Leitlinie Atemwegsmanagement

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1 Leitlinie Atemwegsmanagement Autor: Dr. med. Harald Genzwürker Grundlage dieser Leitlinie ist die Leitlinie Airway Management der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), verabschiedet vom Engeren Präsidium der DGAI am (Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway management - Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2004;45: ). Hintergrund Mehr als 50% der gravierenden anästhesiologischen Komplikationen sowohl bei tödlichen und zum irreversiblen Koma führenden als auch bei den beherrschbaren Ereignissen entstehen durch Defizite der Sicherung der Atemwege. 1. Voruntersuchungen zur Narkose auf Freihaltung der Atemwege bezogene Anamnese (wann immer vor der anästhesiologischen Versorgung möglich), Prämedikationsambulanz und vor Narkoseeinleitung: gezielte Anamneseerhebung das Studium vorhandener Anästhesieprotokolle (soweit verfügbar) atemwegsbezogene Untersuchung, die Besonderheiten von Mund, Gesicht, Zahnstatus, Kiefer, Zunge, Hals und Halswirbelsäule erfassen kann. Screeningtests nicht ausreichend, Ergänzung um Symptome notwendig Test nach Mallampati und die postulierte Korrelation mit dem Laryngoskopiebefund nach Cormack und Lehane Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 1

2 Hinweise auf eine schwierige Maskenbeatmung: Trauma, Narben, Tumoren, lokale Entzündungen von Lippen und Gesicht Kieferveränderungen Zahnverlust Sehr große Zunge oder andere pathologische Zungenveränderungen Pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx und Trachea. Hinweise auf Probleme bei der Platzierung eines supraglottischen Atemweges: Mundöffnung von 2 cm und darunter (Distanz zwischen den Schneidezähnen) bei Erwachsenen Trauma, Narben, Tumoren, lokale Entzündungen von Pharynx und Larynx. Hinweise auf eine schwierige endotracheale Intubation: Sehr lange obere Schneidezähne Starker maxillärer Überbiss Die unteren Schneidezähne können nicht an oder vor die oberen positioniert werden Mundöffnung unter 3 cm (Schneidezahndistanz) bei Erwachsenen Uvula unsichtbar bei sitzender Position, ausgestreckter Zunge und Phonation Gaumendach spitzbogenartig oder sehr eng Die Gewebe des mandibulären Raumes erscheinen voluminös, fest bzw. wenig dehnbar Thyromentale Distanz kleiner als 3-fingerbreit (6 cm) Kurzer oder umfangreicher Hals Patient kann das Kinn nicht bis zur Brust bewegen und den Kopf nicht strecken. 2. Elektive Atemwegsfreihaltung Allgemein: Oxygenierung des Patienten, Freihaltung des Atemweges immer mit der am wenigsten invasiven Technik zusätzliche Risiken invasiver Techniken vermeiden keine Indikation für Intubation supraglottisches Hilfsmittel oder Gesichtsmaske immer prüfen, ob Vollnarkose überhaupt notwendig ggf. regionalanästhesiologisches Verfahren unter Erhalt der Spontanatmung Vorgehen: sorgfältige Präoxygenierung (vgl. Leitlinie Allgemeinanästhesie); hierdurch bei überraschenden Beatmungsproblemen oder Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung bessere Ausgangssituation Entscheidung in Richtung auf mehr pharmakologische/methodische Invasivität immer schrittweise; Ziel: jede Maßnahme möglichst rasch reversibel, nächsten Schritt zunächst prüfen (Beispiel: Maskenbeatmung prüfen vor Muskelrelaxation) bei schwieriger Maskenbeatmung: doppelter C-Griff Einsatz von langwirksamen, nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien nicht sinnvoll, wenn Intubationserfolg fraglich konventionelle Intubation: Macintosh-Spatel Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 2

