Die anoxische Hirnschädigung Neurophysiologische Prognostik mit und ohne Hypothermie

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1 Die anoxische Hirnschädigung Neurophysiologische Prognostik mit und ohne Hypothermie W.F.Haupt Klinik für Neurologie Uniklinik Köln

2 Das Dilemma der Reanimation Saving the Heart but Losing the Brain

3 Anoxische Hirnschädigung Prognostische Kriterien Klinische Befunde Elektroencephalographie Evozierte Potentiale Neuronenspezifische Enolase (NSE)

4 Functional thresholds EEG isoelectric EP loss Hossmann (1994)

5 Die Komaspirale: Ablauf des Hirnstoffwechsels bei totaler Anoxie 10 s Bewusstlosigkeit 30 s EEG Veränderungen 3 min Zusammenbruch Stoffwechsel 12 min Totalnekrose des Gehirns 8 min Eintreffzeit der Kölner Rettung 15 min Freiburg, Hannover, Göttingen u.a Mumenthaler, M.

6 EEG Befunde bei anoxischer Hirnschädigung Warum? Darstellung der Hirnfunktion statt der Morphologie des Hirns Nicht invasiv, beliebig oft wiederholbar Erfassung epileptischer Aktivität (non-konvulsiver Status epilepticus!) Aber: Abhängig von Medikamenteneinflüssen Subjektive Beurteilung Nicht quantifiziert

7 Prognostisch ungünstige EEG Befunde bei anoxischer Hirnschädigung burst-suppression Muster flaches Muster isoelektrisches Muster Lüders/Noachtar (1994)

8 EEG Zeichen einer ungünstigen Prognose Sandroni et al. Resuscitation : 1779 Fehlende Reagibilität auf exterozeptive Reize Unter TH: FPR 2% Nach Erwärmen: FPR 0% Status epilepticus Niedergespanntes EEG <20 µv Ohne TH: FPR 0% Bei TH: FPR 0-6% Burst-suppression EEG >72 h nach ROSC Einschränkungen: subjektive Beurteilung, nicht quantifiziert, Medikamenteneinflüsse, technische Bedingungen

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10 EP Befunde bei anoxischer Hirnschädigung Warum? Darstellung der Funktion statt der Morphologie des Hirns Nicht invasiv, beliebig oft wiederholbar Die Untersuchung spezifischer Leitungsbahnen korreliert bei vielen Erkrankungen mit der Prognose (Schlaganfall, Anoxie) Unabhängig vom Bewusstseinszustand Keine Beeinflussung durch Medikamente

11 Evozierte Potentiale Normalbefunde FAEP Medianus SEP C7 R R L C7 L B,A EP

12 Anoxische Hirnschädigung Untersuchung 5. Tag: Infauste Prognose FAEP Med SEP R C7 R L C7 0.2µV/D 2µV/D L P,E EP 1640/

13 Anoxische Hirnschädigung Untersuchung 5. Tag: Infauste Prognose EEG P,E EP 1640/08 0.2µV/D EEG 1886/

14 Anoxische Hirnschädigung Erstuntersuchung: Infauste Prognose FAEP SEP C7 R R L C7 L W,K EP 242/11 Pat W. K. * Radiologie Uniklinik Köln

15 Anoxische Hirnschädigung Erstuntersuchung: Infauste Prognose FAEP SEP R C7 R L C7 L G,E EP 204/11 Pat G. E. * Radiologie Uniklinik Köln

16 Anoxische Hirnschädigung: Kein Anhalt für infauste Prognose FAEP SEP C7 R R L C7 L M,N EP 312/11 Pat M. N. * Radiologie Uniklinik Köln

17 Anoxische Hirnschädigung (1) Erstuntersuchung: eher günstige Prognose FAEP SEP N 20 SEP N 70 R C7 R R L C7 L L S,O EP 590/00

18 Anoxische Hirnschädigung (2) Kontrolle 12. Tag: coma vigile; später erholt FAEP SEP N 20 SEP N 70 R L C7 R C7 L R L S,O EP 590/00

