Anästhesie in der Thoraxchirurgie und bei Zweihöhleneingriffen

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1 Anästhesie in der Thoraxchirurgie und bei Zweihöhleneingriffen Thomas Hachenberg Klinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie

2 Agenda Thoraxchirurgie - Morbidität und Letalität Anästhesiologisches Management Postoperative Therapie Schlussfolgerungen

3 Oesophagus-Karzinom Neuerkrankungen pro Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland Männer (1,7 %) Frauen (0,5 %) Mittleres Erkrankungsalter 65 J 5-Jahres-Überlebensrate 20 bis 22 % Robert-Koch-Institut. Krebs in Deutschland Häufigkeiten und Trends. 6. Aufl. 2008

4 Hölscher A. Aerzteblatt 2001;98:A1890-4

5 Lungen-Karzinom Neuerkrankungen pro Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland Männer (14,3 %) Frauen (6,4 %) Mittleres Erkrankungsalter 68 J 5-Jahres-Überlebensrate Gesamt 15 bis 18 % Lokaler Tumor 50 % Fernmetastase 5 % Robert-Koch-Institut. Krebs in Deutschland Häufigkeiten und Trends. 6. Aufl. 2008

6 Lungen-Karzinom Tumordurchmesser > 3 cm = T2 Tumorzellen im Pleuraerguss = T4

7 Postoperative Komplikationen Respiratorische Komplikationen 50 % 2 bis 70 % 1 Chirurgische Komplikationen 10 % 1 bis 25 %% 2 Kardiale Komplikationen 10 % Sepsis 5 % 2 1. Watanabe S et al. Ann Thorac Surg 2004;78: Park D et al. Crit Care 2009;13(Suppl 2):1-10

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9 Präoperative Evaluation des Patienten Klinische Untersuchung Prädiktiv für postoperative pulmonale Komplikationen Lungenfunktionsdiagnostik EKG Blutgasanalyse Radiologische Diagnostik

10 Präoperative Evaluation des Patienten Respiratorische Kardiopulmonale Lungenparenchym Mechanik Reserve Funktion FEV 1 VO 2 max DLCO ppo > 40 % > 15 ml/kg/min ppo > 40 % MMV Treppensteigen pao 2 > 60 mmhg FVC 6 min Gehen paco 2 < 45 mmhg spo 2 < 4 % Ppo = prädiktiv postoperativ, MMV = Maximales Minutenvolumen, FVC = Forcierte Vital- Kapazität, DLCO = Diffusionskapazität für CO Slinger P. IARS Review Course Lectures 2008

11 Präoperative Evaluation des Patienten [%] 60 Mortality p < Basale metabolische Rate 3,5 ml/kg/min Metabolische Äquivalente (MET) 30 Treppensteigen 20 2 Stockwerke = 4 METs 10 Risk ratio 18,7 0 > 2 flights < 2 flights Biccard BM. Anaesthesia 2005;60:588-93

12 Anästhesie in der Thoraxchirurgie Balancierte Anästhesie TIVA Thorakale Epiduralanästhesie (TEA) Kurzwirksame Opioide (Remifentanil) Bei COPD Vermeidung von Thiopental Atracurium nicht-kardioselektiven Betablockern

13 Thoraxchirurgie am wachen Patienten

14 Ein-Lungen-Ventilation - Indikationen Absolute Indikation Relative Indikation Unilaterale Blutung / Zyste / Infektion Unilaterale Lavage Größere tracheobronchiale Verletzung Lungenteilresektion Thorakoskopie / VATS Pneumektomie Oesophagusresektion OP an der thorakalen Wirbelsäule OP bei thorakalem Aortenaneurysma

15 Separation der Lungen - Methoden Motsch J et al. Anaesthesist 2005;54:601-24

16 Komplikationen der ELV Fehllage des DLT oder BB Hypoxie < 1 % Hyperkapnie Herzrhythmusstörungen Erhöhte Beatmungsdrucke Rechtsherzbelastung Atemwegsverletzungen

17 Hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion (HPV) Sevofluran und Desfluran < 1 MAK haben wenig Einfluss auf die HPV!

