Post-Resucitation Care

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1 Post-Resucitation Care PD Dr. med. Jan Höcker Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Komm. Direktor: Prof. Dr. med. M. Steinfath

2 ERC-Guidelines 2010 Revision der weltweiten Empfehlungen alle 5 Jahre Aktuelle Revision vom Hintergrund: Studienanalyse der Jahre und Formulierung eines Consensus of Science

3 Ergebnisse in Deutschland - Klinikaufnahme Patienten behandelt in 36 Rettungsdiensten 50,9% 9,5 %

4 Regionale Ergebnisse vs. Deutschland im Jahr 2007 Jahr CPC: Cerebral performance category

5 Während Reanimation: der CPR Hohe Qualität der Herzdruckmassage Sauerstoff (Drucktiefe, Entlastung, anschließen Frequenz) Sauerstoff anschließen Korrigiere reversible Ursachen Maßnahmen vor Unterbrechungen planen Venöser Korrigiere reversible / intraossärer Ursachen Zugang Sicherung Venöser / intraossärer der Atemwege Zugang Nach Atemwegsscherung Atemwegsscherung asynchrone CPR asynchrone Adrenalin alle 3-5 CPR min Sicherung der Atemwege und Kapnographie Amiodaron 300mg nach 3.erfolgloser Defibrillation Nach ROSC: Adrenalin Patienten-Kontrolle alle 3-5 min Amiodaron 12-Kanal-EKG300mg nach 3.erfolgloser CPR Therapeutische Hypothermie Auslösende Faktoren behandeln Post-Resuscitation Care beginnen!

6 Post-Resuscitation Care Standardisierte Behandlung sichert das Überleben der Patienten Anwendung von Algorithmen (präklinisch / innerklinisch)

7 Post-Resuscitation Care umfasst: Vermeiden von Zittern/Krämpfen Blutzuckereinstellung Milde therapeutische Hypothermie Kühlen Fieber vermeiden Perkutane Coronarintervention Kontrollierte Beatmungsverfahren Hyperventilation vermeiden Oxygenierung anpassen

8 Post-Resuscitation Care umfasst: Vermeiden von Zittern/Krämpfen Blutzuckereinstellung Milde therapeutische Hypothermie Kühlen Fieber vermeiden Perkutane Coronarintervention Kontrollierte Beatmungsverfahren Hyperventilation vermeiden Oxygenierung anpassen

9 Krampf- / Zitterprophylaxe und Therapie Krämpfe oder Myoklonien bei 5-15% der erwachsenen Patienten mit ROSC Bei komatösen Patienten in 10-40% d. F. Krämpfe erhöhen den zerebralen Metabolismus (bis Faktor 3) Folge: Aggravation von Hirnschäden

10 Krampf- / Zitterprophylaxe und Therapie Zur Krampftherapie geeignet: Benzodiazepine! Phenytoin Valproat Propofol Barbiturate Myoklonietherapie: Clonazepam bzw. Clonidin / Pethidin bei Shivering

11 Krampf- / Zitterprophylaxe und Therapie Krampftherapie: Benzodiazepinen, Phenytoin Valproat Propofol Barbituraten. Myoklonietherapie Phenytoin ineffektiv. Clonazepam mit bester Wirkung - Keine kontrollierten Studienergebnisse zur Therapie bei Patienten nach Reanimation - Prophylaxe nicht empfohlen

12 Post-Resuscitation Care Vermeiden von Zittern/Krämpfen Blutzuckereinstellung Milde therapeutische Hypothermie Kühlen Fieber vermeiden Perkutane Coronarintervention Kontrollierte Beatmungsverfahren Hyperventilation vermeiden Oxygenierung anpassen

13 Blutzuckereinstellung Studienlage uneinheitlich* häufig Störungen des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern und nicht-diabetikern Nachteile bei Diabetikern bei über 240 mg/dl und bei Nicht- Diabetikern unter 70 mg/dl *Malmberg K, Norhammar A, Ryden L: Insulin treatment post myocardial infarction: the DIGAMI study. Advances in experimental medicine and biology 2001, 498: *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. European heart journal 2005, 26(7):

