Der kindliche Atemweg: UPDATE

Transkript

1 Der kindliche Atemweg: UPDATE r.weinze(el Betri-: Inhalte der Folien, Screenshots Springerverlag aus No>all & Re(ungsmedizin, MonatsschriC Kinderheilkunde

2 Casablanca: VerhaCet die üblichen VerdächKgen! Ich glaube, dies ist der Beginn einer wunderbaren Freundschaft.

3 die üblichen Verdächtigen: wheezer, pseudokrupp, asthma,

4 Präklinisches Atemwegsmanagement 1. BenöKgen wir es im täglichen Einsatz? 2. Wie häufig sind richkg indizierte Kindereinsätze? 3. Welche Tools benökgt man im Allgemeinen?

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7 Präklinisches Atemwegsmanagement 80 % aller Notfälle Akute Atemstörungen Akute neurologische Störungen Traumata Somit spielt das Atemwegsmanagement und der (Gefäß-) Zugang eine entscheidende Rolle Dem Gegenüber steht die Seltenheit der Ereignisse Der Ansatz eine kontinuierlichen Fortbildung scheint jedoch in der Praxis nicht durchführbar zu sein.

8 Notwendigkeit invasiver Maßnahmen Invasive Maßnahmen gehen mit dem Risiko einer erhöhten Komplikationsrate einher. Daher muss die Indikation zur ihrer Durchführung bei Kindern enger gestellt werden als bei Erwachsenen

9 Indikation Respiratorische Erschöpfung bei primär nicht invasivem Therapieversuch. Bewusstseinstrübung GCS< = 8 Trauma im Bereich der oberen Atemwege Schweres SHT Poxy < 90% trotz O2 Therapie Vd. auf schwere Hyperkapnie bei Hypoventilation Verlegung der Atemwege : Algorithmus Fremdkörperaspiration

10 Sauerstoffgabe Vermeidung von lebensbedrohlicher Hypoxämie steht bei Kindernotfällen im Vordergrund, sodass eine hochdosierte Anwendung von Sauerstoff sinnvoll erscheint Masken Sonden Faltenschläuche CPAP

11 Medikamentenverneblung Bronchospasmus Stenosen der extrapulmonalen Atemwegen Salbutamol Iatropiumbromid Adrenalin Die systemischen Nebenwirkungen sind eher von geringer Relevanz

12 Algorithmus Atemnot Frage : Bolusgeschehen möglich Ja: Algorithmus Bolusgeschehen

13 Atemnot: kein Bolus Frage : Sind invasive Maßnahmen nötig?? Nein: O2 Gabe Stridor oder Spastik Ja: Verwendung von Adrenalin oder Salbutamol Nein: Überwachung der Atmung

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16 Atemnot: kein Bolus: Invasive Maßnahmen NEIN Narkose?? JA Erfolgsaussicht Intubation Präoxygenierung Vorbereitung Planung Nein erfolglos JA Intubation Larynxmaske Maske Überwachung der Beatmung, des Patienten

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20 Planung der Notfallnarkose: Plan A Intubation Lagerung des Kopfes in Neutralposition Monitoring: SpO2, EKG, NiBP, et CO2 Tubus plus 2 Nachbargrößen Layngoskop & Spatel 2te Größe griffbereit Gleitmittel für Spatel Absaugvorrichtung Magillzange & Führungsdraht Fixierung Beatmungsgerät ( Beutel, Respirator)

21 Planung der Notfallnarkose: Plan B Supraglottischer Atemweg Lagerung des Kopfes in Neutralposition Monitoring: SpO2, EKG, NiBP, et CO2 Atemweg plus 2 Nachbargrößen Layngoskop & Spatel 2te Größe griffbereit Gleitmittel zur Befeuchtung des AW, Cuff? Absaugvorrichtung Fixierung Beatmungsgerät ( Beutel, Respirator)

22 Planung der Notfallnarkose: Plan C Maskenbeatmung Lagerung des Kopfes in Neutralposition Monitoring: SpO2, EKG, NiBP, et CO2 Beatmungsmaske plus 2 Nachbargrößen Guedeltubus plus 2 Nachbargrößen Absaugvorrichtung Beatmungsbeutel oder taugliches Beatmungsgerät Perivent

