Leitliniengerechte Reanimation in der Praxis. Prof. Dr. med. P.Sefrin

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1 Leitliniengerechte Reanimation in der Praxis Prof. Dr. med. P.Sefrin

2 Was hat sich geändert? 2000: ERC und AHA veröffentlichen zeitgleich Leitlinien 2005: wesentliche Veränderungen dieser Leitlinien 2010: vieles bestätigt und prägnanter dargestellt

3 Überlebenskette vor CPR während CPR nach CPR

4 Nationaler Konsens zur Wiederbelebung Deutsche Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung bei der Bundesärztekammer: Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2010, Stand bilden die Grundlage für die Reanimation in Deutschland. Eckpunkte der Bundesärztekammer für die Reanimation 2010 im Vergleich zu den Eckpunkten 2006, basierend auf den ERC-Leitlinien für die Wiederbelebung vom , Stand [1] [1] Eckpunkte der Bundesärztekammer für die Reanimation 2010 Beschluss des Vorstands der Bundesärztekammer am

5 Die neuen Reanimationsrichtlinien in Kurzform Schneller Beginn der Basismaßnahmen Kontinuierlich Herzdruckmassage Vermeiden von no flow Phasen Beatmen, wenn nötig Gezielter defibrillieren Hypothermie in der Postreanimationsphase

6 Reversible Ursachen - Zuwenig beachtet? 4 H Hypoxie Hypovolämie Hypothermie H-Ionen und metabolische Störungen HITS Herzbeuteltamponade Intoxikationen Thoromboembolie Spannungspneumothorax

7 Basisreanimation Das Überleben ist von einer rechtzeitigen und effektiven Basisreanimation direkt abhängig. Die Überlebenschancen sinken um ca. 7-10% pro Minute ohne CPR 3-4 % pro Minute mit CPR

8 Cardiopulmonale Reanimation (CPR) Basismaßnahmen (BLS Basic-Life- Support) Erstuntersuchung Herzdruckmassage Beatmung Fühdefibrillation

9 Offizieller Algorithmus für die Basisreanimation gemäß ERC und BÄK

10 Basismaßnahmen Auffinden einer leblosen Person: - nach normaler Atmung suchen (<10 Sek) - Schnappatmung ist keine normale Atmung - bei fehlender normaler Atmung sofort mit Herzmassage beginnen

11 Elementardiagnostik Bewusstseinskontrolle Atemkontrolle ( Pulskontrolle - nur noch für routiniertes medizinisches Personal ) Diagnose: Kreislaufstillstand

12 Algorithmus Ansprechen Ursachen erfragen, überwachen, Hilfe holen positiv (Augen öffnen) Keine Reaktion Anfassen (Schütteln an der Schulter) Atemwege freimachen Keine Reaktion Stabile Seitenlage, überwachen positiv Atemkontrolle

13 Algorithmus Atemkontrolle negativ ohne EKG mit EKG Beginn der Basisreanimation Bis EKG einsatzbereit Basismaßnahmen 30 x HDM und 2 x Atemspende spezifische Algorithmen

14 Begründung für Beginn der Reanimation mit HDM - bei nicht asphyktischem Stillstand bleibt der O2- Gehalt im Blut hoch - Sauerstoffmangel im Cerebrum und Myokard resultiert nicht aus dem O2- Mangel in der Lunge, sondern aus fehlender kardialer Auswurfleistung

15 Betonung der Wichtigkeit der Herzdruckmassage Unterbrechungen vermeiden Keine intermittierende Pulskontrolle Druckpunkt Brustmitte Frequenz mindestens 100 (-120)/min Kompression Entlastung 1:1

16 Herzdruckmassage Lagerung auf harter Unterlage hart und schnell drücken - mindest. 100 (120) / Minute (15 Kompressionen in 12 Sekunden) bei jedem Stopp fließt kein Blut mehr nach einer Unterbrechung sind die ersten Kompressionen nicht so effektiv wie die nachfolgenden

