universelle Leitlinien. Durch UK in dieser Form übernommen. ERC veröffentlicht die übernommenen ILCOR Empfehlungen mit kleinen Anpassungen an die Situation im UK Erste Internationale Leitlinien Konferenz; weitreichende Leitlinien mit umfangreichem evidenzbasiertem Bezug Leitlinien Konferenz in Dallas NAS, National Academy of Science; UK, United Kingdom Leitlinien des European Resuscitation Council 2000

4 Klassifizierung von Empfehlungen Klasse Evidenz Empfehlung Kommentar I exzellent definitiv empfohlen Defibrillation bei Kammerflimmern II a gut bis sehr gut Intervention der Wahl Mund-zu-Mund Beatmung II b mäßig bis gut alternative Intervention Vasopressin bei Kammerflimmern X unbestimmt neutral phone fast phone first III nicht akzeptabel nicht empfohlen Lifestick CPR A consensus on science, Circulation (2000)

5 Internationale Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation 2005?

6 Kardiopulmonale Reanimation Basismaßnahmen (Basic Life Support = BLS) Erweiterte Maßnahmen (Advanced Life Support = ALS) Algorithmen für Erwachsene (ab 8 Jahre!) Algorithmen für Kinder-, Säuglinge- & Neugeborene

7 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

8 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

9 Die Rettungskette n. W. Ahnefeld & P. Safar

10 Phone first, Phone fast Empfehlung der Klasse X Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach kardial erst Einleitung der Rettungskette, dann CPR -> phone first - Erwachsene Wenn Ursache aller Wahrscheinlichkeit nach ein Problem der Atmung erst CPR für 1 Minute, dann Einleitung der Rettungskette -> phone fast - Trauma, Ertrinken, Ersticken, Drogen-/Alkoholintoxikation, Säugling/Kind

11 Phone first, Phone fast Bundesärztekammer: Phone Fast wird nur für Säuglinge und Kleinkinder empfohlen. (Nicht für Trauma, Intoxikation, Ertrinken, Ersticken) Phone Fast wird ansonsten als kontraproduktiv in der Laienausbildung angesehen.

12 Basismaßnahmen (BLS) Hilferuf Notruf

13 Einfluss der Ersthelferaktivität [%] n = 429 * * * * ohne Ersthelfer mit Ersthelfer * = p<0,05 * Asystolie Kammerflimmern Einlieferung Entlassung arbeitsfähig Bahr J, Selbstverlag (1994)

14 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

15 Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung Bei einer FiO 2 >0,4 6-7ml/kg KG ( ml) Bei einer FiO 2 <0, ml/kg KG ( ml) Gilt ebenso bei dem Einsatz von alternativen Beatmungshilfen: - Larynxmaske - Combitubus

16 Reichen auch geringere AZV? Ob die empfohlenen AZV bei dem auf 10-20% reduzierten HZV notwendig sind ist unklar. Idris AH et al., Effect of ventilation on acid-base balance and oxygenation in low blood-flow states Crit Care Med 1997; 25:

17 Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung Bei prolongierten Wiederbelebungsmassnahmen sinkt der untere Ösophagussphinkterdruck konsekutive Magenbeatmung Bowman et al.(1995) Ann Emer Med 26: 216-9

18 Beatmungszugvolumina bei der Maskenbeatmung "Etablierung des Larynxtubus LT zur initialen Beatmung während präklinischer Reanimation im Rettungsdienst der Stadt Göttingen" Barwing, Heuer, Neumann, Roessler

19 Reanimation oben ohne? Thoraxkompressionen ohne Beatmung sind der standardmäßigen Reanimation derzeit in keinem Fall überlegen und können nur in sehr speziellen Szenarien gleichwertig sein. Markstaller et al.(2004) Anaesthesist 53:

