1. Adventssymposium Notfall und Intensivmedizin, Nürnberg

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1 1. Adventssymposium Notfall und Intensivmedizin, Nürnberg

2 Ab 93% geht s abwärts! Die Sauerstoffbindungskurve

3 Grundsatz! Oxygenation vor Ventilation vor Intubation!

4 Risikofaktoren für erschwerte Intubation Notfall

5 Minimalscreening modifizierter Mallampati-Test Mundöffnung Abschätzung des Halsumfangs Reklinationsfähigkeit des Kopfes Schälte G., Rex S., Henzler D. Atemwegsmanagement Anaesthesist, 2007, 56:

6 Vorbereitung zur Intubation des kritisch Kranken Lagerung des Patienten, Kopf gut zugänglich 1-2 sichere i.v.-zugänge RR, EKG, SaO2-Monitoring Intubationsmaterialien vorbereitet (verschiedene Spatel) Magillzange Großlumiger Absauger Beatmungsmasken verschiedener Größen Atemwegsalternativen (LMA, ILMA, LT) Koniotomieset verfügbar O2-Anschluß Beatmungsbeutel, Narkosegerät Medikamente vorbereitet Anamnese Patientenuntersuchung

7 Leitlinien der DGAI - Medikamentöse Prophylaxe - Lagerung mit erhöhtem Oberkörper - Applikation einer Magensonde und Absaugen des Magens - Bereitstellung eines leistungsfähigen Absauggerätes - suffiziente Präoxygenierung des wachen Patienten - Krikoiddruck - kurzwirksame Muskelrelaxation - Verzicht auf manuelle Beatmung - Trachealtubus mit Führungsstab. Anästh. Intensivmed. 45 (2004)

8 Medikamentöse Aspirationsprophylaxe bei Risikopatienten Antihistaminikum (z. B. Ranitidin 300 mg per os) Antazidum (z. B. 30 ml 0,3 mol Natriumzitrat)

9 Magensonde zur Magenentleerung Vorteil Verringerung des Magenvolumens läßt eine Verringerung des Aspirationsrisikos erwarten Nachteil Belastung für Patienten (-> art. Hypertonie, Tachykardie) Kann Erbrechen induzieren (Senkt Tonus des unteren Ösophagussphinkters)

10 Magensonde zur Magenentleerung Wjet T. et al. Measuring gastric contents during general anaesthesia: Evaluation of blind gastric aspiration. Can J Anaesth 1989; 36: 51 54

11 Magensonde zur Magenentleerung Optionale Maßnahme Soll vor Narkoseeinleitung entfernt werden Bei Dünndarmileus ausdrücklich empfohlen (Grad D Empfehlung)

12 Lagerung des Patienten Kopf des Patienten gut zugänglich Kopf in verbesserter Jackson Position; Schnüffelstellung Patient in günstiger Arbeitshöhe

13 Verbesserte Jacksonposition

14 Verbesserte Jacksonposition 1.Atemwegsmanagement - Intensivmedizin von A bis Z 2.Nürnberg, 04. Dezember 2008

15 Praeoxygenation Ganzer Körper FRC Blut Gewebe Campbell IT, Beatty PCW Monitoring preoxygenation Br J Anaes 1994; 72:3 4

16 Praeoxygenation Benumof, JL, Dagg, R, Benumof, R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997; 87:979

17 Praeoxygenation Baraka A.S. Preoxygenation, Comparison of Maximal Breathing and Tidal Volume Breathing Techniques Anesthesiology1999; 91:612 6

18 Praeoxygenation Dixon B, Dixon J, Carden J et al Preoxygenation is more effective in the 25 head-up position than in the supine position in severe obese patients Anesthesiology 2005; 102:

19 Praeoxygenation auf der ITS Mort T. C. et al. Extending the preoxygenation period from 4 to 8 mins in critically ill patients undergoing mergency intubation Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1, 68-71

20 Praeoxygenation bei Sectio Chiron B. Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patientsinternational Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 11 14

21 Praeoxygenation Mindestens 3 Minuten normale Atmung oder 8 tiefe Atemzüge in 60 sec mit dicht sitzender Maske Bei adipösen Patienten Oberkörper Hochlage (Grad B Empfehlung)

22 Narkotikum Alle schnellwirksamen Narkotika sind einsetzbar. Propofol scheint die besten Intubationsbedingungen zu bewirken. Bei septischen Patienten sollte Etomidat vermieden werden. (Grad B Empfehlung)

23 Rocuronium vs. Succinyl We found no statistical difference in intubation conditions when succinylcholine was compared to 1.2mg/kg rocuronium; however, succinylcholine was clinically superior as it has a shorter duration of action. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 3

24 Muskelrelaxans Es sollten schnellwirksame Muskelrelaxantien in ausreichender Dosierung eingesetzt werden. Muskelrelaxantien sollten kurzwirksam oder antagonisierbar sein (Grad B Empfehlung)