17 Herzdruck- Massage Kompressionstiefe: 5-6 cm

18 Position bei Herzdruck- Massage Mit den Knien dicht an den Patienten heran Mit gestreckten Armen und durchgedrückten Ellenbogen, senkrecht über dem Sternum Mit dem Oberkörper senkrecht über dem Druckpunkt

19 Aortalen Druck Anstieg des aortalen Drucks in Abhängigkeit von der Anzahl der Herzdruckmassagen

20 Wirkung der Herzdruckmassage Durch eine korrekt durchgeführte HDM lassen sich maximal 30 % des normalen Herzzeitvolumen und höchstens 20 % der normalen Gehirnperfusion erreichen.

21 Beatmung Wegfall der initialen Beatmungen 90 % nicht asphyktischer Stillstand Angst vor Mund zu Mundbeatmung Beatmungkonzept Keine Hyperventilation Beatmungsdauer 1 sek 500 ml Atemzugvolumen Niedriger intrathorakaler Druck = geringe Minderung des venösen Rückstromes = kein HZV-Abfall

22 Beatmung Beatmungsvolumen, wie bei normaler Atmung Inspirationsdauer 1 sec

23 Beatmung Beatmung: 2 Insufflationen in je 1 s Bei Kindern Initialbeatmung mit 5 Insufflationen Wegen Wahrscheinlichkeit der respiratorischen Ursache Volumen - sichtbares Heben des Brustkorbes

24 Basismaßnahmen 30 Herzdruckmassagen 2 Beatmungen Ein- und Zweihelfermethode

25 Basic Life Support

26 Elektrische Reanimation

27 Formen des Kreislaufstillstands Hypodyname Form Hyperdyname Form

28 Formen des Kreislaufstillstands Hypodyname Form Asystolie Hyperdyname Form

29 Formen des Kreislaufstillstands Hypodyname Form Asystolie EMD / PEA Hyperdyname Form

30 Formen des Kreislaufstillstands Hypodyname Form Asystolie EMD / PEA Hyperdyname Form Kammerflimmern

31 Formen des Kreislaufstillstands Hypodyname Form Asystolie EMD / PEA Hyperdyname Form Kammerflimmern pulslose Kammertachykardie

32 Grundsatz Ein Kreislaufstillstand lässt sich im Hinblick auf die erweiterte Reanimation nicht durch ein EKG- Bild alleine, sondern auch über die Pulslosigkeit diagnostizieren.

33 Kammerflimmern Ist gekennzeichnet durch: Unregelmässige elektrische Aktivität Extrem hohen myokardialen O 2 - Verbrauch fehlende hämodynamisch wirksame, mechanische Aktion

34 EKG- Diagnostik Kammerflimmern, Pulslose ventrikuläre Tachykardie Asystolie EMD/ PEA Elektrische Therapie Medikamentöse Therapie

35 Defibrillation Definition: Durchfluss einer definierten Strommenge durch das Myokard, die ausreicht eine kritische Myokardmasse zu depolarisieren und dadurch die Wiederherstellung einer geordneten elektrischen Aktivität zu ermöglichen = Beendigung des Flimmerns bzw. der (pulslosen) Tachykardie nach Gabe eines elektrischen Schock

36 Defibrillation Die routinemäßige Einhaltung einer festgelegten Basisreanimationszeit bei unbeobachtetem Kreislaufstillstand (vorher zwei Minuten) vor der ersten Rhythmusanalyse wird nicht mehr empfohlen. Die Thoraxkompressions-Pausen vor und nach der Defibrillation müssen minimiert werden.

37 Defibrillation Der Anpressdruck bei der manuellen Defibrillation beträgt 8 kg. Bei der Defibrillation sind Beatmungsbeutel oder Beatmungsgerät am Endotrachealtubus zu belassen. Achtung: Sauerstoffbetriebene Herzdruckmassagegeräte.