20 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

21 Basismaßnahmen (BLS) Suche nach Zeichen des Lebens: Atmung, Husten, Bewegungen Nicht länger als 10 sec.

22 Pulscheck durch Rettungspersonal Diagnose des Retters Wirklicher Pulsstatus des Patienten Kein Puls Kein Puls 53/59 Puls vorhanden 6/59 Sensitivität 90% Typ-II-Fehler Puls vorhanden 66/147 Typ-I-Fehler 81/147 Spezifität 55% Eberle et al., Resuscitation (1996) > 10% keine CPR begonnen, obwohl kein Puls > 45% CPR begonnen, obwohl Puls

23 Primäres Vorgehen für den Laien (?) Kein Pulscheck Suche nach indirekten Zeichen einer bestehenden Zirkulation: Normale Atmung Husten Beginn CPR, 15:2 Spontanbewegung Keine Anwendung von Methoden zur Fremdkörperentfernung

24 RufAn Reanimation unter fernmündlicher Anleitung Forschungsprojekt Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin der Uniklinik Göttingen in Zusammenarbeit mit der Berufsfeuerwehr Göttingen gefördert durch Deutsche Herzstiftung Schnappatmung als Zeichen des Lebens fehlinterpretiert

25 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

26 Thoraxkompressionen während der CPR Koronarer Perfusionsdruck nach 15 Kompressionen höher als nach 5 Kompressionen. Kern et al.(1998) Resuscitation 39: Ergebnisse bei einer Reanimation um so günstiger, je mehr Kompressionen durchgeführt werden, auch wenn seltener beatmet wird. Van Hoeyweghen et al. (1993) Resuscitation 26: Kern et al.(1998) Resuscitation 39:

27 Immer 15:2?

28 Herzdruckmassage Unabhängig, ob Einhelfer- oder Zweihelfermethode: Herzdruckmassage : Beatmung Erwachsene 15 : 2 20:2 30:1?? Frequenz 100/min. Empfehlung der Klasse II B Easy to teach, easy to remember, easy to practice

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30 Präkordialer Faustschlag ca. 20 Joule! Indikation: Kreislaufstillstand beobachtet oder Patient am Monitor Kann bei den erweiterten Maßnahmen der Reanimation weiter empfohlen werden

31 Defibrillation Empfehlung Klasse I Bei Kammerflimmern sinkt die Überlebenschance mit jeder Minute therapiefreien Intervalls um 10% Ziel Intervall Kollaps Defibrillation im Krankenhaus ca. 3 min im Rettungsdienst ca. 5 min

32 Was bewirkt die Defibrillation?

33 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

34 Membranpotentiale bei monophasischer Defibrillation Excited cells (REFRACTORY) monophasischer Schock A. Cansell, Schiller Medical 1 Excitation Wavefront Excitable cells Membran Potential Zellen am Ende ihrer Refraktärzeit (UNSTABIL) Restladungen, die beim ihrem Abfliessen die Zellen im unstabilen Zustand erregen und neues Flimmern auslösen

35 Biphasische Defibrillation Bei einem biphasischen Schock ist das Ziel der zweiten (negativen) Phase, die von der ersten Phase aufgebauten elektrischen Ladungen auf der Zelle schnell wieder abzubauen, damit sie nicht eine Refibrillation verursachen.

36 Biphasischer Impuls MEDICAL Strom in die eine Richtung 1 Strom in die andere Richtung ERSTE PHASE (+) ZWEITE PHASE (-) A. Cansell, Schiller Medical

37 NICHT FÄHIG zu defibrillieren (Erregungszeit nicht eingehalten) ES 200 J FÄHIG zu defibrillieren: Erregungsdauer eingehalten und Erregungsschwelle überschritten 200 J NICHT FÄHIG zu defibrillieren (Erregungsschwelle nicht erreicht) 200 J EZ

38 Biphasische Defibrillation Defibrillationserfolg in % Schock 1-2 Schock 1-3 Schocks Monophasisch Biphasisch Monophasisch J Biphasisch 150 J Schneider T. Circulation 2000;102:

39 Präklinische Ergebnisse ORCA Trial (n=115) Defibrillation mit J monophasisch im Vergleich zu 150 J biphasisch bei prähospitalem Kreislaufstillstand. Primarer Endpunkt: Defibrillation mit 3 Defibrillationen Zeit von Kollaps bis erste Defibrillation: 8.9 minutes Outcome Monophasic Biphasic Erster Defibrillation erfolgreich 36/61 (59%) 52/54 (96%) Dritte Defibrillation erfolgreich 42/61 (69%) 53/54 (98%) p< p< Defibrillationserfolg 49/58 (84%) 54/54 (100%) p = Sekundäres Überleben 19/61 (31%) 15/54 (28%) p = ns Gutes Neurologisches Ergebnis 87% p = % Schneider et al. Circulation. 2000; 102:

40 Defibrillation Änderungen der Leitlinien? Keine endgültige Empfehlung für die zu wählende Energie für ersten und nachfolgende Schocks J für den initialen und J für die nachfolgenden Defibrillationsimpulse sind effektiv und sicher Es kann keine Empfehlung für gleich bleibende oder eskalierende Energielevel gegeben werden

41 Hands-off Zeit bei der Defibrillation Je kürzer die Hands-off time, desto höher scheint die Wahrscheinlichkeit zu sein, einen Spontankreislauf wieder herstellen zu können. Efestol et al; Circulation 2002; 105: Alle Studien zeigen: Die Länge der Unterbrechung für eine Rhythmusanalyse beeinflusst das Überleben negativ.

42 Anzahl der Defibrillationen In Zukunft Klasse I Empfehlung? Eine einzelne Defibrillation scheint genauso geeignet, sicher und effektiv zu sein, wie eine Salve von bis zu drei Defibrillationen. Dadurch kürzere Unterbrechung einer Herzdruckmassage. (Insbesondere bei AED?)

43 Reanimation A 3-Phase Time-Sensitive Model Elektrische Phase 0 4 Minuten 4 Minuten vom Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes Sofortige Defibrillation Maßnahme der Wahl Zirkulatorische Phase bis 4 10 Minuten Sauerstoffversorgung durch Reanimation vorrangig Metabolische Phase Endotoxin- und Zytokin-induzierte Störungen myokardialer Funktion Behandlung / Korrketur metabolischer Störungen Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288:

44 Reanimation A 3-Phase Time-Sensitive Model Elektrische Phase - Defibrillation zuerst Zirkulatorische Phase - Reanimation zuerst Metabolische Phase - ALS zuerst Myron L. Weisfeld, JAMA 2002; 288:

45 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

46 Einsatz mechnischer Hilfsmittel zur Reanimatiom - Aktive Kompressions-Dekompressions (ACD)-CPR - Interponierte abdominale Kompressions (IAC)-CPR - Westen (Vest) CPR - Mechanische (Piston) CPR - Direkte Herzmassage - Impedanz-Ventil-CPR (Impedanz threshold valve CPR) Alle Hilfsmittel sind bewährte Alternativen Empfehlung II B Datenlage insgesamt unzureichend

47 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

48 Atemwegsmanagement Endotracheale Intubation ist die optimale Technik zur Atemwegssicherung. Larynxmaske und Kombitubus sind akzeptable Alternativen. (Empfehlung II A) Larynxtubus kann bei der Reanimation derzeit noch nicht bewertet werden (Klasse X)

49 Verifizierung der endotrachealen Intubation Empfehlung II B, da in der Literatur erhebliche Fallzahlen für unerkannte Fehlintubationen beschrieben sind: >16% Vincent, BMJ (1989) 16% Katz et al., Acad Emerg Med (1998) 8,4% Gausche et al., JAMA (2000) Verifizierung der endotrachealen Intubation durch: Qualitative oder quantitative Kapnometrie (mit perfundierendem Rhythmus) Ösophagusdetektor (mit und ohne perfundierendem Rhythmus)