23 Nasopharyngealer Trachealtubus Rachen CPAP Lagerung in Neutralposition Tubusgröße, wie bei der endotrachealen Intubation Abmessung der Einführtiefe: Nasenspitze Kieferwinkel Tubusspitze gleitfähig machen Tubus nasal über Leithilfe Absaugkatheter einführen Tubus festhalten, anderes Nasenloch und Mund verschließen Kontrolliert beatmen Erfolgskontrolle Tubus fixieren

24 Facit für die Praxis Für das Atemwegsmanagement bei pädiatrischen Notfällen gilt so wenig invasiv wie möglich, so invasiv wie nötig, ein situationsbezogenes Monitoring ist erforderlich um Störungen frühzeitig zu erkennen. Als invasiv gelten alle Formen des künstlichen Atemweges, auch die Maskenbeatmung. Es muss vor der Anwendung die Einleitung einer Allgemeinnarkose vorbereitet werden. Da eine unzureichende Bewusstseinsausschaltung bei Atemwegsmanipulationen als Ursache vieler Komplikationen gilt. Die endotracheale Intubation stellt den Goldstandard da.

25 Sofort Indikation: IO Kanülierung CPR Akutes, fulminantes Schockgeschehen Hypothermie Kritische hämodynamische Instabilität Adipositas Sondersituationen: Anästhesieeinleitung bei Atemwegsblutung Laryngospasmus bei inhalativer Narkoseeinleitung

26 Dringliche Indikation: Zeitgerechter IO Zugang, erfolglose Punktion Extreme Dehydratation Therapie starker Schmerzen ( therm. Trauma) RSI beim nicht nüchternen Kind RSI beim instabilen Kreislauf oder kardialer Insuffizienz

27 Semielektive Indikation: erfolglose Punktionsversuche sorgfältige Nutzen / Risiko Abwiegung Nach inhalativer Maskeneinleitung Kontraindikation gegen inhalative Einleitung

28 Kontraindikationen Fraktur im Punktionsgebiet Osteosynthesematerial oder kürzlich stattgefundene Entfernung des selben Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle

29 Zugang

30 Zugang 2

31 Zugang 3

32 CIRS 2016

33 CIRS Häufigkeit der Komplikationen bei Kindernarkosen nehmen mit der Erfahrung des Arztes ab 2. Zwischenfälle kardiorespiratorischer Art treten häufiger bei jungen und kranken Patienten auf % aller präklinischer Notfallintubationsversuche führen zu Atemwegskomplikationen ( Hypoxie, Fehlintubation) 4. 81% selbiger sind lebensbedrohlich (?!)

34 CIRS2016

35 CIRS2016 Der Einsatz von Muskelrelaxantien erleichtert die Intubation signifikant, Succinylcholin ist sicher!

36 Update: Das nicht nüchterne Kind Rapid-Sequence-Induction des nicht nüchternen Kindes warum brauchen wir eine neue Handlungsempfehlung? M.N. Schreiber Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. M. Georgieff).Eine Rapid-Sequence-Induction (RSI) eines Neugeborenen oder Säuglings nach klassischem Muster ist auch für einen erfahrenen Anästhesisten eine beängstigende Herausforderung. Was tun bei schwierigen Venenverhältnissen und drängelnden Chirurgen? ist ein Evergreen nach jedem Vortrag zur Narkose bei nicht nüchternen Kindern. Unter dem Druck der drohenden Aspiration scheint jedes Mittel recht, das Kind rasch und um jeden Preis ruhigzustellen: die überfallartige, gewaltsame Maskeneinleitung mit hohen Sevoflurankonzentrationen (vornehm ausgedrückt: eine Single-breath-induction) wird genau wie die intraossäre Kanüle immer wieder argumentativ ins Feld geführt, um eine drohende Aspiration zu verhindern. 36

37 Update: Das nicht nüchterne Kind Fragen: 1.) Kann eine RSI die Aspiration verhindern?? 2.) Stellenwert der Präoxygenierung? 3.) Kann eine Minute Apnoe beim Säugling toleriert werden? 4.) Wodurch wird aktives Erbrechen ausgelöst? 5.) Bestimmen nicht Ängste (vor allem vor forensischen Folgen, weniger um die Sicherheit des Kindes) und Mythen das Bild der klassischen RSI? 37

