Expektatives Management oder aktives Vorgehen?

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Kristian Heiko Wetzel
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1 Terminüberschreitung Expektatives Management oder aktives Vorgehen? Keine maternale Erkrankung Keine fetale Erkrankung Einling

2 Terminüberschreitung Absprache mit der Schwangeren Interventionen vermeiden Hebamme miteinbeziehen fetale Mortalität minimieren Risikoadaptiert kindliche Morbidität vermeiden Individualisiert mütterliche Morbidität vermeiden Prospektives Management

3 Definition - Häufigkeit FIGO WHO Errechneter Termin 40+0 SSW 33,7% 37,1% 0,05%-5,5% Terminüberschreitung 40+1 bis 41+6 SSW Übertragung ab 42+0 SSW USA: Late term 41+0 bis 6 Post term nach 42+0 Martin 2005

4 Schwangerschaftsdauer Einflussfaktoren Abstand Ovulation Nidation Mütterliches Alter BMI Parität Genetische Prägung St.n. Sectio Luftqualität Sozio-ökonomischer Status Bewegung Jahreszeit Fetales Geschlecht LGA SGA Anenzephalus Sulfatasemangel Luftqualität Sozio-ökonomischer Status Bewegung Jahreszeit

5 Plazentafunktion bei Terminüberschreitung ungestörte plazentare Reserve - über 4000 g - Protrahierter Geburtsverlauf - vaginal-operative Entbindung - Maternale Geburtsverletzungen - Häufigere Schulterdystokie - Geburtsverletzungen der Neugeborenen

6 Plazentafunktion bei Terminüberschreitung Eingeschränkte Plazentafunktion - Oligohydramnion - Nabelschnurkompression - Mekoniumhaltiges Fruchtwasser - Mekoniumaspirationssyndrom - Asphyxie

7 Perinatale Mortalität kontinuierlich ansteigendes Risiko der Perinatale Mortalität bereits ab 38+0 Rate an IUFT (Bundesauswertung Geburtshilfe AQUA 2011): 0.10 % SSW 0.13 % > 41+6 SSW Neonatale Mortalität IUFT Hilder 1998 Br J Obstet Gynaecol

8 Perinatal Risk Index Smith 2001 Gleichzeitige Berücksichtigung des intrapartalen sowie neonatalen Mortalitätsrisikos Perinatal Risk Index Perinatale Mortalität

9 IUFT Risiko alte und neue Kohorten

10 Mütterliche Morbidiät Sektiorate (Missverhältnis, auffälliges CTG) (Caughey 2007, Weiss 2013) Vaginal-operative Entbindung (Caughey 2007, Weiss 2013) Dammriss III oder IV postpartale Nachblutung protrahierten Geburtsverlauf Infektion Bereits ab 40+0 SSW

11 Mütterliches Alter Risiko für IUFT abhängig von Gestationsalter und von mütterlichem Alter

12 Risiko für IUFT erhöht OR bis 1.5 deutlich erhöht OR>1.5 Alter Jahre >40 Jahre BMI kg/m² >30 kg/m² Primiparität I-para Rauchen Ja Terminüberschreitung 1-13 Tage 14 Tage Metaanalyse: Stillbirth in high-income countries Australien, Canada, USA, UK, Niederlande Publizierte Studien Flenady V 2011 Lancet

13 Überwachung bei TÜ Terminbestimmung exakt? Fruchtwasserindex < 5cm Grösstes vertikales Fruchtwasserdepot < 3cm Makrosomie? IUWR? klinische Untersuchung kombiniert mit Ultraschall Ruhe CTG

14 Keine Verbesserung Keine Wertigkeit Mehr Interventionen Computerisiertes CTG Biophysikalisches Profil Doppler: Umbilikalisdoppler: keine Wertigkeit Termineffekt Erhöhte CPR: kontrovers (Nein: Lam 2005, Palacio 2004) möglicherweise prädiktiv (von Kaisenberg und Schneider 2008) Oxytozintest Amnioskopie

Management TÜ 40 J: EL ab 39+0 SSW kann angeboten werden (RCOG 2013, AWMF 2014) Ab 40+0 SSW: Überwachung EL anbieten ab 41+0 SSW Schwangere will nach Aufklärung zuwarten: Möglich,

15 Management TÜ 40 J: EL ab 39+0 SSW kann angeboten werden (RCOG 2013, AWMF 2014) Ab 40+0 SSW: Überwachung EL anbieten ab 41+0 SSW Schwangere will nach Aufklärung zuwarten: Möglich, Ruhe-CTG und Fruchtwassermenge alle 2 d 41+6 SSW Risikofaktoren beachten: BMI > 30 Nikotinabusus Primiparität Mutter ab 35 Jahren EL empfehlen ab 41+3 SSW 42+0 SSW Beendigung der SS

Nationale und internationale Empfehlungen Überschreitungskontrolle ab 41+0 SSW indiziert EL ab 41+0 SSW erwägen EL ab 42+0 SSW empfehlen 2014 EL ab 41+0 SSW empfohlen Vor 41+0 SSW nicht empfohlen

16 Nationale und internationale Empfehlungen Überschreitungskontrolle ab 41+0 SSW indiziert EL ab 41+0 SSW erwägen EL ab 42+0 SSW empfehlen 2014 EL ab 41+0 SSW empfohlen Vor 41+0 SSW nicht empfohlen 2011 Deepest pocket statt Amnion Fluid Index EL ab 41+0 bis 42+6 SSW empfehlen Fetales Risiko ab 42+0 SSW erhöht 2013 EL ab 41+0 SSW anbieten EL ab 41+3 SSW empfehlen EL ab 42+0 SSW indizieren 2014

Einfluss der Leitlinie auf den klinischen Alltag Weniger Übertragungen p = 0.

17 Einfluss der Leitlinie auf den klinischen Alltag Weniger Übertragungen p = Weniger Verlegungen in Kinderspital p = 0,0006 Keine Erhöhung der Sektiorate Kehl S et al 2015 Z Gerburtsh Neonatol

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18 erklären, dass Einleitungsprozedur Membranstripping durch EL nicht erhöhte Sektiorate Prospektives Management NNT n=410 um einen perinatalen Tod zu verhindern Verringertes Risiko für Perinataler Tod RR 0.31 Kaiserschnitt RR 0.89 Mekoniumaspirationssyndrom RR 0.50 Mortalität RR 0.31 > 4000g RR 0.73 Risikofaktoren BMI, Alter, Nikotin, Parität Gülmezoglu 2012 Boulvain 2005

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