18 Recruitment-Manöver Tusman G et al. Ann Thorac Surg 2002;73:1204-9

19 Lungentrauma durch ELV Hohe Tidalvolumina (VT = 10 ml/kg) Hohe Beatmungsdrucke (P AW > 30 cm H 2 O) Alveoläres Rekruitment / De-Rekruitment Veränderte Lungenperfusion Mechanischer Stress des Lungengewebes Biotrauma der beatmeten Lunge

20 Lungentrauma durch ELV overaerated normally aerated poorly aerated atelectatic Kozian A et al. Br J Anaesth 2009;102:551-60

21 Thoraxchirurgie - Asymmetrisches ARDS Operierte Lunge (Lobar- oder Segmentresektion) Padley S et al. Radiology 2002;223:468-73

22 ELV VT 9 ml/kg vs. 5 ml/kg Oesophagektomie Michelet P et al. Anesthesiol 2006;105:911-9

23 Lungenprotektive ELV Ventilierte Lunge Druckkontrollierte Beatmung P AW < 30 cmh 2 O Tidalvolumen 5-8 ml/kg Frequenz /min FIO 2 < 0,7 (PEEP 5 cmh 2 O) Nicht-ventilierte Lunge FIO 2 0,5 CPAP 5 cm H 2 O sao 2 > 90 % paco 2 ~ mmhg

24 ELV - Propofol - Desfluran Schilling T et al. Br J Anaesth 2007;99:368-75

25 ELV Propofol - Sevofluran De Conno E et al. Anesthesiology 2009;110:

26 Flüssigkeitsmanagement

27 Flüssigkeitsmanagement the most important thing we can do is to watch our anesthetists as they start loading the patient up with fluid. Zeldin RA et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1984:87;359-65

28 Post lung resection pulmonary edema

29 Prophylaxe des PPE Post-OP Flüssigkeitsbilanz < 20 ml/kg/ 24 Std. Einsatz von positiv inotropen Substanzen Normalstellung des Mediastinums anstreben Vermeidung von Hypoxämie und Stress Lungenprotektive ELV

30 Oesophagusresektion N=115 Kusano C et al. Br J Surg 1997;84:252-7

31 Zielgerichte Infusionstherapie GD = Goal directed fluid therapy, R = restricted fluid therapie, RL = Ringer lactate, C = colloid (HES 130/0.4) Kimberger O et al. Anesthesiology 2009;110:

32 Postoperative Schmerztherapie 10 8 * * * TIVA TEAgroup TEA PCIA group 6 VAS [cm] von Dossow V et al. Anesth Analg 2001;92:848-54

33 Arrhythmien nach Thorakotomie Risikofaktor Odds ratio [%] 25 Herzinsuffizienz 2,51 Alter > 60 J 4,49 > 70 J 5, Pneumonektomie 8,91 Bilobektomie 7,16 Lobektomie 3, p < 0,01 0 GA GA + TEA Bakhtiary F et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:460-4

34 TEA Magen-Perfusion Michelet P et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:587-94

35 Epiduralanästhesie - Langzeitergebnis Wijeysundera DN et al. Lancet 2008;372:562-9

36 Oesophagektomie - TEA PCIA TEA Kosten der Schmerztherapie Kosten der Intensivtherapie Bartha E et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1313-8

37 Multimodales Behandlungskonzept Kontrolle der perioperativen Pathophysiologie Präoperative Patienten- Information Reduktion der Posttraumat. Stressreaktion Effektive Analgesie PONV Prophylaxe forcierte Mobilisation Enterale Ernährung Reduzierte Morbidität und beschleunigte Rekonvaleszenz

38 Zusammenfassung Anästhesie in der Thoraxchirurgie Hoher Anteil an ASA 3 - Patienten Perioperativer Verlauf Respiratorische Komplikationen Kardiale Komplikationen Postoperativ frühe Extubation Adäquate Schmerztherapie Multimodales Konzept

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