Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal. Intra-endoskopisches Management

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1 Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal Intra-endoskopisches Management Reiner Wiest Bern, 18. September 2013

2 Probleme von Sedierung / Analgesie in der Praxis Personal Kosten Zeitdruck Überwachung Platznot Zwischenfall

3 Vermeidung von Risiken durch adäquates Management Vor Sedation Während der Sedation Nach Sedation Risikoeinschätzung Notwendigkeit von Anwesenheit eines Anästhesisten (Sedation vs. Narkose) Aufklärung und Einwilligung Patientenübernahme Vorbereitung des Patienten Vorbereitung der Medikamente Hygienerichtlinien Strukturelle Voraussetzungen Personelle Voraussetzungen Intraendoskopisches Management Komplikationsmanagement Patientenübernahme nach Untersuchung Patientenüberwachung während der Erholung Entlassungskriterien Instruktionen und Verhaltensweise

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5 Was heißt S3? System der AWMF zu Entwicklungsstufen von Leitlinien S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet S2: formale Konsensfindung oder formale Evidenz -Recherche S3: Leitlinie mit zusätzlichenelementen der systematischen Entwicklung (Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien, regelmäßige Überprüfung etc.)

6 Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin und anerkannte Verfahren der Sedierung und des Monitorings in der Umsetzung der Leitlinie. Vergleich der medikamentösen Therapie unterschiedlicher Substanzen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Effektivität bei der Untersuchung sowie ihres Risikoprofils (insbesondere bei den einzelnen Risikogruppen). Darlegung von Patientenpräferenz und dem Qualitätsmanagement der Sedierung unter entsprechendem Monitoring sowie dem Zwischenfall-Management.-> Optimierung der Patientensicherheit

7 Unterstützung von Ärzten und Patienten bei medizinischen Entscheidungen durch evidenzbasierte Empfehlungen. Flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten Versorgung von Patienten, die im Rahmen einer Endoskopie einer Sedierung bedürfen. Unterstützung der Dokumentation von im Rahmen der Sedierung auftretenden Komplikationen. Systematische Berücksichtigung der Empfehlungen in der Aus-, Fortund Weiterbildung und Qualitätsmanagementsystemen.

8 Weg mit dem alten Zopf Die Behauptung, es käme bei gut erhaltenen Schmerzreizen zu weniger Koloskopie- Perforationen, ist nicht belegt

9 Sedierung und Zwischenfallsmanagement Optimierung der Arbeits-sicherheit Vermeiden der unbegründeten Unsicherheit Vermeiden der unbegründeten Sicherheit

10 Strukturelle Vorraussetzungen

11 Notfallmanagement Strukturqualität

12 Monitoring Was ist nötig? Pulsoxymetrie ist bei jeder Sedierung erforderlich Bei Propofol-Einsatz ist eine Blutdruckmessung notwendig EKG-Monitoring ist nicht zwingend erforderlich Cave: Pulstonquelle, Tachyarrhythmie Piep, Piep, Piep, Piep

13 Venöser Zugang Voraussetzung für eine Sedierung ist ein permanenter intravenöser Zugang Darunter versteht man explizit (!) KEINE Butterfly-Kanüle

14 Sauerstoff Sedierte Patienten sollen prophylaktisch Sauerstoff über eine Nasensonde erhalten

15 Bauliche Struktur Der Behandlungsraum sollte mit Monitoring (Pulsoximetrie, RR, EKG), Medikamenten, Sauerstoffanschluss, Absaugung und den Hilfsmitteln und Gerätschaften für die Durchführung einer Reanimation ausgestattet sein. Ein zusätzlicher und separater Aufwachbereich soll vorgehalten werden. Im Fall einer schwerwiegenden Komplikation muss eine geeignete Transportmöglichkeit in eine qualifizierte Behandlungseinrichtung (Intensivstation) sichergestellt sein

16 z. B. Aufzug mit Möglichkeit des Liegendtransportes!

17 Zusammenfassung: Strukturelle Vorraussetzungen Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, (EKG) Capnographie? -> nicht erforderlich Sauerstoff-anschluss, -zufuhr Venöser (stabiler) Zugang Absaugung vorhanden Aufwachraum Notfallwagen (Medikamente, Defi, Tubus etc.) Transportmöglichkeit auf Intensivstation (liegend)

18 Personelle Vorraussetzungen

19 Struktur/Personal-qualität Ein Arzt kann nicht in Personalunion zur gleichen Zeit den invasiven Eingriff durchführen und die Sedierung und/oder das Analgesieverfahren überwachen Die die Sedierung überwachende Person darf in dieser Zeit keine anderen Aufgaben wahrnehmen Der den Eingriff durchführende Arzt muss sich vergewissern, dass diese Person ausreichend qualifiziert und in der Lage ist, ihre Aufgaben adäquat zu erfüllen

