Atemwegs-Symposium, Dresden, Seite 1. Schmitz Präoperative Nüchternheit und Ileuseinleitung wann ist das Kind nüchtern? Was ist Nüchternheit?

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1 Seite 1 Präoperative Nüchternheit und Ileuseinleitung im Kindesalter - wann ist das Kind nüchtern? Priv.-Doz. Dr. Achim Schmitz Anästhesieabteilung, Universitäts-Kinderkliniken Zürich, CH Präoperative Nüchternheit und Ileuseinleitung bei Kindern - wann ist das Kind nüchtern? Übersicht: (Patho-) Physiologie der Nüchternheit Diagnostik der Nüchternheit? Nicht nüchtern was dann? Klassicher RSI vs. Controlled RSI Fazit No conflict of interest Blockkurs Anästhesiologie 12. Universitätsspital Dresdner Atemwegs-Symposium Basel: Pädiatrische Anästhesie September - Dienstag, Februar 2014 Blockkurs Anästhesiologie 12. Universitätsspital Dresdner Atemwegs-Symposium Basel: Pädiatrische Anästhesie September - Dienstag, Februar 2014 Was ist Nüchternheit? nüchtern = Wozu nüchtern Warum nicht essen oder trinken vor der Narkose? Konzept der Nüchternheit vor Narkose Vermeidung perioperativen pulmonalen Aspiration Maus initiale Reaktion auf Säure in vitalen Alveolen (Westphalen 2012) Schwein Entzündungsreaktion nach 2 h (Meers 2011) Flüssigkeitskarenz Minimierung des Magenresidualvolumen Nahrungskarenz Lung injury Pulmonale Aspiration Regurgitation / Erbrechen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vs. Magenentleerung Abbildungen aus: Westphalen Meers

2 Seite 2 Wann ist das Kind nüchtern? Eine (scheinbar) einfache Antwort Aktuelle internationale Richtlinien American Society of Anesthesiologists ASA 1999 / 2011 European Society of Anesthesiology ESA 2011 Übereinstimmende Regeln: Klare Flüssigkeiten 2 h Muttermilch 4 h Nicht-klare Flüssigkeiten/leichte Kost 6 h Liberale Haltung der ESA Adults and children should be encouraged to drink clear fluids up to 2 h before elective surgery Regionale Spezialregelung für Säuglingsformula (4 h) Kaugummi & Bonbon kein Grund, einen Eingriff abzusagen Entleerung des Magens Kinetik: klare Flüssigkeit Entleerung des Magens durch den Pylorus - neurorhormonale Steuerung Mittlere Halbwertszeit: 26 Minuten GIT-Antwort auf Stimulation N. Vagus Peptidhormone Plexus myentericus Der geringe Magendruck ist zwar treibende Kraft, reguliert aber nicht die Entleerungsgeschwindigkeit 2 h-verlauf nach 7 ml/kg 16 Schulkinder Alter (9.2) Jahre Schmitz A - Br J Anaest 2011 Im Dünndarm: Mechanische Stimulation durch Volumen Chemische Stimulation durch Kaloriengehalt Pylorus distaler Ausflusswiderstand reguliert den Durchfluss ins Duodenum! Wann ist das Kind nüchtern? Keine einfache Antwort möglich... Entleerung des Magens - auch nach prolongierter Nüchternzeit nicht leer - interindividuell variabel! r = -0.07, p = 0.60 r = -0.08, p = 0.51 Klinische Beobachtungsstudie unter Propofolsedation 68 Patienten / Alter (2.8) Jahre Diagnostische MRT inklusive Oberbauchregion Schmitz A - Paediatr Anaesth

3 Seite 3 Wann ist das Kind NICHT nüchtern? Notfalleingriff nicht nüchternes Kind Konzept der der Nüchternheit vor kann Narkose nicht umgesetzt werden Entleerung Vermeidung des Magens perioperativen verzögert? Stress pulmonalen Ileus - Trauma Aspiration Risikoabwägung: Minimierung des - Patientenfaktoren Magenresidualvolumen - Dringlichkeit des Eingriffs - adäquate Flüssigkeitskarenz AnästhesietechnikNahrungskarenz Wann ist das Kind NICHT nüchtern? Ursachen für erhöhtes Aspirationsrisiko Nüchternzeiten nicht eingehalten Funktionelle Entleerungsstörung des Magens Trauma Schwere Allgemeinerkrankung, Stress Medikamentös, z.b. Opiate Sekunkäre Auswirkungen von chronischen Erkrankungen z.b. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz Mechanische / organische gastrointestinale Entleerungsstörung Ileus Pylorusstenose Ösophageale Erkrankungen (z.b. Achalasie) u. schwere Reflux Erhöhtes Aspirationsrisiko bei Notfalleingriffen? Borland. J Clin Anest 1998 Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome (n ca ) 1 : 980 Aspiration häufiger bei Notfall-OPs, aber nicht signifikant Warner. Anesthesiology 1999 Perioperative Pulmonary Aspiration in Infants and Children: 1 : Aspiration 12 x häufiger bei Notfall-OPs (1:373 vs. 1:4,544, P < 0.001) Patienten mit Aspiration - Eigenschaften Pediatric Anesthesia ISSN ORIGINAL ARTICLE Pulmonary aspiration in pediat ric anesthetic practice in the UK: a prospective survey of specialist pediatric centers over a one-year period Robert W.M. Walker Perioperative pulmonaler Aspiration in UK - 11 pädiatrische Zentren - 1 Jahr 24 Perioperative pulmonale Aspiration - aktueller Stand: Survey of specialist paediatric centers UK Anästhesien 12 Monate 11 Zentren 24 Fälle von Aspiration Inzidenz Elektiv 1: Notfälle 1:4498 Häufigkeit insgesamt 24 / (ca. 1 : oder 0.02 %) Symptome 5 21% 11 46% 8 33% keine mild Beatmung Anzahl % % 63% 25% 0 Total Angeborene Anomalien Begleiterkrankungen Nicht elektiv Walker MA, Paediatr Anaesth

4 Seite 4 Trauma & Stress: Verzögerung der Magenentleerung Trauma & Stress: Verzögerung der Magenentleerung Tierexperimentelle Studien: neurohumorale Mechanismen der Magenentleerung werden durch Stress und Mediatoren des Stress beeinflusst Babygirija, R. Auton Neurosci 2012: Affiliative behavior attenuates stress responses of GI tract via up-regulating hypothalamic oxytocin expression Yuan, P. Q. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012: Urocortins and CRF type 2 receptor isoforms expression in the rat stomach are regulated by endotoxin: role in the modulation of delayed gastric emptying Stengel, A. Neurogastroenterol Motil 2011: Central administration of pan-somatostatin agonist ODT8-SST prevents abdominal surgery-induced inhibition of circulating ghrelin, food intake and gastric emptying in rats Bricker, SR. Anaesthesia Magensaftaspirate Kinder, 1 14 Jahre, - Operation/Allgemeinanästhesie nach Trauma - Höhere Residualvolumina für Nüchernzeit 4-6 Std. vs. > 10 Std. Trauma innerhalb 2 Std. nach Mahlzeit kann Trauma ist ein & Stress: Kind nüchtern: kann Verzögerung man Nüchternheit der Magenentleerung diagnostizieren? viele offene Fragen! Hunger und Durst Selbstbeurteilung anhand einer Skala Über welchen Zeitraum wird die Magenentleerung verzögert? Wie wirkt sich das Ausmass des Traumas auf die Magenentleerung aus? Bagatelltrauma?? Individuelle Faktoren Übergang zu grossem Eingriff fliessend für Kinder in jedem Fall keine Bagatelle, sondern Schmerzen & Angst! Erfordert das geplante Analgesie- oder Anästhesieverfahren Nüchternheit? Welches Verfahren ist angemessen für den Eingriff? 30 Schulkinder ( J.) je 1 5x Versuchsreihen Nüchtern am Morgen => Verlauf nach Trinken oder leichtem Frühstück 496 Erhebungen Hunger ~ Durst, Hunger > Durst Reduktion nach Essen und Trinken starke Streuung Hunger und Durst sind keine Garantie für leeren Magen Geringe Korrelation mit Magenvolumen (r < 0.43) Bührer S Paediatr Anaesth 2013 Hunger und Durst Selbstbeurteilung anhand einer Skala 30 Schulkinder ( J.) je 1 5x Versuchsreihen Nüchtern am Morgen => Verlauf nach Trinken oder leichtem Frühstück 496 Erhebungen Hunger ~ Durst, Hunger > Durst Reduktion nach Essen und Trinken Geringe Korrelation mit Magenvolumen (r < 0.43) starke Streuung Hunger und Durst sind keine Garantie für leeren Magen Bührer S Paediatr Anaesth

