Die neuen ERC-Leitlinien 2005 zur kardiopulmonalen Reanimation

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1 Die neuen ERC-Leitlinien 2005 zur kardiopulmonalen Reanimation Bernd W. Böttiger Klinik für Anaesthesiologie Universitätsklinikum Heidelberg

2 1. Klinisches Problem 2. Der Entstehungsprozess 3. Basic life support (BLS, Erwachsene) - Automatische externe Defibrillation (AED) 4. Advanced life support (ALS, Erwachsene) - CPR vor der Defibrillation - Defibrillation - Vasopressoren und Antiarrhythmika - Thrombolyse - Therapeutische Hypothermie 5. Paediatric life support (PLS)

3 Klinisches Problem

4 Überlebensrate nach Reanimation (CPR) CPR nach kardial bedingtem Herz-Kreislaufstillstand (36 Monate) Böttiger BW et al., Heart 82: , 1999

5 Überlebensrate nach Reanimation (CPR) CPR nach kardial bedingtem Herz-Kreislaufstillstand (36 Monate) Böttiger BW et al., Heart 82: , 1999

6 Überlebensrate nach Reanimation (CPR) CPR nach kardial bedingtem Herz-Kreislaufstillstand (36 Monate) Böttiger BW et al., Heart 82: , 1999

7 Überlebensrate nach Reanimation (CPR) zerebrale Schädigung CPR nach kardial bedingtem Herz-Kreislaufstillstand (36 Monate) Böttiger BW et al., Heart 82: , 1999

8 Überlebensrate nach Reanimation (CPR) zerebrale Schädigung 9 / 10 Patienten versterben CPR nach kardial bedingtem Herz-Kreislaufstillstand (36 Monate) Böttiger BW et al., Heart 82: , 1999

9 Der Entstehungsprozess

10 International Liaison Committee (ILCOR) Beteiligte Organisationen * European Resuscitation Council (ERC) * American Heart Association (AHA) * Resuscitation Councils von Kanada, Australien, Südafrika, etc. mehrere hoch strukturierte Arbeitstreffen 2004 und 2005

11 ILCOR Consensus on Science Der Entstehungsprozess * 380 internationale Experten * differenzierte Worksheets (jeweils 2) zu 450 vorab festgelegten Themen * 7 verschiedene Level of evidence * Diskussionen im Plenum Konsensus Treatment recommendations

12 ILCOR Consensus on Science Der Entstehungsprozess * 380 internationale Experten * differenzierte Worksheets (jeweils 2) zu 450 vorab festgelegten Themen * 7 verschiedene Level of evidence * Diskussionen im Plenum Konsensus Treatment recommendations

13 Zwei Dokumente 1. ILCOR Consensus on science and treatment recommendations (CoSTR) ERC Guidelines for Resuscitation Resuscitation 67 Suppl 1:S1-S189, 2005 International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 67: ,

14 Zwei Dokumente 1. ILCOR Consensus on science and treatment recommendations (CoSTR) 2. ERC Guidelines for Resuscitation 2005 ERC Guidelines for Resuscitation Resuscitation 67 Suppl 1:S1-S189, 2005 International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 67: ,

15 Grundlegende Prinzipien Hauptsache Herzmassage * so früh als möglich * Unterbrechung: schlechtere Prognose * Realität: nur 50% der CPR Herzmassage * Qualität der Herzmassage entscheidend * Beatmung (?) ERC Guidelines for Resuscitation Resuscitation 67 Suppl 1:S1-S189, 2005 International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 67: ,

16 Grundlegende Prinzipien Hauptsache Herzmassage * so früh als möglich * Unterbrechung: schlechtere Prognose * Realität: nur 50% der CPR Herzmassage * Qualität der Herzmassage entscheidend * Beatmung (?) ERC Guidelines for Resuscitation Resuscitation 67 Suppl 1:S1-S189, 2005 International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 67: ,

17 Die Europäischen ERC Guidelines ERC Guidelines for Resuscitation Resuscitation 67 Suppl 1:S1-S189,

18 Basic life support (BLS)

19 Basic life support (BLS, Erwachsene) Laienreanimation * Entscheidung zum Beginn: Person reagiert nicht und atmet nicht normal * Hände auf das Zentrum des Thorax * Beatmung: Inspiration nur jeweils 1 sec * Herzmassage : Beatmung = 30 : 2 * Beginn mit 30 Thoraxkompressionen

20 Basic life support (BLS, Erwachsene) Automatische externe Defibrillation (AED) * Public access defibrillation (PAD) Programme, wenn bezeugter Stillstand voraussichtlich mehr als 1 x / 2 Jahre * bei Kammerflimmern 1 x Defibrillation (> 150 J biphasisch / 360 J monophasisch) gefolgt von 2 min ununterbrochener CPR (ohne initiale Rhythmus- oder Pulskontrolle)

21 Basic life support (BLS, Erwachsene) Automatische externe Defibrillation (AED) * Public access defibrillation (PAD) Programme, wenn bezeugter Stillstand voraussichtlich mehr als 1 x / 2 Jahre * bei Kammerflimmern 1 x Defibrillation (> 150 J biphasisch / 360 J monophasisch) gefolgt von 2 min ununterbrochener CPR (ohne initiale Rhythmus- oder Pulskontrolle)

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24 Advanced life support (ALS)

25 Die 6 am meisten kontroversen Themen 1. CPR vor erster Defibrillation bei Kammerflimmern? 2. Verhältnis von Kompression : Ventilation? 3. 1 x vs. 3 x Schock (Sequenz) bei Kammerflimmern? 4. Wahl der Energie bei der Defibrillation? 5. Vasopressoren bei der CPR? 6. Postreanimationsphase? Nolan JP, et al. Resuscitation 67: , 2005

26 CPR vor erster Defibrillation bei KF? Patienten mit Kammerflimmern 1. Standard: unmittelbare Defibrilation(en)* 2. CPR first: 3 min CPR vor Defibrillation(en) (*bei Mißerfolg: 1 min CPR vor erneuter Defibrilation bei Kammerflimmern bzw. 3 min CPR bei Asystolie / EMD)

27 CPR vor erster Defibrillation bei KF? Patienten mit Kammerflimmern 1. Standard: unmittelbare Defibrilation(en)* 2. CPR first: 3 min CPR vor Defibrillation(en) (*bei Mißerfolg: 1 min CPR vor erneuter Defibrilation bei Kammerflimmern bzw. 3 min CPR bei Asystolie / EMD)

28 CPR vor erster Defibrillation bei KF? Wik L et al., JAMA 289: , 2003

29 CPR vor erster Defibrillation bei KF? Conclusions:..., the patients with ventricular fibrillation and ambulance response intervals longer than 5 minutes had better outcomes with CPR first before defibrillation was attempted. These results require confirmation in additional randomized trials. Wik L et al., JAMA 289: , 2003

30 Advanced life support (ALS, Erwachsene) CPR vor erster Defibrillation bei KF? * prähospitaler Kreislaufstillstand (+ KF): 1. unbezeugt + professionelles Team: 2 min CPR vor erster Defibrillation

31 Advanced life support (ALS, Erwachsene) CPR vor erster Defibrillation bei KF? * prähospitaler Kreislaufstillstand (+ KF): 1. unbezeugt + professionelles Team: 2 min CPR vor erster Defibrillation 2. bezeugt durch professionelles Team: sofortige Defibrillation

32 Advanced life support (ALS, Erwachsene) CPR vor erster Defibrillation bei KF? * prähospitaler Kreislaufstillstand (+ KF): 1. unbezeugt + professionelles Team: 2 min CPR vor erster Defibrillation 2. bezeugt durch professionelles Team: sofortige Defibrillation * intrahospitaler Kreislaufstillstand (+ KF): sofortige Defibrillation

33 Verhältnis von Kompression : Ventilation? Kann eine effektive CPR ohne Beatmung durchgeführt werden? Ist die Beatmung ungünstig im Hinblick auf das Herz-Zeit Zeit-Volumen während CPR? Ist eine kontinuierliche Herzmassage ohne Beatmung die Lösung?

34 Sauerstoffsättigung bei Kompression (CC) : Ventilation = 30 : 2 vs. Kompression ohne Beatmung bei Schweinen Dorph E, Wik L et al., Resuscitation 60:309, 2004 No Flow No CPR CC : Vent = 2 : 30 Nur CC Nur Herzmassage ist in diesem Modell mit verschlossenem Luftweg nicht sinnvoll 3 min unbehandeltes KF gefolgt von 10 min BLS Impedance threshold valve (ITV), um passive Inspiration zu verhindern Kein Unterschied bei Hämodynamik CC : Vent = 2 : 30 Arterielle Sauer- stoffsättigung bleibt bei 2/3 der Norm Nur CC Desaturation inner- halb von 1,5 2 min

35 Negative hämodynamische Effekte einer Unterbrechung der Herzmassage zur Beatmung während CPR bei KF Berg R, Sanders A, et al. Circulation 104:2465, 2001 CCP Letzte 2 CC Erste 2 CC Niedrigerer zerebraler Perfusionsdruck (CPP) während der Beatmung: jede Unterbrechung der Herzmassage zur Beatmung verschlechtert den CPP

36 Aortaler Druck [mmhg] Aortaler Druck bei verschiedenen Verhältnissen von Kompression : Ventilation Computersimulation der Drücke und des Sauerstoffangebots während der CPR Abfall von Blutdruck und CPP bei jeder Beatmung Kontinuierliche Herzmassage Führt innerhalb der ersten Minuten zum besten Sauerstoffangebot Optimales Verhältnis?