20 Struktur/Personalqualität Der die Sedierung durchführende und für die Sedierung verantwortliche Arzt soll in der Intensivmedizin erfahren sein. Er soll in der Anwendung von Sedativa und damit in Kenntnis, Erkennung und Behandlung der zu erwartenden Nebenwirkungen, einschließlich der kardiopulmonalen Reanimation speziell geschult sein und sie beherrschen Im Rahmen der Qualitätssicherung soll ein speziell auf die Sedierung ausgerichtetes Training für Ärzte und nicht ärztliches Assistenzpersonal durchgeführt werden

21 Struktur/Personalqualität Bei einfachen endoskopischen Untersuchungen und risikoarmen Patienten (< ASA IV) soll die Sedierung durch den entsprechend qualifizierten Arzt eingeleitet werden und kann anschließend von einer entsprechend ausgebildeten und erfahrenen Person überwacht werden. Propofol kann von einer entsprechend ausgebildeten und erfahrenen Person, die ausschließlich mit dieser Aufgabe betraut ist, auf ärztliche Anordnung während der Untersuchung verabreicht werden

22 Struktur/Personalqualität Wann keine NAPS? Bei ASA IV/V: dann Anästhesie-Standby Bei langwierig, risikoreicher oder aufwendigem Eingriff: dann: Zweiter Arzt, der dann die Durchführung und Ueberwachung der Sedierung sicherstellt!

23 Lagerung Adäquate Lagerung wie im OP Vorsicht beim Umlagern

24 Zusammenfassung: Personelle Vorraussetzungen Untersuchung/Behandlung und Sedierung sind eigenständige medizinische Verfahren Führt ein Arzt den Eingriff und die Sedierung gleichzeitig durch, übernimmt er für beides einschliesslich der Ueberwachung und Wiederherstellung von lebenswichtigen Funktionen die volle Verantwortung.

25 Intraendoskopisches Management

26 Struktur/Personalqualität Monitoring während der Untersuchung dokumentieren: Dokumentationsblatt mit Eintrag: Vitalparameter: Herzfrequenz, Blutdruck, SpO2 Medikamente: Name und Dosierung Flüssigkeiten, - menge Sauerstoff-applikation (menge) Idealerweise periodisch: Sedierungsgrad / Schmerzangaben Alle Kompikationen!

27 Gefahren Art von Zwischenfall RR-Abfall Tachycardie Bradycardie Sauerstoffabfall Verlegung der Atemwege Aspiration Atemstillstand

28 Zwischenfall Hypoxie Was tun? Kopf überstrecken (Esmarch-Handgriff) O 2 - Zufuhr erhöhen: Vorsicht bei? Pat mit chron. Lungenerkrankungen da CO 2 - Narkose Wendel-Tubus einlegen

29 Wendl - Tubus = ein Nasopharyngealtubus Wird über die Nase eingeführt, die Spitze kommt im Rachen zu liegen und verhindert so die Verlegung des Rachenraumes durch zurückfallenden Zungengrund Löst bei richtiger Lage keinen Würgereiz aus und wird relativ lange toleriert

30 Wendl-Tubus: Anwendung Ggf. Nasenreinigung Passende Größe auswählen. Länge etwa die Entfernung Nasenspitze Ohr. Dicke entsprechend des größeren Nasenlochs. Wendl - Tubus gleitfähig machen Nasenspitze anheben und Tubus unter leichten Drehbewegungen nach hinten (parallel zum Gaumen) vorsichtig einführen Bis zur geschätzten Einführtiefe oder hörbaren Besserung der Obstruktion (Schnarchen lässt nach) einführen. Je nach Modell gegen Tieferrutschen sichern

31 Atemwege frei halten

32 Komplikationen Wendl-Tubus Vorschieben nicht möglich Anderes Nasenloch oder kleineren Tubus verwenden Blutung (meist kleine Sickerblutung aus der trockenen Schleimhaut) Zu tiefe Lage (Hustenreiz, Würgereiz)

33 Zwischenfall: Aspiration!

34 Verlegung der Atemwege Aspiration Was tun? Oberkörper hochlagern Fremdkörper entfernen (Zahnprothese?) Absaugen Ggf. Bronchoskopie

35 Atemstillstand Intubation Beatmung

36 Zwischenfall Hypotonie Flüssigkeitsgabe via Infusion Luft absaugen KEINE Kopf-Tieflage (!)

37 Zwischenfall Herzrhythmusstörung Tachyarrhythmie Digitalis, Verapamil ODER beta-blocker Kalium??? Sinus-Tachycardie CAVE: Erfordernistachycardie Bradycardie Atropin, Adrenalin

38 Qualitätssicherung Schriftliche Ablaufplanung und Dokumentation Schriftliche Patienteninstruktionen für die Zeit nach dem Eingriff incl. 24h Notfall-Telefonnummer

39 Danke für die Aufmerksamkeit