5 Seite 5 Untersuchungstechniken: Magenvolumen - Magenentleerung Präoperative Nüchernheit Bestimmung des Magenrests mittels Magnetresonanztomographie (MRT)? Axial 5 mm Schichten, Magenregion 2 min Scanzeit - ca. 20 sec Atemstillstand Volumetrie, manual tracing Total gastric volume (TGV) = Fluid (GFV / GCV) + Air (GAV) Alle Magenvolumina bezogen auf Körpergewicht [ml/kg] Magnetresonanztomographie (MRT) n V= A x d i = 1 Vorteile Nicht-invasiv Zuverlässige Volumetrie Nachteile Kooperation Verfügbarkeit Kosten & Aufwand Nicht für klinische Routine geeignet Untersuchungstechniken: Magenvolumen - Magenentleerung Ultraschall: Gastric antral area - Studien bei Erwachsenen: EJA Probanden, 65 Untersuchungen Ultraschall Überlagerung durch Luft Erfahrener Untersucher Volumen nicht direkt bestimmbar Gilja 2007, Schmitz 2012 Ultraschall: Gastric antral area - Studien bei Erwachsenen: Ultraschall: Gastric antral area - Studien bei Erwachsenen: Anesthesiology Probanden, je 2x, zufällige Zuordnung zu Trinkvolumen (Wasser) 72 Datenpaare 180 Patienten Vergleich mit aspiriertem Magenvolumen R = 0.71 R 2 =

6 Seite 6 Vergleich zwischen Gastric antral area und Magenresidualvolumen bei gesunden Kindern Vergleich zwischen Gastric antral area und Magenresidualvolumen bei gesunden Kindern Parallel zu MRI 2 h-verlauf nach 7 ml/kg Himbeersirup 16 Schulkinder Alter (9.2) Jahre 23 US Untersuchungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten 3 verschiedene Lagerungen Schmitz A - Paediatr Anaesth 2012 Schmitz A - Paediatr Anaesth 2012 Vergleich zwischen Gastric antral area und Magenresidualvolumen bei gesunden Kindern Vergleich zwischen Gastric antral area und Magenresidualvolumen bei gesunden Kindern Unterschiedliche Beurteilung des Nutzens Brauchbarkeit der Landmarks? Schmitz A - Paediatr Anaesth 2012 Was tun bei (sicher oder möglicherweise) nicht nüchternem Kind? Analgesie Ruhigstellung und Schmerzfreiheit Eingriff Dringlichkeit Sedation Invasivität Indikation: Wahl eines passenden Verfahrens LA / RA Nüchternheit Anästhesie Kooperativität Patientenfaktoren Komfort Sicherheit 6

7 Seite 7 Nicht nüchternes Kind Kontraindikation für Allgemeinanästhesie mit - Maskennarkose inkl. Inhalativer Einleitung -LMA - Tiefe Propofolsedation Spezielle Vorsichtsmassnahmen 1. Ketalarsedation (erhaltene Schutzreflexe / Vermeidung von Atemwegsmanipulationen) 2. Sicherung des Atemweges mittels kontrollierter RSI Analgesie ohne Bewusstseinsverlust - Lachgasmaske (50%) - Opiate - Lokalanästhetika für Leitungsblockaden, Infiltration und topische Anwendung Ketamin-Analgosedation für Eingriffe im Ambulanz-OP der Notfallstation Ketamin IV-Boli bei verkürzte Karenz für nichtklare Flüssigkeiten/Nahrung von 2 Stunden akzeptabel Zu beachten: IV-Einleitung (gute Analgesie, Prämedikation, EMLA) Routine Monitoring: Pulsoxy, EKG, RR & Kapnographie! Spontanatmung - Atemweg muss offen sein! Überdosierung: Gefahr der Apnoe Minimale Manipulation am Atemweg Lagerung: Nacken-Schulter-Rolle oder Seitenlage Applikation von 2 l O 2 via O 2 -CO 2 -Nasensonde Atemwegsmanagement: O 2 Applikation und CO 2 Messung bei erhaltener Spontanatmung Klassischer RSI oder Ileuseinleitung was sind die Features? Klassische RSI - Ileuseinleitung Klassische RSI - Ileuseinleitung Paediatr Anaesth 2008 Paediatr Anaesth 2008 Präoxygenierung mit 100 % O 2 Induktion mit berechneter Hypnotikadosis Relaxation (Succinylcholin) Krikoiddruck Apnoe bis zur Intubation der Trachea Rationale: Schutz vor Aspiration Vermeidung von Luftinsufflation in den Magen Vermindertes Risiko einer Regurgitation Apnoe bis zur Intubation der Trachea = Verzicht auf Zwischenbeatmung 7