19 Haupt (1999) n = 38

20 Haupt (1999) n = 38

21 Prognosestellung des postanoxischen Komas

22 Anoxische Hirnschädigung Sicherheit von prognostischen Faktoren Zandbergen et al. Lancet 352 : (1998)

23 Anoxische Hirnschädigung Sicherheit von prognostischen Faktoren Zandbergen et al. Lancet 352 : (1998)

24 PROPAC Studie Zandbergen et al. Neurology 66:62-68 (2006) Prospektive multizentrische Kohortenstudie an 407 Patienten, die 24 h nach CPR komatös waren. 356 von 407 zeigten keine Erholung (87%). Bei 301 von 305 Patienten, die nach 72h noch komatös waren, zeigten 136 Patienten mindestens einmal bilateral erloschene N 20 Wellen. Alle zeigten ein ungünstiges Outcome. Falsch positive Resultate 0-3%. NSE wurde bei 231 Patienten bestimmt, alle 138 Patienten mit NSE> 33µg/l zeigten ungünstiges Outcome. Falsch positive Resultate 0-3%. Alle klinischen Befunde waren weniger zuverlässig als SEP oder NSE. Fazit: Ungünstiges Outcome kann schon nach 24h zuverlässig mit SEP und NSE bestimmt werden.

25 Dann kam die Hypothermie-Behandlung Wird jetzt alles anders? Gelten die Prognosefaktoren auch unter Hypothermie?

26 Therapeutische Hypothermie- Behandlung der Anoxie Die therapeutische Hypothermie verbessert die Prognose der Anoxie in einer prospektiven randomisierten Studie an 273 Patienten The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group New Engl J Med (2002) Die retrospektive Analyse von Patienten zeigt eine Reduktion der Letalität in der Hypothermie Gruppe Van der Wal G et al. Crit Care Med (2011) Die retrospektive Analyse von 374 Patienten zeigt eine Reduktion der Letalität in der Hypothermie Gruppe Testori C et al. Resuscitation (2011) Die therapeutische Hypothermie ist bei der Anoxie wirksam

27 SEP sind auch unter Hypothermie prognostisch zuverlässig n=77 Bowes A et al. Neurology 73: 1457 (2009)

28 Einfluss der Hypothemie auf die Prognosestellung des anoxischen Komas -1- Die klinische Untersuchung (Hirnstammreflexe, Motorische Reaktion, und Myoklonien) ist auch unter Hypothermie ein zuverlässiger prognostische Faktor. Kein Patient mit bilateral erloschenen SEP N20 überlebte Die NSE zeigt viele falschpositive Befunde Fugate et al. Ann Neurol 68: 907 (2010)

29 Einfluss der Hypothemie auf die Prognosestellung des anoxischen Komas -2- Fugate et al. Ann Neurol 68: 907 (2010)

30 Zwei (?) von 36 Patienten zeigten nach Hypothermie reversibel erloschene SEP Leithner C et al: Neurology 74: 965 (2010)

31 Metaanalyse der Prognosefaktoren bei Anoxie mit Hypothermie Reaktion auf Schmerzreiz und Cornealreflexe nach 72 h sind nicht zuverlässig, Pupillenreaktion und SEP sind so zuverlässig wie bei nicht- Hypothermie behandelten Patienten Kamps et al. Intensive Care Med (2013) n= 1153

32 Der Verlauf der NSE- Werte bei Anoxie mit Hypothermie ist prognostisch zuverlässiger als die Absolutwerte Huntgeburth M, Adler C, Rosenkranz S, Zobel C, Haupt WF, Dohmen C, Reuter H Neurocrit Care (2013)

33 Die Prognose kann nach Hypothermie mit Untersuchung der Hirnstammreflexe und SEP 72 h nach Reanimation gestellt werden. Motor score und NSE sind nicht zuverlässig Bowes et al. Ann Neurol 2012; 71: 206 n= 391

34 Pupillenreaktion und SEP sind unter Hypothermie zuverlässige prognostische Marker Greer et al. Nat. Rev. Neurol (2014)

35 Pupillenreaktion, SEP und nicht-reaktives EEG sind bei Hypothermie zuverlässige prognostische Marker Sandroni et al. Resuscitation 84: 1324 (2013)

36 ERC Guidlines 2015 Nolan et al. Resuscitation (2015) 95: 202

37 Anoxische Hirnschädigung Zeichen einer infausten Prognose nach Hypothermie- Behandlung Bei Patienten, die > 72 h nach ROSC und 24 h Hypothermie komatös sind 1. Fehlende Pupillenreaktion oder fehlende Cornealreflexe 2. Fehlende SEP N20 bds. Nach weiteren 24 h 2 oder mehr der folgenden Befunde: 1. Status myoclonicus < 48 h nach ROSC 2. Hohe NSE Werte 3. Nicht-reaktives burst suppression Muster oder status epilepticus im EEG 4. Diffuse anoxische Schädigung im CT oder MRT Nolan et al. Resuscitation 95: 202 (2015)