Worst-Case-Szenario: Adipositas permagna

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1 Worst-Case-Szenario: Adipositas permagna Dr. med. Robert Kelm 32. Notfallmedizinische Jahrestagung

2 Gliederung Vorstellung Notfalleinsatz Analyse der aufgetretenen Probleme Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst Zusammenfassung Diskussion 2

3 Vorstellung Notfalleinsatz Alarmierung NEF um 14:26 Uhr Notarzt-Nachforderung RTW Akute Atemnot Worst-Case-Szenario: Szenario, dem die Annahme zugrunde liegt, dass der schlimmste aller denkbaren Fälle eintreten wird Ankunft bei Patient um 14:36 Uhr Erster Eindruck: Extrem übergewichtiger Patient (60 a) sitzend auf Sofa Deutliche Tachypnoe, kann keine Sätze sprechen Zyanose Lippen und Akren Sauerstoffgabe über Maske, Monitoring 3

4 Vorstellung Notfalleinsatz: ABCDE initial A: Frei B: Zyanose, SpO 2 : 68%, AF: 40/min, AG: bds. sehr leise C: HF 100/min, SVT, RR 100/60 mmhg D: GCS 15, schläfrig, Pupillen o.p.b. E: Morbide Adipositas (> 200 kg, BMI > 60), VE: art. Hypertonie, OSAS, Ulcus ventriculi, CVI, Marcumar 4

5 Vorstellung Notfalleinsatz: Maßnahmen Sauerstoffgabe über Maske von 6 auf 15 l/min erhöht SpO 2 80% Versuch Anlage peripher-venöser Zugang Nach 30 min: 22 G re. Unterarm! Rettungsleitstelle: Anforderung Feuerwehr, Schwerlast-RTW Zur Rettung und Transport des Patienten aus dem 1. Stock, enges Treppenhaus Medikamentengabe: Furosemid, Morphin Zunächst leichte Besserung der Symptome 5

6 Vorstellung Notfalleinsatz: Verlauf Eintreffen Berufsfeuerwehr Mainz 15:00 Uhr Rücksprache Einsatzleiter Feuerwehr: Entscheidung Alarmierung Autokran der Feuerwehr sowie die Höhenrettungsgruppe der Berufsfeuerwehr Wiesbaden Zeitgleich deutliche respiratorische Verschlechterung und zunehmende Vigilanzminderung des Patienten Vorbereitung Atemwegssicherung (Intubation) 6

7 Vorstellung Notfalleinsatz: Weitere Maßnahmen Notfallnarkose (Lagerung, Präoxygenierung, RSI ) Videolaryngoskopie (McGrath): Versuch Intubation Frustran: Kein Vorschieben Tubus ID 8,0 möglich Masken-Beutel-Beatmung nicht möglich Sättigungsabfall: Einlage Larynxtubus (Größe 5): Beatmung möglich Erneuter Intubationsversuch erfolgreich (Tubus ID 7,5) Noradrenalingaben Rettung des Patienten mittels Schleifkorbtrage und Feuerwehrkran 7

8 Vorstellung Notfalleinsatz: Rettung des Patienten 8

9 Vorstellung Notfalleinsatz: Weiterer Verlauf Abfahrt Einsatzstelle (S-RTW): 16:55 Uhr Übergabe des stabilisierten Patienten (ICU): 17:20 Uhr SpO 2 : 95%, etco 2 : 50 mmhg, PCV RR 110/80 mmhg, HF 80/min Von Alarmierung bis Übergabe: 3 h 9

10 Analyse der aufgetretenen Probleme 1. Medizinische Versorgung: Medikamentengabe Zeitdauer Anlage peripher-venöser Zugang von 30 min Alternative intraossärer Zugang: Massive Stauungsdermatitis und Ulcus cruris venosum Unterschenkel bds. Schwierige anatomische Orientierung Oberarm und mangelnde Übung Team Quellle: dasmobilewundzentrum.de/tag/ulcus-cruris/page/3/ 10

11 Analyse der aufgetretenen Probleme 2. Medizinische Versorgung: Atmung / Atemweg Frühzeitige nicht-invasive-beatmung Aber Lagerung im Schleifkorb mit Beatmungsgerät und Flachlagerung Trotz Videolaryngoskopie frustraner Intubationsversuch Kurzzeitig cannot ventilate, cannot intubate -Situation mit konsekutivem Sättigungsabfall Aber ein Algorithmus Schwieriger-Atemweg wurde angewendet 11

12 Analyse der aufgetretenen Probleme 1. Technische Rettung: Immenser Personalaufwand (> 20 Einsatzkräfte) Einsatz von Spezialfahrzeugen (Autokran, S-RTW) Zeitverlust durch technische Rettung bei kritisch kranken Patienten! Nachforderung Einsatzkräfte Vorbereiten von technischen Maßnahmen 12

13 Analyse der aufgetretenen Probleme: Fazit Probleme und Komplikationen in nahezu allen Bereichen Medizinisch: Medikamentengabe (Medikamentendosierung) Lagerung Atemweg Technische Rettung Quelle: 13

14 Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst Wenig spezifische Literatur zur notfallmedizinischen Versorgung Viel Literatur zu klinischen Fragestellungen (Atemweg, Intensivmedizin, bariatrische Chirurgie usw.) Vorstellung von drei Arbeiten 14

15 Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst 1. Predicting peripheral venous access difficulty in the emergency department using body mass index and a clinical evaluation of venous accessibility. Sebbane M, J Emerg Med Feb;44(2): Difficult peripheral i.v. cannulation is significantly related to BMI Class A BMI 30 kg/m², BMI < 18,5 kg/m², and an unfavorable and very unfavorable clinical evaluation of PV accessibility are independent risk factors for difficult peripheral venous cannulation 15

16 Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst 2. Neck circumference as a predictor of difficult intubation and difficult mask ventilation in morbidly obese patients: A prospective observational study. Riad W, Eur J Anaesthesiol Apr;33(4): In summary, in morbidly obese patients undergoing general anaesthesia, we found that a BMI of more than 50 kg/m² and neck circumference more than 42 cm were independent predictors of difficult intubation. A BMI more than 50 kg/m² and male sex were independent predictors of difficult mask ventilation 16

17 Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst 3. Morbid obesity predisposes trauma patients to worse outcomes: a National Trauma Data Bank analysis. Ditillo M, J Trauma Acute Care Surg Jan;76(1): In a cohort of matched patients, morbid obesity (BMI > 40) is a risk factor for the development of in-hospital complications and mortality after blunt traumatic injury A total of 32,780 patients (morbidly obese, 16,390; nonobese, 16,390) were included in the study 17

18 Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst Literaturempfehlungen: Notfallrettung XXL, Adipositas-permagna-Patient im Rettungsdienst Wißuwa, H. & Puchstein, C. Anaesthesist (2011) 60: 63. doi: /s

19 Zusammenfassung 1 Spezialfahrzeuge (S-RTW) und Geräte stehen i.d.r. zur Verfügung. Keine Transporte mehr auf Ladeflächen von LKWs Regionale Gegebenheiten müssen bekannt sein! Zusammenarbeit mit anderen Fachdiensten (Feuerwehr) sollte trainiert werden! 19

20 Zusammenfassung 2 Besonderheiten der medizinischen Versorgung müssen bekannt sein! z.b. schwieriger Atemweg, Applikation von Medikamenten! Alternativen (Plan B) müssen bekannt und trainiert sein! 20

21 Diskussion Diskussion..? 21