50 Verifizierung der endotrachealen Intubation Ösophagusdetektor Ambu Tube check Empfehlung II B

51 Qualitätsmanagement Für Rettungsdienste wird empfohlen, dass für die Anwender die Anzahl der durchgeführten Intubationen, die Erfolgsrate und die Komplikationen dokumentiert werden! Empfehlung der Klasse II b

52 Die (unerkannte) Fehlintubation ist ein unentschuldbarer Kunstfehler... daher nie mehr ohne!!!

53 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

54 Die internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation seit 2000 Die wichtigsten Änderungen: Einleitung der Rettungskette AZV ohne ml, bei FiO 2 >0, ml Kein Pulscheck für Laien Verhältnis Kompression und Beatmung immer 15:2 Defibrillation biphasisch statt monophasisch Einsatz mechanischer Hilfsmittel für CPR Verifizierung der endotrachealen Intubation Bei Kammerflimmern Amiodaron u. Vasopressin

55 Vasopressin vs. Adrenalin Medikament Aufnahme in die Klinik 24-h- Überleben Entlassung aus der Klinik GCS Adrenalin 7/20 (35%) 4/20 (20%) 3/20 (15%) 11 ± 4 Vasopressin 14/20 (70%) 12/20 (60%) 8/20 (40%) 12 ± 2 p-wert 0,06 0,02 0,16 0,78 Lindner et al., Lancet (1997)

56 Vasopressin Bei Asystolie ist Vasopressin besser wirksam als Epinephrin. Bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie sind 40 IE i.v. Vasopressin sind gleich effektiv wie Epinephrin 1 mg i.v. Vasopressin gefolgt von Epinephrin könnte zu besseren Ergebnissen führen als Epinephrin alleine Wenzel et al. (2004), NEJM 850: ? Neurologisches Outcome?

57 Vasopressin mögliche Empfehlungen Asystolie Empfehlung Klasse II a Sollte als initiale Substanz gegeben werden, könnte Epinephrin überlegen sein. PEA Empfehlung Klasse II b Könnte als initiale Substanz gegeben werden, als Alternative zum Epinephrin möglich. Kammerflimmern II a, II b Sollte als Alternative zum Epinephrin bedacht werden (Klasse II a). Könnte dem Epinephrin überlegen sein. (Klasse II b)

58 Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand ILCOR Advisory Statement Bewusstlose Patienten mit Spontankreislauf nach prähospitaler Reanimation sollten für 12 bis 24 Stunden auf C gekühlt werden, wenn der erste Rhythmus Kammerflimmern war. Die Kühlung kann auch von Nutzen sein wenn ein Kreislaufstillstand bei einem anderen Rhythmus vorlag oder sich der Kreislaufstillstand innerklinisch ereignet hat. ALS Task Force der ILCOR Oktober 2002

59 Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand So früh wie möglich Kühlen! 30 ml / kg 4 C kaltes NaCl 0,9% i. v. Physikalische Kühlung Intravenöse Kühlsysteme Cool-Guard Muskelzittern verhindern > Analgosedierung, ggf. Relaxierung Hyperthermie strikt vermeiden Passive, langsame Wiedererwärmung > 0,25 0,5 C / Stunde

60 Einhaltung von Standards [%] * = p<0,05 40 * * Monate Bahr J, Selbstverlag (1994)

61 Zusammenfassung Das Überleben nach einem Kreislaufstillstand wird günstig beeineinflusst durch: Ersthelfermaßnahmen Möglichst kontinuierliche Herzdruckmassage Kurze Hands-off Zeit Biphasische Defibrillation Defibrillation innerhalb der ersten 4 Minuten Hypothermie nach primär erfolgreichen Reanimation Änderungen der Empfehlungen 2005?