NEIN Rapid sequence induction bei jedem Kind? 3 relevante Fragen. Welches Kind ist nicht-nüchtern? Risikofaktor - Anästhesie.

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1 Rapid sequence induction bei jedem Kind? NEIN Claudia Philippi - Höhne Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Leipzig 3 relevante Fragen Welches Kind ist nicht-nüchtern? Was wird befürchtet: Aspiration oder Hypoxie? Wie sollte das Vorgehen sein? Welches Kind ist nicht-nüchtern? Kind nach Trauma + dringliche OP Indikation zeitlicher Abstand zwischen Nahrungsaufnahme und Trauma, nicht zwischen Trauma und OP! Warten am Unfalltag auf Nüchternheit ist obsolet! Ileus/ akutes Abdomen anhaltende Übelkeit/ Erbrechen akute Blutung (HNO, gastrointestinal) eingeschränkte Schutzreflexe Brady M et al. Cochrane Data Base Syst Review ;(4):CD Risikofaktoren Komorbidität Adipositas per magna intraabdomineller Tumor Z.n. bariatrischer Chirurgie z.b. Magenband u.a. Hofer et al. Obes Surg 2007; 17, Jean J et al. Anesth Analg 2008; 101, Risikofaktor - Anästhesie Manipulation in zu flacher Narkose Laryngoskopie in zu flacher Narkose Luftinsufflation des Magens durch hohe Beatmungsdrucke ösophageale Fehlintubation Jöhr M. Curr Opin Anesthesiol 2007; 20,

2 Aspiration Inzidenz bei Erwachsenen Was wird befürchtet Aspiration oder Hypoxie? prospektive Analyse über 5 Jahre, Anästhesien Inzidenz 31/ (insgesamt 40 Aspirationen) 83% während der Einleitung 8% im Aufwachraum 14 Patienten mit vollem Magen 17 Patienten andere Risikofaktoren 5 Patienten ohne Risikofaktoren Landreau B et al. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28, Aspiration - Inzidenz Kinder, prospektiv; Warner et al Inzidenz 1:2.630 (38/ ) Elektiveingiffe 1:4.544, Notfalleingriffe 1: Kinderanästhesien; Murat et al Inzidenz 1:2.400 (42/ ) Warner MA et al. Anesthesiol 1999; 90, Murat I et al. Ped Anesth 2004; 14, Aspiration Morbidität, Mortalität Kinder, 24 Aspirationen 1 15/24 ohne pulmonale Symptome 9 Symptome innerhalb von 2 h 5 Kinder beatmungspflichtig, 3 > 48 h kein Kind aufgrund der Aspiration verstorben Erwachsene, 40 Aspirationen 2 21/40 Patienten zeigten Symptome 11/40 ARDS, 5/40 verstorben 1 Warner MA et al. Anesthesiol 1999; 90, Landreau B et al. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28, Hypoxiegefahr hoher Sauerstoffverbrauch geringe funktionelle Residualkapazität (FRC) Closing capacity > FRC; rasche Atelektasenbildung rascher Abfall der SaO2 Hypoxiegefahr Apnoebeginn Hardman JG, Wills JS. Br J Anesth 2006; 97; mod Hardman JG, Wills JS. Br J Anesth 2006; 97, mod 2

3 Klassische RSI beim Kind Präoxygenierung schwierig bis unmöglich schnelles nicht-dep. MR oder Succhinylcholin Intubation unter Zeitdruck Fehlintubation Apnoe > 1 min Sättigungsabfall, Bradykardie Hypoxiegefahr bei klassischer RSI 1070 Kinder, klassische RSI zur Atemwegsicherung Jahre, kg 6,4% Komplikationen Sättigungsabfall zwischen 80-89% 1 Gencorelli FJ et al. Pediatr Anesth 2010; 20, Hypoxiegefahr bei klassischer RSI schwerwiegende Hypoxie bei Kindern < 20 kg Sättigungsabfall < 80% bei verschiedenen Körpergewichten Stresssituation des Anästhesisten Kinderanästhesiesimulator Narkoseeinleitung, Säugling (4 Wo), Pylorusstenose prospektiv, randomisierte Studie RSI klassisch vs. kontrolliert 30 Anästhesisten Messung von Stressparametern, Ergospirometrie Hypoxierisiko 1/142 = 704/ bei elektiven Eingriffen Gencorelli FJ et al. Pediatr Anesth 2010; 20, Eich C. et al Acta Anesth Scand 2009; 53, Stresssituation - Sauerstoffverbrauch und Hf der Anästhesisten Stresssituation Cortisol/ Amylase im Speichel Abbildung C. Eich Eich C. et al Acta Anesth Scand 2009; 53, Abbildung C. Eich Eich C. et al Acta Anesth Scand 2009; 53,

