Aktuelles zur Reanimation Basis: Leitlinien Frühlingsworkshop Schloß Teutschenthal. Einführung (1)

Transkript

1 Aktuelles zur Reanimation Basis: Leitlinien 2010 Frühlingsworkshop Schloß Teutschenthal 28. März 2014 Thorsten Höhne Einführung (1) - unverändert schlechtes outcome nach Reanimation - oft unzureichende Ersthelfermaßnahmen - medizinisches Personal auch unsicher keine Routine (statistisch alle 8 Jahre eine Reanimation in Arztpraxis) - erste Minuten entscheidend (v.a. cerebrale Funktion) - Rückgang Überlebensrate um 7-10% je Minute ohne bzw. 3-4% je Minute bei Laienmaßnahmen - Rettungsdienst braucht mehrere Minuten! 1

2 Einführung (2) - Ziel der Reanimation * Minimierung der no flow time * Initiierung einer Minimalzirkulation (-ventilation) * Wiederherstellung von - Kreislauf - Atmung - Hirnfunktion - Verbesserung der derzeitigen Situation erforderlich - sichere und praktikable Algorithmen notwendig Wissenschaftliche Basis : Arbeit von Knouwenhoven, Jude, Knickerbocker - Zusammenarbeit verschiedener Organisationen im International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) gegründet Ziel: wissenschaftlich begründete Leitlinien mit der Berücksichtigung regionaler Besonderheiten - Leitlinien des European Resuscitation Council 2005 / der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Aktualisierung 2010 (ILCOR, American Heart Ass., European bzw. German Resuscitation Council) 2

3 Literatur ERC- (GRC-) Leitlinien für Wiederbelebung - Resuscitation 81 (2010): Notfall & Rettungsmedizin 13 (2010): AHA-Leitlinien für Herz-Lungen-Wiederbelebung und kardiovaskuläre Notfallmedizin - Circulation 122 (2010): ILCOR CoSTR - Resuscitation 81 (2010): e1-e330 - Circulation 122 (2010): Überlebenskette 2005 AHA-Leitlinien

4 Überlebenskette 2010 AHA-Leitlinien 2010 Paradigmenwechsel

5 Basismaßnahmen (1) Statusprüfung - simultan * Bewußtsein * Atmung wenn fehlend oder Schnappatmung Hilfe rufen / ggf. AED holen lassen * Kreislauf (Puls fühlen) - maximal 10 s! Beginn HDM / AED - Einsatz Bildquelle: Notfall und Rettungsmedizin Band 9, Heft 1, Februar 2006 Basismaßnahmen (2) Herz-Druck-Massage * wichtigste Komponente * harte Unterlage * Hände Mitte Sternum * Frequenz mindestens 100/min. * Tiefe mindestens 5 cm * Verhältnis Kompression : Dekompression = 1:1 * Beginn 30 Kompressionen Bildquelle: Notfall und Rettungsmedizin Band 9, Heft 1, Februar

6 Basismaßnahmen (3) Freimachung / -haltung der Atemwege * Kopf überstrecken * Kinn anheben (auch gültig bei Traumapatienten) * ggf. Entfernung von Fremdkörpern Bildquelle: Notfall und Rettungsmedizin Band 9, Heft 1, Februar 2006 Basismaßnahmen (4) Beatmung * sekundär gegenüber HDM * initial O 2 -Gehalt ausreichend * Ventilationsdauer 1 s * Thoraxhebung erkennbar * Mund zu Mund- oder Mund zu Nase-Beatmung * falls keine Beatmung: HDM! Bildquelle: Notfall und Rettungsmedizin Band 9, Heft 1, Februar

7 Aortaler Druck bei verschiedenen Verhältnissen Kompression : Ventilation (Computersimulation) - Abfall von Blutdruck und zerebralem Perfusionsdruck bei jeder Unterbrechung - kontinuierliche Kompression initial mit bestem O 2 -Angebot - nachfolgend Ratio 30 : 2 mit günstigstem Verhältnis - Druckaufbau auch abhängig von Kompressionsfrequenz (theoretisch 200 / min. ideal - Praxis mindestens Berg R, Sanders A et al. Circulation, / min.) Defibrillation (1) - Nutzung automatisierter externe Defibrillatoren durch Ersthelfer / Laien - Schockabgabe nur bei defi- brillierbarem Rhythmus - Unterstützung der Helfer durch Sprachanweisungen - hohe Sicherheit für Patient und Anwender 7

8 Defibrillation (2) - Anbringung der Klebe-Elektroden bei laufender CPR - CPR-Pause: nur Rhythmuskontrolle / Schockabgabe - nach Schock sofortige Fortsetzung der CPR (30:2) - primär Einzelschocks aufgrund hoher Erfolgsraten - Energie: 150 (-360) J biphasisch / 360 J monophasisch - Defibrillation bei Nachweis defibrillierbarer Rhythmus präkordialer Faustschlag, wenn CPR nicht verzögert - Kinder: AED > 1 Jahr (Dämpfungssysteme < 8 Jahre) Energie (2-) 4 (-10) J / kg (maximal Erwachsenendosis) Vereinfachter Algorithmus Basismaßnahmen AHA-Leitlinien

9 Erweiterte Maßnahmen (1) Zugänge - peripher intravenös ausreichend! - ZVK kein relevanter Vorteil - ggf. Nutzung der V. jugularis externa - Alternativen * intraossär: spezielle Kanülen erforderlich * endotracheal: nicht mehr empfohlen! Erweiterte Maßnahmen (2) Medikamente - Adrenalin: 1 mg iv. / io. alle 3-5 Min. - Amiodaron: 300 mg iv. / io. als Bolus, ggf mg - Atropin: nicht als Routine chronotrope Infusionen - Adenosin: DD / Therapie stabiler Breitkomplex-TK - Magnesium: v.a. bei Torsaden (Hypokaliämie) 2 g iv. - Na-bi.: exzessive Hyperkaliämie / Azidose / TZA-Intox. - Lysetherapie: Lungenembolie / ST-Elevationsinfarkt CPR keine KI für Lyse, Dauer CPR dann Min. 9

10 Erweiterte Maßnahmen (3) Elektrotherapie - temporäre externe oder interne Stimulation über Defi-Elektroden bzw. Einschwemmsonde - bei relevanter Bradykardie / Asystolie mit P-Wellen Kardioversion - EKG-getriggerte Rhythmisierung - cave ausreichende Analgosedierung - Energiewahl je nach Rhythmusstörung Erweiterte Maßnahmen (3) Empfehlungen Energiewahl - ERC 2010: * VH-Flimmern 200 J mono- /??? J biphasisch * VH-Fla. / SVT 100 J mono- / J biphasisch * VT mit Puls 200 J mono- / J biphasisch - AHA 2010: * VH-Flimmern 200 J mono- / J biphasisch * VH-Fla. / SVT J mono- oder biphasisch * VT mit Puls 100 J mono- oder biphasisch 10

11 Erweiterte Maßnahmen (4) Beatmung - Goldstandard endotrachealer Tubus (Intubation unter CPR, nur von Erfahrenen, Dauer maximal 10 s) - alternativ Larynxmaske oder Kombitubus - moderate Beatmung unter laufender CPR ausreichend (AF 8-10 / min, AZV 500 ml, Inspirationsdauer 1 s) - cave Hyperventilation (thorakale Druckerhöhung) - cave Hyperoxie (O 2 - Sättigung %) - Kapnographie (Messung exspiratorischer pco 2 - Wert) zu Tubuslage, Qualität CRP, Einsatz Spontankreislauf Beatmung Larynxmaske Bildquelle: Notfall und Rettungsmedizin - Band 9, Heft 1, Februar

12 Beatmung Kombitubus Bildquelle: Notfall und Rettungsmedizin - Band 9, Heft 1, Februar 2006 Aktueller Algorithmus Erweiterte Maßnahmen (Erwachsene) ERC-Leitlinien

