Patient Blood Management eine alte und eine neue Herausforderung. Erhard Seifried. ÖGTB Jahrestagung Klagenfurt,

Transkript

1 Patient Blood Management eine alte und eine neue Herausforderung in der Transfusionsmedizin Erhard Seifried ÖGTB Jahrestagung Klagenfurt,

2 Ein echter Augenöffner Patienten Patien mit nten Transfusion mit Transfusion (%) (%) Ursachen für diese Diskrepanz? Österreichische Benchmark Studie I: n=2.600 Knie- oder Hüft-Totalendoprothese Krankenhaus Gombotz H et al. Transfusion 2007;47:

3

4

5 TRICC Trial (Hebert et al., 1999)

6 TRICC Trial (Hebert et al., 1999)

7 637 stable, critically ill children (3d 14yrs) with Hb < 9.5 g/dl within 7d after admission to ICU

8

9

10

11 Internistische Patienten Villanueva C et al. N EnglJ Med 2013;368: RCT 921 Patienten; restriktiv (EK wenn Hb<7g/dl) vs. liberal (EK wenn Hb<9g/dl)

12

13 TRISS Results

14

15

16 Pilotstudie: n=110 Patienten mit ACS oder stabiler AP vor Herzkatheter

17

18 Kurzer Exkurs: Das erinnert an eine ähnliche Diskussion zu einem verwandten Thema

19

20

21

22

23 Risikofaktor präoperative Anämie? Retrospektive Datenanalyse (n= nicht-herzchirurgische Patienten) Musallam K et al. Lancet 2011;378:

24 Frankfurter PBM Patient Blood Management -Klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit Vorstandsbeschluss (Nr.: V77/13) Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt am Main Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, DRK- Blutspendedienst Baden-Würtemberg Hessen, Frankfurt am Main

25 Drei Säulen des Frankfurter PBM Patient Blood Management - Klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit in 9 Kliniken (THG, ACH, UCH, URO, GCH, NCH, HNO, MKPG, GYN) 1. Optimierung der präoperativen Anämie Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen (Transfusionsrisiko >10%) über ein PBM-/Anämiekonsil, Nutzen der Wartezeit auf die OP, ggf. OP-Termin verschieben

26 Hämoglobinwerte insgesamt u Nov 2013 Mrz 2013 Feb 2013 Mai 2013 Apr 2013 Jul 2013 Jun 2013 Sep 2013 Aug 2013 Okt 2013 Monate Jan Hämoglobin-Wert bei Aufnahme Hämoglobin-Wert bei Entlassung Hämoglobinwerte

27 Krankenhaussterblichkeit (UKF 2013) Krankenhauss sterblichkeit (%) Keine Anämie (n=4.170) präop. milde Anämie (n= 2.625) Hb 10-13g/dl Hb 9-12g/dl präop. schwere Anämie (n=543) Hb < 10g/dl Hb < 9g/dl

28 Krankenhaussterblichkeit (UKF 2013) Krankenhauss sterblichkeit (%) Keine Anämie (n=4.170) präop. milde Anämie (n= 2.625) Hb 10-13g/dl Hb 9-12g/dl präop. schwere Anämie (n=543) Hb < 10g/dl Hb < 9g/dl

29

30 Nicht-elektiv (Eingriff innerhalb von 4 Tagen geplant) Transfusionswahrscheinlichkeit kleiner als 10%* (unabhängig von Anämie) Elektiv (Eingriff in 5 Tagen geplant) Transfusionswahrscheinlichkeit höher als 10%* Version2 v OP Hb 13g/dl Hb 12g/dl OP-Wartezeit nutzen Eisenmangel Transferrinsättigung <20% (+ Ferritin < 30ng/ml) Eisen (i.v.) (s. Fachinformation) Anämie nach WHO Hb < 13g/dl; Hb < 12g/dl Eisenstatus? Eisenmangel unwahrscheinlich PBM / Anämie Konsil für spezielle Diagnostik / Therapie

31 Anämiediagnostik in Frankfurt

32 Weitere Diagnostik (bei Bedarf)

33 Drei Säulen des Frankfurter PBM Patient Blood Management - Klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit in 9 Kliniken (THG, ACH, UCH, URO, GCH, NCH, HNO, MKPG, GYN) 1. Optimierung der präoperativen Anämie Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen (Transfusionsrisiko >10%) über ein PBM-/Anämiekonsil, Nutzen der Wartezeit auf die OP, ggf. OP-Termin verschieben 2. Rationaler Einsatz von Erythrozytenkonzentraten Strenges Einhalten der Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer mittels Checkliste der Transfusionstrigger