25 Krikoiddruck Sellick BA Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia Lancet 1961; 2:

26 Krikoiddruck Empfehlung beim wachen Patienten 20N In Narkose 30-40N Hermann N.L. Cricoid Pressure: Teaching the Recommended level Anesth Analg 1996;83:859-63

27 Krikoiddruck Verringerte Mageninsufflation bei Kindern Salem MR, Wong AY, Mani M, Sellick BA. Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag-mask ventilation in pediatric patients. Anesthesiology 1974;40:96 8

28 Krikoiddruck Häufig Abweichung des Krikoids von der Mittellinie Smith K.J. The cricoid cartilage and the esophagus are not aligned in close to half of adult patients CAN J ANESTH 2002 ; 49: (5)

29 Krikoiddruck Rice M.J. et al. Cricoid Pressure Results in Compression of the postcricoid Hypopharynx: The Esophageal Position Is Irrelevant Anesth Analg 2009;109:

30 Krikoiddruck Nachteile Mögliche Verlegung/Obstruktion der Atemwege Mögliche Erschwerung der Laryngoskopie Erschwerte Platzierung supraglottischer Atemwegshilfen Abnahme des unteren Ösophagussphinktertonus Mögliches Auslösen von Übelkeit und Erbrechen

31 Krikoiddruck Der Verzicht auf den Krikoiddruck im Rahmen einer Ileuseinleitung muss nicht nur straffrei sein der Sellick-Handgriff sollte prinzipiell nicht mehr angewandt werden. Timmermann A., Byhahn C. Krikoiddruck - Schützender Handgriff oder etablierter Unfug? - Editorial Anaesthesist :

32 Krikoiddruck Krikoiddruck sollte nicht unkritisch eingesetzt werden. Krikoiddruck ist geeignet, um eine Mageninsufflation zu reduzieren Bei Erbrechen sollte der Krikoiddruck sofort aufgehoben werden. (Grad C Empfehlung)

33 Zwischenbeatmung During mask ventilation without CP, airway pressures below 15 cm H2O rarely cause stomach inflation but pressures greater than 25 cm H2O do so in most patients. Ruben H, Krudsen EJ, Carugati G. Gastric inflation in relation to airway pressure. Acta Anaesthesiol Scand 1961; 5:

34 Zwischenbeatmung Der grundsätzliche Verzicht auf eine Zwischenbeatmung hat keinen belegten Nutzen Zur Vermeidung eines Sättigungsabfalls kann eine Zwischenbeatmung durchgeführt werden

35 Schwierige Maskenbeatmung Odds ratio Bart 3,18 Body mass index > 26 kg/m 2 2,75 keine Zähne 2,28 Alter > 55 Jahre 2,26 anamnestisch Schnarchen 1,84 Langeron O, 2000 Anesthesiology 92(5):

36 Maßnahmen bei schwieriger Maskenbeatmung Guedeltubus Hilfe holen Doppelter C-Griff Maske wechseln; größer oder kleiner Hoher Frischgasfluss bei undichter Maske Ggf. Narkose vertiefen

37 Materialien für die laryngoskopische Intubation Tubus mit Führungsstab, Spitze stark vorgebogen

38 Materialien für die laryngoskopische Intubation Spatel unterschiedlicher Größen Atemwegsmanagement - Intensivmedizin von A bis Z

39 Achsen der oberen Atemwege Atemwegsmanagement - Intensivmedizin von A bis Z

40 Achsen der oberen Atemwege Atemwegsmanagement - Intensivmedizin von A bis Z

41 Cormack/Lehane Cormack R.S., Lehane J., (1984) Difficult tracheal intubation in obstetrics Anaesthesia 39: Atemwegsmanagement - Intensivmedizin von A bis Z 2.Nürnberg, 04. Dezember 2008

42 BackwardsUpwardsRightwardsPressure Atemwegsmanagement - Intensivmedizin von A bis Z

43 Ein zunächst richtig liegender Tubus kann sekundär in den Oesophagus dislozieren Bei starker Flexion des Kopfes (z.b. beim Magensondelegen) wird der Endotrachealtubus bis 5 cm bewegt. Kreienbühl G., (1992) Überprüfung der Tubuslage Anaesthesist 41:

44 Nutzen der kontinuierlichen CO2-Messung Kontin. CO2- Monitoring 153 Patienten 93 (61%) 60 (39%) Oesophageale Intubation Kein kontin. CO2- Monitoring 0 (0%) 14 (23,3%) Silvestri S, Ralls GA, Krauss B, et al. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation within a regional emergency medical services system. Ann Emerg Med 2005;45:

45 Immer nach mehreren Zeichen für die korrekte Tubuslage suchen! 1.8. Workshop Atemwegsmanagement März 2008

46 Zusammenfassung Bei aspirationsgefährdeten Patienten ist die RSI eine bewährte Methode. Krikoiddruck und Zwischenbeatmung sind weder verboten noch obligat. Die Vermeidung einer Hypoxämie ist mindestens so wichtig wie die Vermeidung einer Aspiration.

47 Vielen Dank