14 Blutzuckereinstellung 1 randomisierte Studie Strenges Regime ( mg/dl) Moderates Regime ( mg/dl) Ergebnis: Kein Vorteil in der Gruppe mit strengem Regime NICE-Sugar-Studie zeigte Vorteile bei moderater (<180 mg/dl) im Vergleich zu strengerer ( mg/dl) Einstellung Oksanen T et al.: Strict versus moderate glucose control after resuscitation from ventricular fibrillation. Intensive Care Med. 2007, 33:

15 Blutzuckereinstellung Einheitliche Meinung zu oberem Blutzuckergrenzwert fehlt weiterhin Unterer Grenzwert bei 70 mg/dl Datenlage zu Zeit bis Zielerreichung und BZ-Kontrollhäufigkeit unheitlich Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, Gabrielli A, Silvers SM, Zaritsky AL, Merchant R et al: Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122(18 Suppl 3):S

16 Post-Resuscitation Care Standardisierte Behandlung sichert das Überleben der Patienten Vermeiden von Zittern/Krämpfen Blutzuckereinstellung Milde therapeutische Hypothermie Kühlen Fieber vermeiden Perkutane Coronarintervention Kontrollierte Beatmungsverfahren Hyperventilation vermeiden Oxygenierung anpassen

17 Temperaturmanagement

18 Temperaturmanagement

19 Temperaturmanagement Zielvorgabe: C für h Wer? - Patienten mit ROSC und bestehendem Koma Patienten mit ROSC nach VF/VT sollen gekühlt werden Bei Patienten mit ROSC nach non-vf sollte an eine Kühlung gedacht werden (?) Kinder sollten für bis zu 72 Stunden gekühlt werden

20 Kühlmethoden

21 Endovaskuläre Kühlung

22 Transnasale Kühlung Verdunstende Kühlflüssigkeit (Perfluorcarbone) mit Applikation in die Nasenhöhle (Prinzip der Konvektion)

23 Transnasale Kühlung

24 Temperaturmanagement Zielvorgabe: C für h Zielpopulation: Patienten mit ROSC und bestehendem Koma Patienten mit ROSC nach VF/VT sollen gekühlt werden Bei Patienten mit ROSC nach non- VF sollte an eine Kühlung gedacht werden Kinder sollten für bis zu 72 Stunden gekühlt werden

25 Wann beginnen zu kühlen? Leitlinien 2010: - keine klare Empfehlung! so früh wie möglich? Tierexperiment. Daten 1993 Literatur: ILCOR (Deakin) Resuscitation/Circulation 2010

26 Wann beginnen zu kühlen? möglichst schnell!?! Literatur: Bernard Circulation 2010

27 Wann beginnen zu kühlen? möglichst schnell!?! Derzeit verfügbare Studien am Menschen zeigen keinen Vorteil für frühzeitige Kühlinduktion Literatur: Bernard Circulation 2010

28 Temperaturmanagement Zahlen in Deutschland: Normothermie ohne Rekanalisierung 10 % CPC 1+2 Hypothermie ohne Rekanalisierung 23 % CPC h: OR 7,02; 95%CI 3,7-13,7; p<0,001 CPC 1 / 2: OR 2,21; 95%CI 1,23-3,96; p<0,01 CPC: Cerebral performance category Gräsner JT, Meybohm P, Caliebe A, Böttiger BW, Wnent J, Messelken M, Jantzen T, Zeng T, Strickmann B, Bohn A, Fischer H, Scholz J, Fischer M. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.

29 Temperaturmanagement Überschiessende Temperaturanstiege nach Wiedererwärmung häufig Positiver Effekt der Hypothermie wird durch Fieberepisoden abgeschwächt bis aufgehoben Fieber Vermeiden!