37 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Verhältnis von Kompression : Ventilation? * Herzmassage : Beatmung = 30 : 2 (nach Intubation asynchron; dann AF 10 / min, Frequenz der Thoraxkompressionen 100 / min) * Beginn mit 30 Kompressionen (Ausnahme: asphyktischer Stillstand)

38 Advanced life support (ALS, Erwachsene) 1 x vs. 3 x Schock bei Kammerflimmern? * bei Kammerflimmern bzw. pulsloser VT 1 x Defibrillation * unmittelbar gefolgt von CPR (30 : 2) * erst nach 2 min Rhythmuskontrolle

39 Advanced life support (ALS, Erwachsene) 1 x vs. 3 x Schock bei Kammerflimmern? * bei Kammerflimmern bzw. pulsloser VT 1 x Defibrillation * unmittelbar gefolgt von CPR (30 : 2) * erst nach 2 min Rhythmuskontrolle (bei unsicherer Differentialdiagnose Asystolie vs. feines Kammerflimmern: KEINE DEFIBRILLATION sondern weiter CPR 30 : 2)

40 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Wahl der Energie bei der Defibrillation? * biphasische Defibrillation: initialer Schock J (danach J) * monophasische Defibrillation: initialer + jeder weitere Schock 360 J

41 Überleben bei Vasopressin vs. Adrenalin (n=1186) Vasopressin Adrenalin (%) ALLE KAFLI PEA ASYSTOLE Wenzel V et al., N Engl J Med 350: , 2004

42 Überleben bei Vasopressin vs. Adrenalin (n=1186) 20 Vasopressin Adrenalin (%) Klinikentlassung (n = 115 / 1186): CPC 3 / 4 (p = n.s.): Vaso. 52% Adren. 39% P=0.04 N=12 N=4 ALLE KAFLI PEA ASYSTOLE Wenzel V et al., N Engl J Med 350: , 2004

43 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Vasopressoren bei der CPR? * unklar, ob Überleben dadurch besser

44 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Vasopressoren bei der CPR? * unklar, ob Überleben dadurch besser * bei Kammerflimmern / pulsloser VT: Adrenalin 1 mg i.v., wenn dieser Rhythmus nach 2. Defibrillation persistiert (Wiederholung alle 3 5 min bis ROSC)

45 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Vasopressoren bei der CPR? * unklar, ob Überleben dadurch besser * bei Kammerflimmern / pulsloser VT: Adrenalin 1 mg i.v., wenn dieser Rhythmus nach 2. Defibrillation persistiert (Wiederholung alle 3 5 min bis ROSC) * pulslose elektrische Aktivität / Asystolie Adrenalin 1 mg i.v. nach Zugang, (Wiederholung alle 3 5 min bis ROSC)

46 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Despite the absence of placebo-controlled trials, adrenaline has been the standard vasopressor in cardiac arrest. It was agreed that there is currently insufficient evidence to support or refute the Vasopressoren bei der CPR? * unklar, ob Überleben dadurch besser * bei Kammerflimmern / pulsloser VT: Adrenalin use 1 of mg vasopressin i.v., wenn as dieser an alternative Rhythmus to, nach 2. Defibrillation persistiert (Wiederholung alle 3 5 min bis ROSC) or in combination with, adrenaline in any cardiac arrest rhythm. Current practice still supports adrenaline as the primary vasopressor for the treatment of cardiac * pulslose elektrische Aktivität / Asystolie Adrenalin 1 mg i.v. nach Zugang, (Wiederholung arrest of alle rhythms." 3 5 min ERC bis ROSC)

47 Amiodaron vs. Lidocain bei KF (n=180) (n=167) Dorian P et al., N Engl J Med 346: , 2002

48 Amiodaron vs. Lidocain bei KF (n=180) (n=167) Krankenhausentlassung: Amiodaron: 9 / 180 = 5% Lidocain: 5 / 167 = 3% (p=0,34; nicht signifikant) Dorian P et al., N Engl J Med 346: , 2002

