Intraoperatives Fluid Management

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1 Intraoperatives Fluid Management hristian von Heymann harité - Universitätsmedizin Berlin Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin ampus Virchow Klinikum/ ampus harité Mitte HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

2 1.Hat die intra- und postoperative Flüssigkeitstherapie einen Einfluss auf den Heilungsverlauf und die Organfunktion chirurgischer Patienten? 2. Welches Flüssigkeitsvolumen ist für welchen operativen Eingriff adäquat? HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

3 Flüssigkeitsverluste in 24 h Urin ml oder 0,5-1 ml/kg/h Insensible Verluste Haut ml/24 h Wasserbedarf/24 h Lunge ml/24 h ml Grundregel Infusionstherapie Perioperative Flüssigkeitszufuhr = Basisbedarf + perioperative Verluste + Ausgleich Nüchternkarenz Kreienbühl G. Refresher ourse DGAI 1991 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

4 Empfehlung Infusionsbedarf Ausgleich Nüchternkarenz 2 ml/kg/h Nüchternperiode + Erhaltungsbedarf 2 ml/kg/h Grundbedarf + 4 ml/kg/h geringes operatives Trauma + 6 ml/kg/h moderates operatives Trauma + 8 ml/kg/h großes operatives Trauma Barash P. linical Anesthesia 1997, S. 166 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

5 Intraoperativer Flüssigkeitsbedarf 70 kg, offene Kolonresektion, OP-Dauer: 3 h Konventionelle Rehabilitation Ausgleich Nüchternkarenz: 10 h ml Intraoperativer Erhaltungsbedarf 430 ml Moderates operatives Trauma ml Fast track - Rehabilitation Ausgleich Nüchternkarenz: 2 h 280 ml Intraoperativer Erhaltungsbedarf 430 ml Moderates operatives Trauma ml ml ml HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

6 Klinische Studien HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

7 Intravenöse Flüssigkeit am OP-Tag prospektiv, randomisiert, verblindet n=172 Patienten, offene Kolektomie Standard-Gruppe PDA: 500 ml HES 6% Verluste 3. Raum: 7-3 ml/kg/h Nal 0.9% Nüchternausgleich: 500 ml Nal 0.9% Blutverlust: -500 ml: ml Nal 0.9% >500 ml: HES 6% 500 ml Studiengruppe Zielkriterium: Konstanz des präoperativen Gewichts Kein preloading vor PDA Verluste 3. Raum: kein Ausgleich Nüchternausgleich: 500 ml Gluc. 5% abzüglich oraler Flüssigkeitsaufnahme Blutverlust: Ausgleich 1:1 mit HES 6% Brandstrup B et al. Ann Surg 2003 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

8 Intravenöse Flüssigkeit am OP-Tag Brandstrup B et al. Ann Surg 2003 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

9 Intravenöse Flüssigkeit am OP-Tag Komplikationen nach kolorektaler hirurgie Flüssigkeitsvolumen Zunahme Körpergewicht p<0, Komplikationen (%) n=51 Brandstrup B et al. Ann Surg 2003 < 3.5L L > 5.5L n=48 n=42 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE n=40 n=52 n=45 < 0.5kg kg > 2.5kg

10 Bauchchirurgie: Intraoperative Flüssigkeit prospektiv, randomisiert n=156 Operationen (Magen, Darm, Pankreas, Ø Leber) Liberale Gruppe: Bolus 10 ml/kg und 12 ml/kg/h Ri-Lac Restriktive Gruppe: Ø Bolus, 4 ml/kg/h Ri-Lac 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Postoperatives Gewicht 1. Tag postop 3. Tag postop. p < 0,01 Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE restriktive Gruppe liberale Gruppe

11 Bauchchirurgie: Intraoperative Flüssigkeit "Liberal" (3.878 ml, +/ ml) "Restriktiv" (1.408 ml +/- 946 ml) Aufenthalt 8 9 Stuhlgang 4 6 Flatus 3 4 p < 0,05 Hypotensive Episoden 1 20 Pat. mit Komplikationen Komplikationen Patienten Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

12 Intraoperative Flüssigkeitsgabe: Standard- vs. Fast track -Rehabilitation retrospektiv-prospektiv n=260 [d] p<0,05 Fast track : ml HES und 500 ml RiLac Standard: ml RiLac 8 6 p<0,05 Zielkriterien: 4 Darmfunktion 2 KH-Liegezeit 0 max ml max ml Basse L. Dis olon Rectum 2004 Komplikationen HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Stuhlgang KH-Liegezeit

13 Intraoperative Flüssigkeitsgabe: Standard- vs. Fast track -Rehabilitation [n] p<0,05 0 max ml max ml Gesamtkomplikationen chirurgische Komplikationen Basse L. Dis olon Rectum 2004 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE medizin. Komplikationen

14 Flüssigkeitstherapie nach elektiver Kolektomie Standardtherapie (n=10) 154 mmol/l Na + pro d postoperativ: chirurgische Station 3 l Flüssigkeit pro d Restriktive Therapie (n=10) 77 mmol/l Na + pro d postoperativ: spezielle Ernährungs -Einheit 2 l Flüssigkeit pro d Lobo D. Lancet 2002 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

15 Flüssigkeitstherapie nach elektiver Kolektomie - Magenpassage Feste Nahrung Flüssige Nahrung Lobo D et al. Lancet 2002 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