30 Post-Resuscitation Care Standardisierte Behandlung sichert das Überleben der Patienten Vermeiden von Zittern/Krämpfen Blutzuckereinstellung Milde therapeutische Hypothermie Kühlen Fieber vermeiden Perkutane Coronarintervention Kontrollierte Beatmungsverfahren Hyperventilation vermeiden Oxygenierung anpassen

31 Rekanalisierungsstrategie Direkte und zeitnahe PCI ist verbunden mit einem verbesserten 24h Überleben und neurologischen Outcome Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.

32 Rekanalisierungsstrategie Zahlen in Deutschland: Normothermie ohne Rekanalisierung 10% CPC 1+2 Hypothermie ohne Rekanalisierung 23% CPC 1+2 Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.

33 Rekanalisierungsstrategie Zahlen in Deutschland: Normothermie ohne Rekanalisierung 10% CPC 1+2 Hypothermie ohne Rekanalisierung 23% CPC 1+2 Hypothermie mit Rekanalisierung 49% CPC 1+2 Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.

34 KH ohne PCI- Möglichkeit KH mit PCI- Möglichkeit P-Wert Test Methode Weiterverlegung 24 (9.1%) 9 (5.3%) Fisher exact TEE/TTE < 120 min 54 (20.5%) 80 (47.1%) p<0.001 Fisher exact Schrittmacher < 24h 4 (1.5%) 1 (0.6%) Fisher exact Lyse < 24h 15 (5.7%) 4 (2.4%) Fisher exact Koronarangiographie < 24h 11 (4.2%) 51 (30.0%) p<0.001 Fisher exact Aktive Kühlung < 24h 15 (5.7%) 18 (10.6%) Fisher exact 24h Überleben 93 (42.9%) 103 (66.0%) p<0.001 Fisher exact Intensivtage 4.3+/ / U-Test Beatmungsstunden 49.5+/ / p<0.001 U-Test Sekundärkomplikationen 106 (40.2%) 96 (56.5%) Fisher exact Implantation eines ICD 9 (4.2%) 22 (14.4%) Fisher exact Lebend entlassen 35 (13.3%) 69 (40.6%) p<0.001 Fisher exact CPC bei Entlassung -CPC (40.6%) 38 (57.6%) -CPC (59.4%) 28 (42.4%) Fisher exact 1-Jahres-Überleben 15 (6.0%) 42 (28.4%) p<0.001 Fisher exact

35 PCI nach ROSC Überlegungen des Notarztes Reperfusionsstrategie bei Patienten mit STEMI, d.h. primäre PCI vs. (prä-) hospitale Fibrinolyse Umgehung nähergelegener Krankenhäuser ohne PCI- Möglichkeit plus Maßnahmen, um die Zeit bis zur Intervention zu verkürzen, wenn die PCI die gewählte Strategie ist

36 Post-Resuscitation Care Standardisierte Behandlung sichert das Überleben der Patienten Milde therapeutische Hypothermie Kühlen Fieber vermeiden Perkutane Coronarintervention Kontrollierte Beatmungsverfahren Hyperventilation vermeiden Oxygenierung anpassen

37 Oxygenierung Hohe Sauerstoffkonzentration können schaden* Registerauswertungen zeigten negative Korrelation zwischen hoher O 2 - Konzentration und Outcome + Studienlage noch nicht ausreichend ILCOR Empfehlung: Sauerstoffsättigung von 94-96% ausreichend Reduktion direkt nach ROSC scheint hilfreich zu sein + Becker LB: New concepts in reactive oxygen species and cardiovascular reperfusion physiology. Cardiovascular research 2004, 61(3): * Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S: Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. Jama, 2011, 303(21):

38 Zusammenfassung Post-Resuscitation Care benötigt standardisierte Ablaufprotokolle Zeitnaher Intervention zur Behandlung der Ursache kommt Schlüsselrolle zu Zielkrankenhaus muss diese Therapieformen anbieten und 24/7 leisten können

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit