Das Geschlecht des Patienten ist männlich Das Geschlecht des Patienten ist weiblich. Die Weite der rechten Pupille ist mittel

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Renate Kolbe
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1 PATIENTENINFORMATIONEN Patienten-ID: Name des Patienten: Anschrift: Telefon: Geburtsdatum: Versicherung: Geschlecht: Aufnahmedatum und Aufnahmezeit: VITALPARAMETER Atemfrequenz: Sauerstoffsättigung Systolischer Blutdruck: Herzfrequenz: Körperkerntemperatur: Glasgow-Koma-Skala: Rechte Pupillenweite: Linke Pupillenweite: Lichtreaktion (rechts): GKV BG UTV P männlich weiblich weit mittel eng weit mittel eng prompt träge Das Geschlecht des Patienten ist männlich Das Geschlecht des Patienten ist weiblich An welchem Datum um wieviel Uhr erfolgte die Aufnahme Wie hoch ist die Atemfrequenz Wie hoch ist die Sauerstoffsättigung Wie hoch ist der systolische Blutdruck Wie hoch ist die Herzfrequenz Wie hoch ist die Körperkerntemperatur Gesamtwert der Glasgow-Koma-Skala Wie ist die Weite der rechten Pupille Die Weite der rechten Pupille ist weit Die Weite der rechten Pupille ist mittel Die Weite der rechten Pupille ist eng Wie ist die Weite der linken Pupille Die Weite der linken Pupille ist weit Die Weite der linken Pupille ist mittel Die Weite der linken Pupille ist eng Wie ist die Lichtreaktion der rechten Pupille Die Lichtreaktion der rechten Pupille ist prompt Die Lichtreaktion der rechten Pupille ist träge

2 Lichtreaktion (links): Schmerzskala: ANDERE INFORMATIONEN Manchester-Triage-System/ Emergency Severity Index (MTS/ ESI): Ersteinschätzung Zeitpunkt Ersteinschätzung Schwanger: Tetanusschutz: Rankin-Skala: Isolation: keine prompt träge keine unbekannt unbekannt Nein Multiresistenter Keim Die Lichtreaktion der rechten Pupille ist nicht vorhanden Wie ist die Lichtreaktion der linken Pupille Die Lichtreaktion der linken Pupille ist prompt Die Lichtreaktion der linken Pupille ist träge Die Lichtreaktion der linken Pupille ist nicht vorhanden Welche Schmerzintensität entsprechend der numerischen Ratingskala hat der Patient Welches 5-stufige Triagesystem wurde durchgeführt Triage (MTS/ESI) Ersteinschätzung 1 MTS/ESI Code 1 2 MTS/ESI Code 2 3 MTS/ESI Code 3 4 MTS/ESI Code 4 5 MTS/ESI Code 5 Zeitpunkt der ersten Triage/Ersteinschätzung Ist die Patientin schwanger Patient gibt an schwanger zu sein Patient gibt an nicht schwanger zu sein Patient kann sich zur Schwangerschft nicht eindeutig äußern oder ist nicht befragbar. Besteht bei dem Patienten ein Tetanusschutz Es besteht Tetanusschutz Es besteht kein Tetanusschutz Patient kann sich zum Tetanusschutz nicht eindeutig äußern oder ist nicht befragbar. Wurde eine Isolationsmaßnahme bei dem Patienten durchgeführt Es wurde keine Isolationsmaßnahme bei dem Patienten durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigtem multiresistenten Erreger durchgeführt

3 Multiresistente Keime: Zuweisung: Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Umkehriso Andere Nein Ja MRSA V.a. MRSA Ja 3-MRGN V.a. 3-MRGN Ja 4-MRGN V.a. 4-MRGN Ja VRE V.a. VRE Ja Andere V.a. Andere Ohne Vertragsarzt/ Praxis KV-Notdienst am KH KV-Notdienst außerhalb KH Rettungsdienst Notarzt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigter Gastroenteritis durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigter Tuberkulose durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigter Meningitis durchgeführt Es wurde eine Umkehrisolationsmaßnahme durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme aus anderen Gründen als den oben angegebenen durchgeführt Sind multiresistente Erreger bei dem Patienten bekannt Es sind keine multiresistenten Keime bekannt oder vermutet Es ist ein MRSA bekannt Es wird ein MRSA vermutet Es ist ein 3-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger bekannt Es wird ein 3-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger vermutet Es ist ein 4-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger bekannt Es wird ein 4-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger vermutet Es ist ein Vancomycin resistenter Erreger bekannt Es wird ein Vancomycin resistenter Erreger vermutet Es ist ein anderer multiresistenter Keim bekannt Es wird ein anderer multiresistenter Keim vermutet Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden? Der Patient ist von keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden Der Patient ist von einem niedergelassenen Arzt ins KH geschickt worden, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht die ökonomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenziert Patient ist vom KV-Notdienst am Krankenhaus geschickt worden Patient ist vom KV-Notdienst nicht am Krankenhaus geschickt worden Patient ist vom nichtärztlichen Rettungsdienst eingewiesen worden Patient ist vom Notarzt im Rettungsdienst eingewiesen worden, egal ob Notarzt Patient begleitet oder nicht