8 Seite 8 Ist eine RSI unter strikter Vermeidung ohne Zwischenbeatmung bei Kindern möglich? Klassische RSI - Ileuseinleitung Paediatr Anaesth 2008 Besonderheiten bei Kindern insbesondere kleine & kranke! Präoxygenierung schwierig FRC i. Vgl. geringer: (20 ) 30 ml/kg Höhere Closing capacity => Airway Kollaps Höherer O 2 -Bedarf (6-7 ml/kg min) Erhöhtes Risiko für relevante Hypoxie! Zusätzliches Risiko durch Stress & Zeitdruck Hardman, BJA 2006: Computersimulation von Apnoe bei Kindern aufgrund physiologischer Daten Patel, Can J Anaesth 1994 SpO2 Abfall: Zeit von % => < 90 % nach Relaxation N= 50 Kinder, 2 Tage 18 Jahre SpO2 SpO2 SpO2 die Praxis: Controlled vs. Classic RSI Neuhaus et al Controlled RSI Gencorelli et al classic RSI Anzahl Patienten Alter (median 8.9) 3 12 (8.1±2.9) 2013 Schwere Hypoxämie (SpO 2 <80 %) 3 (0.3 %) 18 (1.7 %) Moderate Hypoxämie (SpO %) 5 (0.5 %) 20 (1.9 %) Bradykardie (<60/min) 0 5 (0.5 %) Hypotension (syst. <70 mmhg) 0 8 (0.8 %) Complications during rapid sequence induction of General anesthesia in children: a benchmark study Gencorelli, Fields, Litman Schwierige Intubation (>1 Versuche) 5 (0.5 %) 18 (1,7%) 1x Regurgitation/ No aspiration 1 x Emesis No aspiration 8

9 Seite 9 Modifizierte & kontrollierte pädiatrische RSI - Ileuseinleitung Ruhige Umgebung & gut vorbereitetes Equipment Entleerung von flüssigem Mageninhalt insbes. bei intestinaler Obstruktion Präoxygenierung IV-Einleitung: tiefe Narkose und suffiziente Relaxation Kein Würgen, Pressen, Husten, Erbrechen Sanfte Zwischenbeatmung mit cm H 2 O Atraumatische Intubation mit gecufftem Endotrachealtubus unter optimalen Bedingungen Achtung: keine Hektik auch bei schwierigen Intubationsbedingungen nicht Intubation, sondern kontinuierliche Oxygenierung haben oberste Priorität 1. J. Schmidt et al.: Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter (WAKKA) Anästh Intensivmed 2007; 48: S88 S93 2. K. Becke, J. Schmidt: Das aspirationsgefährdete Kind Rapid Sequence Induction im Kindesalter Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 9: M. Weiss, A.C. Gerber: Rapid sequence induction in children it s not a matter of time! Paediatr Anaesth 2008; 18: Präoperative Nüchternheit und Ileuseinleitung im Kindesalter - wann ist das Kind nüchtern? Fazit Richtige Anwendung der ESA Guidelines bei elektiven Eingriffen Interindividuelle Variabilität keine Garantie auf leeren Magen Sichere Anästhesietechnik entscheidend Diagnostik der Nüchternheit in der klinischen Praxis: schwierig adäquate Technik bei NICHT nüchternem Kind entscheidend: Patienten- vs. Eingriff-Faktoren Ileuseinleitung beim Kind Hypoxämierisiko > Aspirationsrisiko Hohes Hypoxämierisiko bei kleinen & kranken Kinder Kontrolliert mit Zwischenbeatmung Oxygenierung >> endotracheale Intubation, Plan B Präoperative Nüchternheit und Ileuseinleitung im Kindesalter - wann ist das Kind nüchtern? (Achim Schmitz, Univ.-Kinderspital Zürich) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 9