38 Neue Rhythmuskontrolle Nur selten ist nach erfolgreicher Defibrillation mit Wiederherstellung einer spontanen, suffizienten Kreislauffunktion zu rechnen. Pulstasten verlängert die no-flow-zeit

39 Defibrillation Nach einer erfolgreichen Defibrillation schadet eine HDM am schlagenden Herz nicht und erhöht auch die Gefahr eines erneuten Kammerflimmerns nicht sondern führt zu einer verbesserten Auswurfleistung. Elektrische Reanimation

40 Position der Paddels Rechts parasternal, unterhalb der Clavicula Links im 5.Inter-costalraum, in der vorderen Axillarlinie

41 Defibrillation: Elektrodenplazierung Richtige Elektrodenposition Falsche Elektrodenposition Die richtige Elektrodenposition optimiert den Stromfluß durch das Herz, damit er eine ausreichende Anzahl der Zellen erreichen kann.

42 Energiestufen (biphasisch) Erste Defibrillation 200 J* Zweite Defibrillation 360 J* Dritte Defibrillation 360 J* Die Rhythmuskontrolle erfolgt grundsätzlich nach den 5 Zyklen CPR *Energiewahl geräteabhängig, bei Unsicherheit 200 J

43 Defibrillation und Rhythmuskontrolle Auch bei erfolgreicher Kardioversion nach Defibrillation ist meist kein Puls zu tasten (nur in 2,5 %), deshalb Beginn der CPR Die Induktion eines neuerlichen Kammerflimmerns durch HDM ist nicht gegeben.

44 Maßnahmen zur Rhythmuskontrolle Nur bei geordneter elektrischer Aktivität - Pulskontrolle bei zweifelsfrei tastbarem Puls - weitere Stabilisierung Bei fraglicher Asystolie (DD - feines Kammerflimmern) keine Defibrillation Cross Check entfällt

45 Herzdruckmassage nach Kardioversion Die Herzdruckmassage führt zu einer Auswurfleistung ohne dass die elektrische Aktivität beeinträchtigt wird

46 Herzdruckmassage und Defibrillation

47 Danke, das hab ich gebraucht!

48 Atemwege - freimachen Überstrecken des Halses Anheben des Kinnes Vorschieben des Unterkiefers Entfernen von Fremdkörpern (Heimlich Handgriff)

49 Überstrecken des Halses Durch Vorziehen des Unterkiefers wird der zurückgefallene weiche Gaumen und die Epiglottis angehoben.

50 Intubation Die frühe Intubation kann nur empfohlen werden, wenn sie mit nur minimaler zeitlicher Unterbrechung der HDM (10 s) durchgeführt wird. Alternativ kann sie auf die Zeit nach Wiederherstellen einer spontanen Zirkulation verschoben werden. Bislang konnte in keiner Studie gezeigt werden, dass die Überlebensrate nach Intubation erhöht wurde.

51 Intubation Als Alternative zur Intubation kann eine supraglottische Atemhilfe (Larynxmaske,- tubus) verwandt werden Nachteil :keine Medikamentengabe über den Tubus Vorteil :Kontinuierliche HDM nach Intubation

52 Larynxtubus Belüftungszuleitung farbcodierter Konnektor Trachea proximaler Cuff Zahnmarkierungen Ösophagus Tubusöffnungen distaler Cuff

53 Larynxtubus einführen

54 Oxygenation Die Verwendung der Kapnographie wird empfohlen, um die Platzierung des Endotrachealtubus zu kontrollieren (Ausschluss Fehlintubation) und die Qualität der Reanimation kontinuierlich zu überwachen. Unter HDM soll ein Wert von über 10 mm Hg (>1,4 kpa) erreicht werden. Die Reanimation wird mit einem hohen Sauerstoffanteil durchgeführt

55 Medikamentöse Reanimation 2 3 Minuten nach Kreislaufstillstand ist eine Spontanzirkulation durch Herzmassage alleine ohne Pharmakotherapie nicht zu erreichen. Trotzdem wird der BLS höherer Stellenwert zu gemessen.