4 Transportmittel: DIAGNOSTIK Labor: Labor Zeit: Blutgasanalyse: Blutgasanalyse Zeit: U-Stix: U-Stix Zeit: EKG: Klinik/ Verlegung Andere Ohne KTW RTW NAW/NEF/ITW RTH/ITH Anderes opb opb opb opb opb opb Patient ist von andere Klinik zuverlegt worden Keine der oben angegebenen Zuweisungen trifft zu Der Patient ist ohne Transportmittel des öffentlichen Rettungsdienste in die Notaufnahme gekommen Der Patient ist von einem KTW ist in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist von einem RTW ist in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist von einem arztbesetzen Retttungsmitteln in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist von einem arztbesetzen Luftretttungsmitteln in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist mit einem in der Liste nicht erfassten Transportmittel des öffentlichen Rettungsdienstes in die Notaufnahme gebracht worden. Es wurde eine Blutgasanalysedurchgeführt Es wurde keine Blutgasanalysedurchgeführt Die Blutgasanalyse war ohne klinisch relevanten Befund Die Blutgasanalyse hatte einen klinisch relevanten Befund

5 EKG Zeit: Sono: Sono Zeit: Echo: Echo Zeit: CCT: CCT Zeit: CT: CT Zeit: Traumascan: opb opb opb opb opb opb opb opb opb opb opb

6 Traumascan Zeit: MRT: MRT Zeit: Rö. WS: Rö. WS Zeit: Rö. Thorax: Rö. Thorax Zeit: Rö. Becken: Rö. Becken Zeit: Rö. Extremität: Rö. Extremität Zeit: Rö. Sonstiges: opb opb opb opb opb opb opb opb opb opb opb

7 Rö. Sonstiges Zeit: NOTFALLANAMNESE Körperliche Untersuchung: Relevante Eigenmedikation: Leitsymptom: Leitsymptom seit: CEDIS Erster Arztkontakt seit: Allergien: Befunde: Verlauf / durchgeführte Therapie: Initiierung Therapie seit: Abschlussdiagnosen: ICD 10: Weiteres Procedere /Therapieempfehlung / Weiterbehandler: opb opb Ja Nein KM AB sonstige Verlegung intern Funktion (OP, HKL, oä) Verlegung intern Überwachung (ITS, IMC, oä) Mit welchem Leitsymptom stellt sich der Patient in der ZNA vor? Zusätzlich zum CEDIS- Code ist hier ein Freitext möglich Seit wieviel Stunden besteht das Leitsymptom Grund der Vorstellung in der ZNA entsprechend dem CEDIS-Katalog An welchem Tag um wieviel Uhr erfolgte der erste Arztkontakt Es besteht eine Allergie Es besteht keine Allergie Es besteht eine Allergie gegen ein Kontrastmittel Es besteht eine Allergie gegen ein Antibiotikum Es besteht eine Allergie gegen einen sonstige Stoff Der Patient wird in das Krankenhaus aufgenommen und direkt in eine Funktionsabteilung wie den OP, das Herz-Katheter-Labor oder sonstige Funktionseinheit gebracht Der Patient wird in das Krankenhaus auf einer Überwachungsstation wie einer Intensivstation, Intermediate-Care-Station oder ähnlichem aufgenommen

8 Zeitpunkt Verlegung/Entlasssung: Kommentare: Zusatzmodule (Überwachung, Trauma, Konsil, Neurologie, Anästhesie), bitte die passenden Module eintragen Verlegung intern Normalstation Verlegung extern Funktion (OP, HKL, oä) Verlegung extern Überwachung (ITS, IMC, oä) Verlegung extern Normalstation Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandl. Arzt Entlassung gegen ärztl. Rat Abbruch durch Pat. Kein Arztkontakt Sonstige Entlassung Tod Der Patient wird in das Krankenhaus auf einer Normalstation aufgenommen Der Patient wird ein ein anderes Krankenhaus verlegt und dort direkt in eine Funktionsabteilung wie den OP, das Herz-Katheter-Labor oder sonstige Funktionseinheit gebracht Der Patient wird in ein anderes Krankenhaus verlegt und dort auf einer Überwachungsstation wie einer Intensivstation, Intermediate-Care-Station oder ähnlichem aufgenommen Der Patient wird in ein anderes Krankenhaus verlegt und dort auf einer Normalstation aufgenommen Der Patient wird nach Hause entlassen Der Patient wird zu einem weiterbehandelnden niedergelassenen Arzt entlassen Der Patient entlässt sich selbst gegen ärztlichen Rat Der Patient verlässt die Notaufnahme ohne Rücksprache mit dem Arzt Der Patien verlässt die Notaufnahme vor einem Arztkontakt Der Patient wird auf eine oben nicht erläuterte Art entlassen Der Patient ist in der Notaufnahme verstorben Wann der Patient verlegt bzw entlassen bzw ist verstorben

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