3 Gradeinteilung der laryngoskopischen Sicht auf den Kehlkopf erfolgt nach Cormack und Lehane [vgl. Abbildung], Dokumentation im Narkoseprotokoll bei Cormack und Lehane Grad 2-4 Optimierung der Sicht durch einfache Handgriffe möglich: o Kehlkopfdruck durch eine Hilfsperson in Absprache mit dem Intubierenden o Verwendung des McCoy-Spatels Elemente der risikoarmen endotrachealen Intubation bei Aspirationsgefahr: Lagerung mit erhöhtem Oberkörper Applikation einer Magensonde und Absaugen des Magens Bereitstellung eines leistungsfähigen Absauggerätes mit Yankauer suffiziente Präoxygenierung des wachen Patienten Krikoiddruck kurzwirksame Muskelrelaxation Verzicht auf manuelle Beatmung (bei Erwachsenen) Verwendung Führungsstab 3. Überprüfung der Beatmung verlässliche Methoden (DGAI-Leitlinie): Sicht auf die Glottis während und nach Passage des Tubus Kapnometrie (eindeutiges Signal) endoskopische Kontrolle mit dem Fiberbronchoskop. ergänzende Hinweise (geringere Aussagekraft): Inspektion der Atembewegung des ventilierten Thorax Auskultation von Epigastrium und Lungen im Seitenvergleich Monitoringverfahren wie Volumetrie und Pulsoxymetrie (nicht kalibrierbar, verzögertes Signal) 4. Definitionen der DGAI zur schwierigen Atemwegsfreihaltung Grundlage: klinische Situationen, in denen ein gut ausgebildeter, mit alternativen Methoden geschulter anästhesiologischer Facharzt zum Einsatz kommt; als schwierig gilt die Atemwegsfreihaltung, wenn die gewählte Technik aktuell nicht gelingt Ziel: einheitliche Dokumentation stattgehabter Probleme bei der Atemwegssicherung Schwierige Gesichtsmaskenbeatmung Maskenbeatmung gelingt wegen nicht vermeidbarer Leckagen oder zu hohem Beatmungswiderstand nicht (klinische Zeichen: fehlende thorakale Atembewegungen, fehlende, ungenügende oder spastische Atemgeräusche, Zyanose, Magenblähung, niedrige oder fallende Sauerstoffsättigung, fehlende oder ungenügende Volumenmessung der Ausatemluft, Zeichen der Hypoxie und Hyperkapnie) Schwierige pharyngeale Atemwegsfreihaltung Einlage eines supraglottischen Atemweges auch nach mehreren Versuchen nicht möglich, keine Ventilation, keine Dichtigkeit auf pharyngealer Ebene Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 3

4 Schwierige Laryngoskopie auch nach mehreren Versuchen nicht möglich, Teile der Stimmlippen einzusehen Schwierige tracheale Intubation tracheale Intubation gelingt nicht, obwohl Stimmlippen mindestens teilweise sichtbar sind 5. Vorbereitungen bei zu erwartenden Problemen bei der Atemwegssicherung/Beatmung Patient über die notwendigen Maßnahmen, deren Vor- und Nachteile informieren notwendiges Instrumentarium zur schwierigen Atemwegsfreihaltung bereitstellen (abhängig vom jeweiligen Bereich: Intubationslarynxmaske, Fiberoptik, Bonfils) zusätzliche ärztliche und/oder nichtärztliche Hilfsperson hinzuziehen. 6. Entscheidung für die Strategie zur Atemwegssicherung Strategie abhängig von: Allgemeinzustand des Patienten Eingriff Möglichkeiten des Anästhesisten grundsätzlichen Optionen: Atemwegsinstrumentierung im Wachzustand oder nach Narkoseeinleitung? Erhaltung oder Unterbrechung der Spontanatmung? Auswahl einer nichtinvasiven oder invasiven Technik (Koniotomie, Tracheotomie) Planung für die Art des Vorgehens und für die Reihenfolge der Maßnahmen ist unverzichtbar! Planung muss auch die Frage beantworten, welche Möglichkeiten es gibt, wenn einzelne Schritte nicht erfolgreich sind und wo Hilfe verfügbar ist, wenn die Situation mit den vorhanden Mitteln und Personen nicht beherrschbar ist 7. Supraglottische Alternativen zu Maskenbeatmung und Intubation verfügbare supraglottische Alternativen zu Maskenbeatmung und Intubation (): Larynxmasken verschiedener Hersteller (Standard, Flexibel) Intubationslarynxmaske (LMA-Fastrach) Larynxtubus (LT) Larynxtubus mit Absaugmöglichkeit (LTS) Voraussetzung für die Anwendung: Einweisung im Gebrauch idealerweise Training unter elektiven Bedingungen bei Rotation in einen neuen Bereich: Einweisung in die vorhandenen Hilfsmittel (Verfügbarkeit, Aufbewahrungsort, Handhabung) durch den zuständigen Supervisor Mitarbeiter sollen auf Vollständigkeit der Ausstattung achten und sich Kenntnisse bezüglich der jeweils verfügbaren Hilfsmittel aneignen Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 4