56 Alternativer Zugang Als Alternative wird sowohl bei Kindern wie auch bei Erwachsenen der intraossäre Zugang genannt. Der zentralvenöse Zugang ist wegen der Komplikationsraten und der zu langen Unterbrechung der HDM nicht zu empfehlen.

57 Intraossäre Injektion Eine intraossäre Injektion von Medikamenten resultiert in vergleichbaren Plasmakonzentrationen in einer vergleichbaren Zeit wie bei einer Injektion in den ZVK.

58 Pharmaka Sauerstoff (15 l/min) Adrenalin Amiodaron

59 Universalmedikament Adrenalin Alle 3-5 min Standardmedikament Keine Plazebo kontrollierten Studien Keine Evidenz für/gegen Vasopressor Bei Asystolie sobald Zugang liegt Bei VF/VT nach 2 erfolglosen Defibrillationsversuchen

60 Wirkung des Adrenalins Steigerung des peripheren Widerstandes = Umverteilung zugunsten der myokardialen und cerebralen Perfusion Stimulation der α 1 - Rezeptoren bei Down- Regulation der α 2 - Rezeptoren der Gefäßmuskelzellen in der Peripherie.

61 Pharmakokinetik des Adrenalins Bei intravenöser Injektion sehr rasche Wirkung Sehr kurze Plasmahalbwertszeit (90 Sek.) Wirkdauer (2 3 Minuten) Haltbarkeit (Suprarenin ) begrenzt

62 Adrenalindosierung 1. Bolusapplikation 1mg (= 1 Ampulle) Adrenalin in 9 ml NaCl 0,9 % i. v. (alternativ-nachspülen mit 20 ml NaCl) 2. Repetitionsdosis 1mg alle 2 3 Min. i. v.

63 Adrenalindosierung Nur noch einheitliche Adrenalin- Dosierung 0,01 mg/kg KG Eine hochdosierte Adrenalingabe bringt kein besseres Outcome Perondi MB, Reis AG et al. N Engl J Med 350 (2004) Medikamentöse Reanimation

64 Zeitpunkt der Adrenalingabe Adrenalin bei Kammerflimmmern sollte nach dem dritten Defibrillationsversuch injiziert werden, wenn wieder mit Thoraxkompressionen begonnen wird, während der laufenden CPR- Bemühungen. Bei Asystolie 1 mg Adrenalin, sobald ein intravenöser Zugang geschaffen wurde. Medikamentöse Reanimation

65 Amiodaron (Cordarex ) Indikation: Nur bei persistierendem Kammerflimmern nach 3 erfolglosen Defibrillationen Dosierung: 300mg (=2 Ampullen) als Bolus i.v. Evtl. 2. Bolus 150 mg i.v.

66 Medikamentenapplikation Nach Injektion soll mit 20 ml Flüssigkeit nachgespült und ein Hochlagern der Extremität für Sekunden vorgenommen werden. Medikament der Wahl bei allen Formen des Kreislaufstillstands ist Adrenalin, alle 3 bis 5 Minuten (nach zwei CPR-Zyklen) gegeben.

67 Nicht empfohlen Atropingabe bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) wird nicht mehr empfohlen. Natriumbikarbonat (50 mmol) wird nur bei Kreislaufstillstand durch Hyperkaliämie oder Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva gegeben.

68 Durchführung der Reanimation In den ersten Minuten den exakt vorgegebenen Algorithmus benutzen mit definiertem Ablauf und Masnahmen (Pflicht) Vorteile: keine intellektuellen Höchstleistungen nötig reibungslose Zusammenarbeit mit Unbekannten möglich

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