34 Leitlinien der Bundesärztekammer: Grad der Empfehlung und Evidenzlevel aus:

35 Fortsetzung Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten; 4. Auflage 2014; Herausgeber: BÄK

36 Empfehlungen zur Transfusion von EK bei akuter Anämie (normovolämischer Patient!) Hämoglobin-Bereich 6 g/dl ( 3,7 mmol/l) > 6 g/dl 8 g/dl (> 3,7 5,0 mmol/l) > 8 g/dl 10 g/dl (> 5,0 6,2 mmol/l) > 10 g/dl (> 6,2 mmol/l) Kompensation/ Risikofaktoren Transfusion: JA/NEIN JA (in Einzelfällen niedrigere Hb- Werte tolerabel) Gute Kompensation/ keine Risiken Bewertung 1 C+ NEIN 1 C+ Eingeschr. Kompens. / JA 1 C+ Risikofaktoren vorh. Zeichen anämischer Hypoxie Zeichen anämischer Hypoxie JA 1 C+ JA NEIN (in Einzelfällen auch Transfusion bei Hb-Werten > 10 g/dl) 2 C 1 A Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten; 4. Auflage 2014; Herausgeber: BÄK

37 Historische Planung: Transfusionstrigger Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten 2008; 1-171

38

39 Drei Säulen des Frankfurter PBM Patient Blood Management - Klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit in 9 Kliniken (THG, ACH, UCH, URO, GCH, NCH, HNO, MKPG, GYN) 1. Optimierung der präoperativen Anämie Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen (Transfusionsrisiko >10%) über ein PBM-/Anämiekonsil, Nutzen der Wartezeit auf die OP, ggf. OP-Termin verschieben 2. Rationaler Einsatz von Erythrozytenkonzentraten Strenges Einhalten der Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer mittels Checkliste der Transfusionstrigger 3. Weitere Fremdblutsparende Maßnahmen Restriktive Blutentnahmen, Reduktion Blutverlust, Cell-Saver Einsatz, Wärmemanagement, Point-of-Care Diagnostik, Gerinnungsmanagement

40 3/2011 klinik

41 Restriktive Blutentnahmen

42

43 Perioperative Checkliste

44 Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Safety of the Implementation of Patient Blood Management (ClinicalTrials.gov: NCT ) Centre Frankfurt Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Control Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. * * * * * * IM PBM Bonn Control * * * * * IM PBM * Kiel Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Control * * * * IM PBM * Münster Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Control * * * IM PBM * IM = Implementation 3 months each; * = teaching sessions (3 month interv.)

45 Primärer Sicherheitsendpunkt (Auswertung Agfa ORBIS) Daten von allen stationär operierten Patienten Testauswertung von Januar Juni 2012 Universitätsklinikum Frankfurt

46 Primärer Sicherheitsendpunkt (Auswertung Agfa ORBIS) Daten von allen stationär operierten Patienten Testauswertung von Januar Juni 2012 Universitätsklinikum Frankfurt

47 Es bleiben noch viele Fragen. Präoperative Anämie Ist diese kausalverantwortlich für ein schlechteres postoperatives Outcome? Welche Methode der präoperativen Anämie-Korrektur ist die beste? Restriktiver Transfusionstrigger Für alle Patienten? In allen klinischen Situationen? Randomisierte klinische Studien mit klinischem Endpunkt sind notwendig Finanzierung? Patientenversicherung?

48 Verbrauchsraten EK, TK, TP 2008 in Europa 60,0 clinical utilisation rates per inhabitants 50,0 Red cells FFP Platelets 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 A B C D E F G H I K L M N Germany Quelle: EBA 2009

49 Verbrauch von Erythrozytenkonzentraten aus Fremdblut ,086 0,072 0,117 0,215 0,189 0,183 0,130 0,175 0,112 0,122 0,091 0,074 0,157 0,149 0,139 0,142 0,063 0,064 0,102 0,132 0,154 0,153 0,166 0,178 0,114 0,159 0,099 0,170 0,130 0,175 Transfusionseinheite en in Mio ,960 4,060 4,081 3,939 4,269 4,291 4,291 4,357 4,491 4,532 4,497 4,477 4,344 4,127 3, Berechneter Verbrauch beim Anwender Berechneter Verfall beim Anwender Verfall beim Hersteller

50 Demographie der deutschen Bevölkerung (Prognose) (Prognose) Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, 2006

51 % 15% 10% 5% 0% 20% 15% 10% 5% 0% Bevölkerung vs. Transfusion: 2005 Beispiel: Mecklenburg-Vorpommern Bevölkerungsstruktur 19,7% Alter 65 Jahre age group EK-Transfusionen 62,1% Alter 65 Jahre Prozentsatz der Bevölkerung Altersgruppe Greinacher A, 2009 Prozentsatz der Transfusionen

52 Leukämie-Erkrankungen und Alter 2009/2010 (Quelle: RKI) Altersgruppe

53 Altersverteilung deutscher Patienten, für welche ein allogener Stammzellspender gesucht wurde Quelle: ZKRD Jahresreport 2007

54 Beispiel aus der Herzchirurgie 2013: In Deutschland durchgeführte aortokoronare Bypass-Op und andere Revaskularisationen d. Herzens Prozeduren (n) bis 5 5 bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis 95 Altersgruppen Quelle:

55 How much blood is needed? Geschätzte Entwicklung des Blutbedarfs Modifiziert aus: Seifried E et al. Vox Sang Jan;100(1):10-21 Possible influence of PBM Possible influence of new medical approaches

56 Eine Sendung und der Fallout Erstausstrahlung: 24. November 2014 in der ARD

57

58