38 Gibt es darauf Antworten?? Während die Aspiration im Kindesalter eine seltene Komplikation ist, gehören Hypoxämien zu den mit Abstand häufigsten Komplikationen der Kinderanästhesie. Ihre Bedeutung für die perioperative Morbidität und Mortalität ist nicht zu unterschätzen und gut belegt. Kleine Kinder sind durch eine Hypoxie viel stärker gefährdet als durch eine Aspiration. Auch auf eine für Erwachsene kurzdauernde Apnoe (Abwarten der Relaxation!) reagieren sie mit einer profunden Hypoxie. Ursache sind die etwas kleinere FRC, die beim kranken Kind und in Narkose weiter abnimmt und der deutlich erhöhte Sauerstoffverbrauch. Die geringe Kooperation zu einer suffizienten Präoxygenierung führt zu einer weiteren Verschlechterung der Apnoetoleranz. Viele Ärzte sind darüber hinaus im klinischen Alltag nur selten mit Kindern befasst. Durch die fehlende Routine kommt es während der Einleitung zu Hektik und Nervosität, die nicht selten Ursache schwerer Komplikationen ist. Vor einigen Jahren haben Markus Weiss (Zürich) und Martin Jöhr (Luzern) die Diskussion angestoßen, die RSI im Kindesalter neu zu definieren. Markus Weiss hat die Idee einer modifizierten RSI nach Berlin gebracht, und wir haben die RSI zum Thema im Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie gemacht. 38

39 Arbeitshypothese Der Arbeitskreis hat eine Empfehlung vorgelegt, die in den Augen vieler Anästhesisten einen revolutionären Bruch mit gewohnten Traditionen darstellt: wir können den vollständigen Wirkeintritt eines nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanz abwarten, weil wir die Kinder während dieser Zeit beatmen! Das scheint zunächst ungeheuerlich! Darüber hinaus verzichten wir noch dazu auf den Cricoid-Druck und auf eine Kopftief- oder Kopfhochlagerung. Das Ziel wurde neu definiert: Vermeidung von Hypoxämie hat die höchste Priorität erhalten! 39

40 Warum 1.) Die in der Erwachsenenanästhesie etablierte Rapid- Sequence-Induction (RSI) kann aus mehreren Gründen nicht auf aspirationsgefährdete Kinder übertragen werden. 2.) Die klassische RSI ohne eine Zwischenbeatmung führt bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern fast immer und unvermeidbar zu einer profunden Hypoxämie. Um diese gefährliche Situation mit dem Risiko von weiteren Sekundärschäden zu vermeiden, muss das Kind daher in der sensiblen Phase zwischen Narkoseinduktion und vollständiger Muskelrelaxierung vorsichtig beatmet werden. 3.) Bei älteren Kindern kann es vor allem durch Schwierigkeiten im Rahmen der Intubation, die durch Gegenwehr des zu wachen Kindes (Arme hochreißen, Zubeißen, Husten, Bocken, Würgen) effektiv verhindert werden kann, zu Hypoxämien kommen. Der Abfall der O2-Sättigung im arteriellen Blut kann bei kleineren Kindern rasch zu einer Bradykardie und Asystolie führen. 4.) Ziel der RSI im Kindesalter ist damit keineswegs die endotracheale Intubation um jeden Preis bzw. mit maximaler Geschwindigkeit, sondern die sichere Narkoseeinleitung des nicht nüchternen Kindes durch rasche Induktion einer tiefen Anästhesie, die optimale Oxygenierung bis zur suffizienten Muskelrelaxierung und schließlich die atraumatische Atemwegssicherung ohne jegliche Gegenwehr. Zeit spielt dabei keine zentrale Rolle. 40

41 Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter Aspirationsrisiko und Indikation für eine RSI Mit einem erhöhten Aspirationsrisiko muss in folgenden klinischen Situationen gerechnet werden: Unzureichende Nahrungskarenz, dringliche OP-Indikation Kinder mit Übelkeit und/oder aktivem Erbrechen Ileus, Peritonitis, massiver Aszites, akutes Abdomen erhöhter intraabdomineller Druck Blutungen im HNO-Bereich oder aus dem Gastrointestinaltrakt Eingeschränkte Schutzreflexe bei somnolenten oder komatösen Kindern, nach Intoxikationen und bei neurologischen Erkrankungen Unfälle aller Art, Polytrauma. 41