5 8. Vorgehen bei erwartet schwieriger Atemwegsfreihaltung Bewusstsein und die Spontanatmung solange zu erhalten, bis der Luftweg mit einem supraglottischen Hilfsmittel oder einem Endotrachealtubus gesichert ist fehlende Patientenkooperation: mindestens die Spontanatmung erhalten fiberoptische Intubation oder Einlage Larynxmaske/Larynxtubus im wachen Zustand bzw. mit leichter Sedierung und topischer Anästhesie in hohen Prozentsatz erfolgreich, geringes Risiko in Ausnahmefällen: elektive Tracheotomie in Lokalanästhesie vor chirurgischem Eingriff mit schwieriger Atemwegsfreihaltung Regionalanästhesieverfahren sind prinzipiell geeignet, atemwegsbezogene Morbidität und Mortalität zu vermeiden; Probleme der Sicherung des Atemweges nicht grundsätzlich gelöst (ggf. Umstellung auf Allgemeinanästhesie) - auch hier immer ein Konzept zur Beherrschung des schwierigen Atemweges notwendig 9. Vorgehen bei unerwartet schwieriger Atemwegsfreihaltung Probleme bei der Beatmung/Atemwegssicherung nach Narkoseeinleitung, im Vorfeld keine Hinweise: frühzeitige Alarmierung zusätzlicher qualifizierter Helfer Rückkehr zur Spontanatmung möglich? ggf. den Eingriff verschieben nach sorgfältiger Vorbereitung mit klarer Strategie für Atemwegssicherung Optionen meist begrenzt (Bewusstsein ausgeschaltet, Muskelrelaxation) entscheidend: Möglichkeit der Maskenbeatmung - gelingt diese, kann die Oxygenierung des Patienten sichergestellt und das weitere Vorgehen geplant werden weitere Intubationsbemühungen am anästhesierten, muskelrelaxierten Patienten, mit modifizierten Intubationsmethoden, Alternativmethoden (z.b. fiberoptische Intubation, Bonfils), ggf. Wechsel des Anästhesisten Abklärung der Intubationsindikation: Eingriff ggf. auch mit supraglottischem Hilfsmittel durchführbar? nicht adäquate Maskenbeatmung: keine weiteren Intubationsversuche Beatmung des Patienten sicherstellen: o Versorgung mit einem supraglottischen Hilfsmittel (Larynxmaske, Larynxtubus) o im Anschluss ggf. Intubation über liegendes Hilfsmittel erwägen (Indikation?) Can t intubate, can t ventilate : supraglottische Hilfsmittel als wichtigster Ansatz nur als Ultima ratio chirurgischer Atemwegszugang (regelhaft durch Kollegen der HNO, frühzeitig alarmieren!) Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 5

6 10. Dokumentation und Patienteninformation besondere Umstände der erschwerten Atemwegsfreihaltung im Narkoseprotokoll sorgfältig dokumentieren Anästhesiepass (DGAI) Dokumentation in der Krankenakte Erwähnung im Arztbrief (Information des behandelnden Chirurgen) Patient informieren, damit bei zukünftigen Klinikaufenthalten sowohl schriftliche Information als auch Anästhesie-Pass vorgelegt werden schriftliche Informationen: o welche Methoden waren schwierig? o welche Methoden waren erfolgreich und sind empfehlenswert? o Name des behandelnden Arztes, Klinik, Zeitpunkt und Art der Versorgung 11. Entfernung des Instrumentes zur Freihaltung der Atemwege Strategie auch für die Entfernung des Endotrachealtubus oder des supraglottischen Hilfsmittels nach Problemen bei der Atemwegssicherung erforderlich abhängig von: o Art des EIngriffs o Allgemeinzustand des Patienten o Erfahrungen des Anästhesisten Günstig: Operationssaal oder Intensivstation (alle Verfahren der Atemwegssicherung müssen verfügbar sein) Konzept und vorbereitete Methoden richten sich nach den zu erwartenden Problemen 12. Weiterbildung Das Erlernen der Prinzipien der Atemwegssicherung erfordert theoretische Kenntnisse und praktische Übungen an Modellen und am Patienten. Der Besuch entsprechender Fortbildungskurse wird empfohlen. Literaturempfehlung: C. Krier, R. Georgi: Airway-Management, Thieme, Stuttgart 2001 (ISBN ) Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 6

7 Algorithmus Atemwegsmanagement Präoperative Beurteilung Patient mit bekanntem oder vermutetem Airway-Problem Patient ohne Hinweise auf Airway-Problem Wache fiberoptische Intubation Regionalanästhesie (mit Plan für Airway-Probleme) Reguläres Narkoseverfahren Misserfolg Hilfe rufen! Rückkehr zur Spontanatmung Maskenbeatmung Eingriff verschieben? (Oberarzt!) Adäquat Intubationsversuche mit modifiz. Techniken Misserfolg Inadäquat Supraglottischer Atemweg Misserfolg Chirurg. Atemweg Leitlinie Atemwegsmanagement, Dr. H. Genzwürker Seite 7