49 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Antiarrhythmika bei der CPR? * bei Kammerflimmern / pulsloser VT: wenn dieser Rhythmus nach 3. Defibrillation persistiert, Amiodaron 300 mg i.v. Bolus (ggf mg Bolus mg / 24 h)

50 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Antiarrhythmika bei der CPR? * bei Kammerflimmern / pulsloser VT: wenn dieser Rhythmus nach 3. Defibrillation persistiert, Amiodaron 300 mg i.v. Bolus (ggf mg Bolus mg / 24 h) * nur wenn kein Amiodaron vorhanden: Lidocain 1 mg / kg i.v. (nicht nach Amiodaron, max. 3 mg / kg in 1. Stunde)

51 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Antiarrhythmika bei der CPR? * bei Kammerflimmern / pulsloser VT: wenn dieser Rhythmus nach 3. Defibrillation persistiert, Amiodaron 300 mg i.v. Bolus (ggf mg Bolus mg / 24 h) * nur wenn kein Amiodaron vorhanden: Lidocain 1 mg / kg i.v. (nicht nach Amiodaron, max. 3 mg / kg in 1. Stunde)

52 Outcome nach Thrombolyse während CPR (68 %)

53 Outcome nach Thrombolyse während CPR Cerebral performance categories (CPC)

54 Findings in the coronary arteries after sudden cardiac death (postmortem angiography) n Coronary thrombi In addition Control Davies et al (NEJM 1984) Frink et al (Br Heart J 1988) % (115 total) 100% (35 total) 21% plaque rupture 74% micro- emboli 78 dead pat., 0 thrombi 12 dead pat., 0 thrombi DeWood et al (Cardiovasc Clinic 1987) - 70% of patients with sudden cardiac death (SCD) show coronary thrombi after resuscitation Ô Zipes, Wellens - Thrombi, plaque rupture > 50% after SCD (Circulation 1998) - Coronary thrombi in 40-86% of all survivors after cardiac arrest (of cardiac aetiology)

55 Thrombolyse während prähospitaler CPR Prospektive Heidelberger Thrombolysestudie [%] der Patienten (n = 90) Kontrolle rt-pa 25 0 ROSC Aufnahme 24 h Entlassung Böttiger BW et al., Lancet 357: , 2001

56 75 50 Thrombolyse während prähospitaler CPR Prospektive Heidelberger Thrombolysestudie [%] der Patienten (n = 90) Kontrolle rt-pa *p<0, ROSC Aufnahme 24 h Entlassung Böttiger BW et al., Lancet 357: , 2001

57 75 50 Thrombolyse während prähospitaler CPR Prospektive Heidelberger Thrombolysestudie [%] der Patienten (n = 90) Kontrolle rt-pa *p<0, ROSC Aufnahme 24 h Entlassung Böttiger BW et al., Lancet 357: , 2001

58 75 50 Thrombolyse während prähospitaler CPR Prospektive Heidelberger Thrombolysestudie [%] der Patienten (n = 90) Kontrolle rt-pa *p<0, ROSC Aufnahme 24 h Entlassung Böttiger BW et al., Lancet 357: , 2001

59 75 50 Thrombolyse während prähospitaler CPR Prospektive Heidelberger Thrombolysestudie [%] der Patienten (n = 90) Kontrolle rt-pa *p<0, ROSC Aufnahme 24 h Entlassung Böttiger BW et al., Lancet 357: , 2001

60 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Thrombolyse während der CPR * bei Lungenembolie erwägen * nach Versagen einer Standard-CPR als Einzelfallentscheidung, wenn thrombotische Ätiologie des Stillstandes angenommen wird * CPR ist keine Kontraindikation zur Lyse * CPR nach Lyse ggf. für min

61 ThROmbolysis In Cardiac Arrest Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie Spöhr F, Böttiger BW. Eur J Clin Invest 35: , 2005

62 ThROmbolysis In Cardiac Arrest Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie Standardtherapie vs. Standardtherapie + Plazebo + Thrombolyse Spöhr F, Böttiger BW. Eur J Clin Invest 35: , 2005

63 ThROmbolysis In Cardiac Arrest Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie Standardtherapie vs. Standardtherapie + Plazebo + Thrombolyse Patienten 72 Zentren / 11 Länder Spöhr F, Böttiger BW. Eur J Clin Invest 35: , 2005