42 Technische Ausstattung und Voraussetzungen Nur an einem sorgfältig vorbereiteten Arbeitsplatz kann auch auf Notfälle rasch und gezielt reagiert werden: Intubationsinstrumentarium in doppelter Ausfertigung (zwei Spatelblätter) Passende Endotrachealtuben. Microcuff-Tuben bieten den Vorteil, dass mit einer kleineren Größe als sonst üblich intubiert werden kann und dennoch über den Cuff eine sichere Abdichtung der Trachea erzielt werden kann. Umintubationen sollten im Rahmen der RSI vermieden werden Intubations- und Atemwegshilfen (Stab, Guedeltubus, Wendeltubus) sind am Platz verfügbar Hilfsmittel zur Atemwegssicherung für den schwierigen Atemweg liegen bereit (passende Larynxmasken, Larynxtuben) Die Absaugung ist funktionsbereit und greifbar. 42

43 Muskelrelaxans 1.) Der scheinbare Vorteil der schnellen Wiederkehr der Spontanatmung nach Succinylcholingabe existiert im Kindesalter nicht. Die Wirkdauer einer Dosis von 1 mg/kg KG beträgt etwa 3-5 Minuten. Das kann bei Atemwegsproblemen ( Cannot ventilate cannot intu- bate Situation ) nicht abgewartet werden. Der Einsatz von Succinylcholin in der Kinderanästhesie muss außerdem kritisch hinterfragt werden, weil Muskelerkrankungen manchmal erst im Kleinkind- oder Schulalter diagnostiziert werden. 2.) Damit gibt es kaum einen Grund, Succinylcholin für die RSI im Kindesalter zu verwenden. Die Substanz ist aber für diese Indikation noch zugelassen. Für eine suffiziente Muskelrelaxierung benötigen Säuglinge und Kleinkinder eine deutlich höhere Dosis als Erwachsene (Neugeborene und Säuglinge 3 mg/kg; Kleinkinder 2 mg/kg) Die Zeitdauer bis zur Rückkehr der Spontanatmung verlängert sich damit auf 7 Minuten. 3.) 43

44 Krikoiddruck nach Sellick, Sellick-Manöver Der Druck auf das Krikoid erfolgt unter der Vorstellung, dass der Ösophagus zwischen Krikoid und Halswirbelsäule komprimiert und somit eine Regurgitation verhindert wird [15]. Die korrekte Anwendung ist schwierig und wird kaum beherrscht [18]: Sichere Identifikation des Krikoids mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger bei noch wachem Patienten Ausübung des adäquaten Drucks (20-25 Newton, entsprechend 2 2,5 kg bei Kindern) Modifikation der Druckrichtung (kranial, dorsal) während der endotrachealen Intubation Anwendung des Drucks bis der Tubuscuff geblockt ist. Nebenwirkungen, wie die Behinderung der Maßnahmen zur Freihaltung der Atemwege, erschwerte Laryngoskopie und Intubation, Auslösen von Würgen und aktivem Erbrechen [15,16] bis hin zur Ösophagusruptur haben den Krikoiddruck nicht nur in der Kinderanästhesie in Frage gestellt. FACIT: Kein Sellik 44

45 .Zwischenbeatmung. Die Oxygenierung des Kindes zu jedem Zeitpunkt der Narkose hat oberste Priorität das gilt sogar für den Fall einer Aspiration! Eine sanfte Zwischenbeatmung nach Narkoseeinleitung mit einem Druck von höchstens cm H2O führt zu keiner Luftinsufflation in den Magen, stellt eine optimale Oxygenierung sicher und garantiert damit optimale Intubationsbedingungen [5]. Wahrscheinlich ist sogar die maschinelle druckkontrollierte Beatmung durch den Respirator von Vorteil, weil auf diese Weise gleichbleiben- de Tidalvolumina bei geringen Atemwegsspitzendrücken möglich sind [präklin. nicht durchführbar]. 45