13 Besonderheiten bei Kindern - führendes Problem Hypoxie / Asphyxie / Aspiration - initial 5 Ventilationen jetzt kontrovers diskutiert! - HDM: Tiefe 5 cm, bei Säuglingen 4 cm (1/3 Thorax) 15:2 (2 Helfer) / 30:2 (Laien/1 Helfer) / 3:1 (Neugeb.) - Beatmung über Tubus (Maske) - zusätzliche O 2 -Gabe - Medikation Adrenalin 10 (-30) µg/kg iv. alle 3-5 min. - AED > 1 Jahr / < 8 Jahre Dämpfungssystem / manuelle Systeme bei Säuglingen Energie (2-) 4 (-10) J/kg - Wärmebilanz (Fiebersenkung / Hypothermie) Aktueller Algorithmus Erweiterte Maßnahmen (Pädiatrie) ERC-Leitlinien

14 Postreanimationsphase (1) - Wiederherstellung des Kreislaufes nur initialer Schritt - Problem Multiorgandysfunktion (einschließlich SIRS) - weitere vor allem kardiopulmonale und neurologische Diagnostik und Therapie auf Intensivstation - kontinuierliches hämodynamisches Monitoring - Steuerung Volumengabe, Kreislaufunterstützung - Ausgleich Stoffwechselprobleme (E lyte, Glukose, SBS) - Sauerstoffgabe bzw. Beatmung (Normoventilation) - erhöhter Blutdruck günstig (über Patientenniveau) Postreanimationsphase (2) Kardiologische Aspekte - Koro/PTCA nach Kammerflimmern, STEMI und ACS - Indikation großzügig, Schock/Koma keine Kontraind. - auch unter therapeutischer Hypothermie möglich Neurologische Aspekte - EEG zur Diagnostik, vor allem bei Komapatienten - konsequente Therapie bei Krampfzuständen - Einbindung Neurologe/Apoplextherapie in stroke units 14

15 Postreanimationsphase (3) Therapeutische (milde) Hypothermie C Körperkerntemperatur - 30 ml/kg E 154 bzw. Ringer-Lactat 4 C in 30 min. - Dauer h, Wiedererwärmung 0,25-0,5 C/h - verschiedene Systeme verfügbar Beispiele: extern: EMCOOLS Pads / intravasal: CoolGard Analgosedierung zwingend erforderlich - Muskelrelaxation nur bei Bedarf - cave: Prognosebeurteilung bei Hypothermie verändert Postreanimationsphase (4) - Forderung nach strukturierten interdisziplinären Versorgungssysteme mit komplexen Behandlungsmöglichkeiten zur Verbesserung des outcomes - Kooperation von Krankenhäusern mit der Bildung regionaler Netzwerke - Schulung der Mitarbeiter des Rettungsdienstes (telefonische Anleitung von Laien hands only CPR ) - Optimierung der Tätigkeit von Notarzt und Leitstelle (Auswahl geeigneter Zielklinik, Direktverlegung) 15

16 Abbruch der Reanimation Basismaßnahmen (Ersthelfer) - normale Atmung des Patienten - Eintreffen Rettungskräfte - eigene Erschöpfung Erweiterte Maßnahmen (Arzt) - immer individuelle ärztliche Entscheidung - von objektiven und subjektiven Kriterien beeinflußt - abhängig von der Erfahrung des Arztes Nach der Reanimation - Entladung einer starken Anspannung - erfolgreiche Reanimation: Mischung aus Glücksgefühl und Sorge um mögliche cerebrale Schäden - ausgeprägte Insuffizienzgefühle möglich - cave: meiste Reanimationen frustran kein Ausdruck fehlenden Könnens, keine persönliche Niederlage! - wichtig: kritische Nachbetrachtung zur Erkennung von Schwächen und Verbesserungsmöglichkeiten 16

17 Zusammenfassung - wichtig früher Reanimationsbeginn, ggf. Defibrillation - primärer Akzent bei Herzdruckmassage ( C-A-B ) sekundär Freimachung der Atemwege bzw. Beatmung - CPR: Ratio 30:2, HDM > 100/ Tiefe 5 cm, Zyklus 2 - Schock wenn defibrillierbarer Rhythmus nachgewiesen - Defibrillationen mit (biphasischen) Einzelschocks - nur minimale Unterbrechungen der CPR zulassen! - moderate Beatmung keine Hyperventilation - interdisziplinäre komplexe Nachbetreuung Internet-Empfehlungen - Service / Leitlinien und Algorithmen / / ERC-Algorithmen in deutsch - Handlungsablauf Reanimation - Eckpunkte der Bundesärztekammer 17