16 Allerdings HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

17 Physiologische Effekte der Flüssigkeitstherapie Prospektiv, doppelblind, crossover n=12, gesunde Freiwillige Alter: Median 63 J. 2 Flüssigkeitsvolumina 6 h Nüchternheit 40 ml/kg RiLac über 3 h (Gruppe A) 5 ml/kg RiLac über 3 h (Gruppe B) Gewichtszunahme Volumen der Flüssigkeitstherapie Gruppe A: ml Gruppe B: 353 ml p<0.05 Holte K. Anesth Analg 2003 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

18 Physiologische Effekte der Flüssigkeitstherapie Lungenfunktion Fahrradergometrische Belastbarkeit FEV1 [l/sec.] FV [l] 3,2 2,6 2,6 2,0 Prä Stunden 5 ml/kg 40 ml/kg Prä Stunden (%) baseline 2 h 4 h 8 h 24 h 5 ml/kg 40 ml/kg Holte K. Anesth Analg 2003 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

19 Intraoperative Flüssigkeitstherapie: laparoskopische holezystektomie FV (l) 3,75 3,50 3,25 3,00 2,75 40 ml/kg 15 ml/kg 2,50 präop h 3,25 3,00 FEV 1 (l/sec.) 2,75 2,50 2,25 präop h Peak Flow (l/min) Holte K. Ann Surg präop h HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

20 Intraoperative Flüssigkeitsgabe: laparoskopische holezystektomie p = 0,05 15 ml/kg Ringer Lactat (n=24) Fahrradergometrie (Watt) ml/kg Ringer Lactat (n=24) Entlassung am Tag der OP / von potentiell möglichen (n) 15 ml/kg RL 40 ml/kg RL 15/23 21/22 p=0.02 Präoperativ 4 Stunden 24 Stunden postoperativ Holte K et al. Ann Surg 2004 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

21 Flüssigkeitstherapie bei Fast track -Kolonchirurgie: intraoperativ und im Aufwachraum (n=136) Gesamtkomplikationsrate (%) Liegezeit postoperativ (d) p=0, ml/kg 53 ml/kg 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 p=0, ml/kg 53 ml/kg Median ml ml Median ml ml von Heymann. AINS 2006, 41:1-7 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

22 Intravenöse Flüssigkeit am OP-Tag Brandstrup B et al. Ann Surg 2003 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

23 Intraoperative Volumenoptimierung bei prox. SH-Fraktur Prospektiv-randomisiert n=40 Monitoring: ösophagealer Doppler-US Basisinfusion: 1000 ml Gluc. 5%/12 h Intervention: Kolloid- Bolus GOT: normales SV Sinclair S et al. BMJ 1997 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

24 Intraoperative Volumenoptimierung bei prox. SH-Fraktur Sinclair S et al. BMJ 1997 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

25 Intraoperatives Fluid Management Intraoperative Flüssigkeitstherapie beeinflusst das Outcome in der Bauchchirurgie Autor Brandstrup 2003 (intraop) Volumen Standard vs. Körpergewichtsorientiert Ergebnis Vorteil für Körpergewichtsorientierte Gruppe Die Datenlage ist heterogen und die Ergebnisse nicht konsistent Flüssigkeitsexzess und Hypovolämie sind mit schlechterem Outcome der Patienten assoziiert Nisanevich 2005 (intraop) Basse 2004 ( Fast track ) Lobo 2002 (postop) Holte 2002 (Freiwillige) 4 ml/kg/h vs. 12 ml/kg/h ml vs ml ml/d vs ml/d 5 ml/kg vs. 40 ml/kg Nachteil für hypervoläme Gruppe Vorteil für normovoläme Gruppe Nachteil für hypervoläme Gruppe kein Unterschied Monitoring der Flüssigkeitstherapie (z.b. Gewichtsverlauf) ist wichtig (Risikopatienten) Holte 2002 ( Fast track -Galle) von Heymann 2006 ( Fast track -Kolon) 15 ml/kg vs. 40 ml/kg 36 ml/kg vs. 53 ml/kg Vorteil für normovoläme Gruppe kein Unterschied HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

26 Bauchchirurgie: Intraoperative Flüssigkeit Operationen: Aufenthalt 9 restriktiv liberal 8 Stuhlgang 6 Kolonresektion 4 40% 34% Kolon/Rektum Flatus % 32% Hypotensive Episoden Pat. mit Komplikationen 23 Duodenektomie 16% 13 18% Komplikationen "Restriktiv"(1.408 ml, +/- 946 ml) "Liberal" (3.878 ml +/ ml) Magenresektion 1 11% 13% 20 Pancreatiko- Pankreasresektion 1,3% 3% Patienten p < 0,05 32 Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE

27 Flüssigkeitstherapie beeinflusst postop. Wohlbefinden Prospektiv, randomisiert, doppelblind Studie n=90 3 Behandlungsgruppen HES/Nal HES/Elektrolyt-Lsg. RiLac Algorithmus Flüssigkeitstherapie (GOT) Volumen der Flüssigkeitstherapie HES/Nal: 1301±1079 ml HES/Elektrolyt-Lsg: 1448±759 ml RiLac: 5946±1909 ml (p<0,005) (%) HES/NS HES/BS RiLac p<0,05 Erbrechen Antiemetika Moretti E. Anesth Analg 2003;96: HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Hustenschmerz periorb. Ödem

28 Präoperative Flüssigkeit beeinflusst PONV und Schmerz prospektiv-randomisiert n=80 gyn. Laparoskopie 2 ml/kg/h (pro Nüchtern-Stunde) 3 ml/kg Zielkriterien Schmerz Analgetika und Antiemetika Kontrollgruppe (%) Studiengruppe (%) Maharaj et al. Anesth Analg antiemetische Therapie HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE analgetische Therapie p < 0,05