64 ThROmbolysis In Cardiac Arrest Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie Standardtherapie vs. Standardtherapie + Plazebo + Thrombolyse Patienten 72 Zentren / 11 Länder Status: 987 Patienten ( ) Spöhr F, Böttiger BW. Eur J Clin Invest 35: , 2005

65 ThROmbolysis In Cardiac Arrest Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie Standardtherapie vs. Standardtherapie + Plazebo + Thrombolyse Patienten 60 Zentren / 11 Länder Status: 958 Patienten ( ) Spöhr F, Böttiger BW. Eur J Clin Invest 35: , 2005

66 ThROmbolysis In Cardiac Arrest Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie Standardtherapie vs. Standardtherapie + Plazebo + Thrombolyse Patienten 60 Zentren / 11 Länder Status: 958 Patienten ( ) Spöhr F, Böttiger BW. Eur J Clin Invest 35: , 2005

67 Postreanimationsphase: Milde Hypothermie NNT: 6 The HACA Study Group. N Engl J Med 346: ,2002

68 Circulation 108: , 2003 und Resuscitation 57: , 2003

69 Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-ofhospital cardiac arrest should be cooled to 32 C to 34 C for 12 to 24 h when the initial rhythm was ventricular fibrillation. Such cooling may also be beneficial for other rhythms or in-hospital cardiac arrest. Circulation 108: , 2003 und Resuscitation 57: , 2003

70 Advanced life support (ALS, Erwachsene) Postreanimationsphase Hypothermie * bewußtlose erwachsene Patienten, mit ROSC, sollten nach prähospitalem Kreislaufstillstand mit initialem KF für h auf C gekühlt werden * auch entsprechende Patienten mit nicht defibrillierbaren initialen Rhythmen oder nach intrahospitalem Stillstand können hiervon profitieren

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72 Paediatric life support (PLS)

73 Paediatric life support (PLS) BLS BLS bei Kindern * bei Laien und einzelnen Profis: 30 : 2 * Start: mit 5 Beatmungen * zwei Profis: 15 : 2 (bis zur Pubertät) * AED können bei > 1 J. benutzt werden * Fremdkörper: 5 Beatmungen (+ CPR)

74 Paediatric life support (PLS) ALS ALS bei Kindern (I) * Larynxmaske akzeptabel * intrahospital: Trachealtubus (mit Cuff) * cave: Hyperventilation (ideal: moderate Thoraxwandexkursionen) * manuelle Defibrillatoren: 4 J / kg (mono- und biphasisch; initial und weiter)

75 Paediatric life support (PLS) ALS ALS bei Kindern (II) * Asystolie / PEA: Adrenalin 10 µg / kg i.v. / i.o., alle 3 5 min wiederholen (kein Zugang: ggf. 100 µg / kg endobronchial)

76 Paediatric life support (PLS) ALS ALS bei Kindern (II) * Asystolie / PEA: Adrenalin 10 µg / kg i.v. / i.o., alle 3 5 min wiederholen (kein Zugang: ggf. 100 µg / kg endobronchial)

77 Paediatric life support (PLS) ALS ALS bei Kindern (II) * Asystolie / PEA: Adrenalin 10 µg / kg i.v. / i.o., alle 3 5 min wiederholen (kein Zugang: ggf. 100 µg / kg endobronchial) * KF / pulsloser VT: 1 x Defibrillation + unmittelbar 2 min CPR (15 : 2), Adrenalin (wie oben) nach 2. Schock

78 Paediatric life support (PLS) ALS Temperaturkontrolle * Fieber aggressiv therapieren * bewußtloses Kind mit ROSC kann von Hypothermie (32 34 C / h) profitieren (danach Wiedererwärmung mit maximal 0,25 0,5 C / h)

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81 PLS Neugeborene Reanimation bei Neugeborenen * Wärmeverluste vermeiden * initiale Beatmungen: 2 3 sec Inspiration zur Lungenentfaltung * Adrenalin nicht endobronchial (nur wenn nötig: 100 µg / kg endobronchial) * CPR mit 100 % O2 (niedrigerer O2 akzeptabel)

82 Resumee Die neuen Richtlinen zur CPR * teilweise gravierende Neuerungen * Hauptsache Herzmassage * Thrombolyse und Hypothermie neu * erheblicher Beitrag der Europäer im gesamten Entstehungsprozess (klinische und exp. Studien; Worksheets)

83 Resumee Die neuen Richtlinen zur CPR * teilweise gravierende Neuerungen * Hauptsache Herzmassage * Thrombolyse und Hypothermie neu * erheblicher Beitrag der Europäer im gesamten Entstehungsprozess (klinische und exp. Studien; Worksheets)

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