4 Prophylaxe Wie sollte das Vorgehen sein? Nüchternheit Medikamente Magensonde kontrollierte rapid sequence induction Nüchternheit präoperative Nüchternheit bei geplanten Eingriffen: Nüchternheit? bis 2 h präoperativ klare Flüssigkeit bis 6 h präoperativ feste Nahrung Bei Neugeborenen und Säuglingen < 6 Monaten: Schmitz A. et al. Pediatr Anesth 21, , 2011 n = 68, Alter 0,3-19,6 Jahre, geplantes Abdomen MRT bis 2 h präoperativ klare Flüssigkeit bis 4 h präoperativ Muttermilch 1 kein erhöhtes Aspirationsrisiko bei Flüssigkeitszufuhr bis 2 h präoperativ 2 1 u.a. Schmidt J et al. Anästh Intensivmed 2007, 48, Brady M et al. Cochrane Data Base Syst Review 2009 Oct 7; (4):CD Schmitz A. et al. Pediatr Anesth 21, 85-90, 2011 Nüchternheit? Volumen des Mageninhalts (GCV): 1. hohe Variabilität 2. unabhängig von der Nüchternzeit Nüchternheit Was wissen Eltern? Vorgabe präoperativer Nüchternheit bei geplanten Eingriffen: bis 0,5-24 h präoperativ klare Flüssigkeit (Median 3 h) bis 1,5-24 h präoperativ feste Nahrung (Median 6 h) Realität: bis 0,5-24 h präoperativ klare Flüssigkeit (Median 5 h) bis 3-40 h präoperativ feste Nahrung (Median 9 h) Sinn? Aspirationsprophylaxe (9%) Vermeidung PONV (51%) eingeschränkte Medikamentenwirkung (12,5%) Cantellow S. et al Pediatr Anesth 2012; 22,

5 Nüchternheit Wie ist die Realität? 1382 Kinder zum ambulanten Eingriff: 2-16 Jahre (Median 7,7), kg KG (Median 25) 26 Kinder < 6 h keine feste Nahrung 4 Kinder < 2 h keine Flüssigkeit 12:05 h Nüchternheit für feste Nahrung (00:45-21:50 h) 07:57 h Nüchternheit für klare Flüssigkeit (00:05-22:50 h) 56% starken Hunger/am Verhungern sein längeres Fasten (>12 h) weniger Hunger (stat. Korrelation) 26,7% starken Durst/ am Verdursten sein längeres Dursten, keine Korrelation Engelhardt T. et al Pediatr Anesth 2011; 21, Medikamentöse Prophylaxe Ziel: Verminderung des Magensaftvolumens/ -azidität Protonenpumpenhemmer, H 2 Blocker Antazida, Gastrokinetika keine Evidenz individuelle Entscheidung bei elektiven Eingriffen Aspirationsprophylaxe Magensonde Ziel: Verminderung flüssigen Mageninhalts feste Nahrung nicht mobilisierbar bei Dünndarmileus und Pylorusstenose sinnvoll Kontraindikationen beachten individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung keine Evidenz Aspirationsprophylaxe Lagerung Kopftieflagerung 40 + Linksseitenlage Problem: ungewohnte Intubationsposition Oberkörperhochlagerung 30 Verhinderung von passiver Regurgitation (Krikoiddruck) keine Wirkung bei aktivem Erbrechen keine Evidenz für Lagerungsmaßnahmen Entscheidend sind gute Intubationsbedingungen! Aspirationsprophylaxe RSI - Vorbereitung Ziel: Stress und Hektik vermeiden Aufklärung der Eltern EMLA Salbe, schmerzarme Anlage des i.v. Zugangs adäquate Prämedikation z.b. Midazolam 0,4 mg/kg p.o., 0,5-1 mg/kg rektal ggf. Supplementierung mit 2 mg/kg Ketamin-S rektal Schmidt J et al. Anästh Intensivmed 2007; 48, Becke K, Schmidt J AINS 2007; 9, Kontrollierte RSI beim Kind Präoxygenierung > 2 min wenn möglich i.v. oder i.o. Zugang zwingend, keine Maskeneinleitung Opioid nach Indikation rasche Gabe eines Hypnotikums Propofol 3-5 mg/kg; Thiopental 5-8 mg/kg Relaxierung Zeit spielt keine Rolle! z.b. Rocuronium 0,9 mg/kg Ziele: innerhalb kürzester Zeit tiefe Narkose/ Verhinderung von Würgen, Pressen, Husten Becke K, Schmidt J AINS 2007; 9, , Schmidt J et al. Anästh Intensivmed 2007; 48,

6 Kontrollierte RSI beim Kind oberste Priorität: Oxygenierung kontrollierte Maskenbeatmung bis zur vollständigen Relaxierung druckkontrollierte maschinelle Beatmung bei dichtsitzender Maske Druckbegrenzung cm H 2 O Zeit spielt keine Rolle! Zusammenfassung akutes Trauma, Ileus nicht-nüchternes Kind Hypoxiegefahr deutlich höher als Aspirationsgefahr Ablösung der klassische RSI durch kontrollierte RSI Voraussetzungen: ruhige Umgebung und gute Planung intravenöser oder intraossärer Zugang Weiss M, Gerber AC Pediatr Anesth 2008; 18, Weiss M, Gerber AC Anästhesist 2007; 56, Zusammenfassung Oxygenierung geht vor hektischer Intubation tiefe Hypnose und adäquate Relaxierung kontrollierte Zwischenbeatmung über Maske Vermeidung von Würgen, Pressen und Husten bei pharyngealen Manipulationen Intubation mit gecufftem Tubus Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 6