46 . Vorgehen bei gesicherter Aspiration Sofortige Absaugung des Aspirates aus dem Oropharynx Endotracheale Intubation! Endotracheal absaugen, erst dann beatmen Beatmung zuerst mit 100% O2 und einem PEEP von 5-10 cm H2O. FiO2 nach aktuellem PaO2 schrittweise redu- zieren Bei elektivem Eingriff individuelle Nutzen-Risiko-Ab- wägung. Das Ausmaß der pulmonalen Aspiration kann innerhalb von zwei Stunden nach Aspiration sicher beurteilt werden. Das Kind ggf. zurückstellen und über- wachen Bronchoskopie möglichst früh nach Aspiration. Ziel: Inspektion, Absaugen flüssigen Aspirates und kleinerer Aspiratpartikel, Dokumentation des Lokalbefundes. Einsatz eines starren Bronchoskops zur Entfernung gro- ßer Partikel bedenken. Eine endobronchiale Lavage ist obsolet Bei Bronchospastik: β2-mimetika (Salbutamol) initial iv., dann per inhalationem, alternativ Theophyllin Keine Glukokortikoide Keine prophylaktische Antibiotikatherapie nach Aspiration von saurem Mageninhalt 46

47 Quelle Vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) J. Schmidt 1, J.M. Strauß 2, K. Becke 3, J. Giest 2 und B. Schmitz 4. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Dresden (Direktorin: Prof. Dr. 1 Th.Koch). 2 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Helios Kliniken Berlin-Buch (Chefarzt: Prof. Dr. J.M. Strauß). 3 Abteilung für Anästhesie, Cnopf śche Kinderklinik/Kliniken Hallerwiese, Nürnberg (Chefärztin: Dr. K. Becke). 4 Service Anesthésie, Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg (Chef de Service: PD Dr. B. Schmitz) 47

48 Ist Lysthenon ab sofort obsolet?! Bridion Sugammadex Wie wirkt Bridion? Der Wirkstoff in Bridion, Sugammadex, ist ein selektives Relaxans-Bindemittel. Das bedeutet, dass es sich an die Muskelrelaxanzien Rocuronium und Vecuronium anlagert und dabei einen Komplex bildet, der die Muskelrelaxanzien inaktiviert und damit ihre Wirkung verhindert. Dies führt dazu, dass die Blockade der Muskulatur infolge der Anwendung von Rocuronium und Vecuronium aufgehoben wird, und die Muskeln beginnen, wieder normal zu arbeiten, einschließlich der Muskeln, die die Atmung des Patient unterstützen. Die Standarddosis von Bridion : 2-4 mg /kg/kg je nachdem, wie stark das Muskelrelaxans auf die Muskeln wirkt. 48

49 49 Aber Kinder und Jugendliche: Zur routinemäßigen Aufhebung einer Rocuronium-induzierten Blockade nach Wiedererlangen von T2 bei Kindern und Jugendlichen (2-17 Jahre) werden 2 mg/kg Sugammadex empfohlen. Andere Situationen der routinemäßigen Aufhebung wurden nicht untersucht und werden daher bis zum Vorliegen weiterer Daten nicht empfohlen. Eine sofortige Aufhebung bei Kindern und Jugendlichen wurde nicht untersucht und wird daher bis zum Vorliegen weiterer Daten nicht empfohlen. Bridion 100 mg/ml kann auf 10 mg/ml verdünnt werden, um die Dosiergenauigkeit bei pädiatrischen Patienten zu erhöhen (siehe Abschnitt 6.6). Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf der Website der Europäischen Arzneimittel Agentur (EMEA) verfügbar.

50 Praxisguide für den seltenen Notfall 50

51 Praxisguide: tiefe Sedoanalgesie Handwerkszeug Midazolam 0,1mg/kg langsam i.v. Ketanest S 1.5mg/kg i.v Erhaltung 0,5-1mg/kg alle 10 min Pro: Kreislaufstabilität Dauer: 7-10 min Aufwachverhalten: Con: Aspirationsschutz

52 Praxisguide: Narkose, RSI ( erwachsener Habitus) Handwerkszeug präoxygenieren Midazolam 0,3mg/kg i.v. Etomidate 0,3mg/kg i.v., alternativ Thiopental 5mg/kg Lysthenon 1mg/kg i.v. Pro: kreislaufstabil Aspirationsgefahr Con: Verwendung von Lysthenon Aufrechterhaltung: Fentanyl 3µg/kg, Midazolam 0,3mg/kg

53 Praxisguide: Narkose, alternativ Handwerkszeug präoxygenieren Midazolam 0,3mg/kg i.v. (Rocuronium 1mg/kg i.v.) Fentanyl 3µg/kg i.v., Thoraxrigidität Proprofol 5mg/kg lansam i.v Intubation

54 Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin MAD 54

55 MAD

56 MAD

57 Danke für die Aufmerksamkeit!