Der schwierige Atemweg in der

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1 Der schwierige Atemweg in der Dr. Bernadette Gschiel D.E.S.A Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Landeskrankenhaus Klagenfurt Weibliche Patientin 55a alt Anamnese: St. p. Cloward Operation Verdacht auf Fibromyalgie Arterielle Hypertonie St. p. Hysterektomie Adipositas ( 165 cm, 92 kg)

2 Mallampati III - IV Thyreomentaler Abstand 7, 5 cm Mundöffnung: unauffällig Kopfreklination: eingeschränkt Guter Allgemeinzustand Beurteilung: ASA I Inhibace plus 1 x 1 Carvedilol 12,5mg 1 x 1 Neurontin

3 Geplante Operation: Bronchoskopie in Allgemeiner Narkose und Endosonographie Indikation: Verdacht auf Sarkoidose bei multiplen intrapulmonalen Rundherden Dringlichkeit: Elektiveingriff Externer Operationssaal Problemlose Maskenbeatmung Schwierigste Intubationsbedingungen Cormack und Lehane Grad IV Primär bronchoskopischer Intubationsversuch, da sehr kurze Op-Dauer Nicht möglich

4 Zunehmende Schwellung Schließlich blinde Intubation mit Führungsdraht erfolgreich Bronchoskopie wird erfolgreich durchgeführt Ausstellung eines Passes für erschwerte Intubation Zuweisung vom externen Gynäkologen zur Galaktographie Eine Probeexzision in Allgemeiner Narkose nach Drahtmarkierung wird vereinbahrt. Patientin bringt den Narkoseausweiss zur stationären Aufnahme mit

5 Anfrage von der Gynäkologischen Abteilung mit der Bitte und Stellungnahme zur geplanten Operation und zum Narkoserisiko Schwierige Maskenbeatmung Schlechte Darstellbarkeit des Kehlkopfeinganges in der Laryngoskopie Schwierige Intubation Bis zu 30 % der Anästhesie- assoziierten Todesfälle stehen in Zusammenhang mit der Unmöglichkeit, einen schwierigen Atemweg zu managen. Liess BD, Scheidt TD, Templer JW, The Difficult Airway, Otolaryngol Clin N. Am; 41 (2008)

6 Der erwartete schwierige Atemweg Der unerwartete schwierige Atemweg cannot intubate- cannot ventilate situation Abnormal facial anatomy/development -Small mouth/large tongue -Dental abnormality -Prognathia -Obesity -Advanced pregnancy -Acromegaly -Congenital syndrome, e.g. Treacher Collins syndrome Inability to open mouth -Masseter muscle spasm (dental abscess) -Mandibular joint dysfunction -Facial burns -Scleroderma -Post-radiotherapy fibrosis

7 Cervical immobility/abnormality -Short neck/obesity -Poor cervical mobility e.g. Ankylosis spondylitis -Previous cervical spine surgery -Presence of cervical collar -Post-radiotherapy fibrosis Pharyngeal and laryngeal Abnormality -High or anterior larynx -Deep vallecula (inability to reach bose of epiglottis with blade of scope) -Anatomical abnormality of epiglottis or hypopharynx, e.g. tumor -Subglottis stenosis Lavery GG, McCloskey BV. The difficult airway in adult critical care. Crit Care Med 2008; 36: Alter über 55 Jahre Body Mass Index über 26kg/m² Bartträger Fehlende Zähne Schnarcher Langeron O, Masso E, Hurax C et al. Prediction of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000;92:

8 1502 Patienten Schwierige Maskenbeatmung in 75 Patienten = 5 % Bei 2 Faktoren: hohe Wahrscheinlichkeit der schwierigen Maskenbeatmung Sensitivität 72 %, Spezifität 75 % Erhöhte Inzidenz an schwierigen Intubationen bei Patienten mit schwieriger Maskenbeatmung ( 30 %) Unmögliche Maskenbeatmung: 1: 690 Independent Predictors of Impossible Mask Ventilation Neck radiation changes Male sex Sleep apnea Mallampati III or IV Presence of beard Kheterpal S, Martin L, Shanks AM et al. Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation: A Review of Anesthetics. Anesthesiology (),4:891

9 Patienten 77 Fälle der unmöglichen Maskenbeatmung = 0, 15 % Davon 19 Fälle = 15 % auch schwierige Intubation Management durch alternative Intubationstechniken, chirurgischen Atemweg

10 Grad I Grad II Grad III Grad IV Stimmränder komplett einsehbar Nur Aryregion und hinterer Abschnitt der Stimmritze einsehbar Nur Epiglottis einsehbar Nur weicher Gaumen einsehbar ( Epiglottis nicht einsehbar) Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:

11 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Weicher Gaumen, Pharynxhinterwand, Uvula, vordere und hintere Gaumenbögen sichtbar Weicher Gaumen, Pharynxhinterwand und Uvula sichtbar Weicher Gaumen und nur Uvulabasis sichtbar Nur harter und nicht weicher Gaumen sichtbar Stadium IV- in 50 % der Fälle ist der Larynx nicht einsehbar Sensitivität je nach Untersuchung: 60-80% Spezifität je nach Untersuchung : % Mallampati SR, Gatt SP, A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32: Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesioa 1987;42:

12 Grad I: Unterkieferschneidezähne können die Oberlippenmukosa völlig bedecken Grad II: Unterkieferschneidezähne können die Oberlippenmukosa berühren, aber nicht völlig bedecken Grad III: Unterkieferschneidezähne können die Oberlippen nicht berühren Hohe Spezifität: 88, 7 % Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A Comparison of the Upper Lip Bite Test (a Simple New Technique) with Modified Mallampati Classification in Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation: A Prospective Blinded Study. Anaesth Analg 2003;96: : Punktzahl Gewicht Kopf und Halsbeweglichkeit zur Neutralachse Maximale MÖF und maximale PROT Zurückweichender Unterkiefer Prominente Oberkieferschneidezähne unter 90 kg kg über 90 kg über 90 Grad Grad unter 90 Grad über 5cm oder unter 5cm und unter 5cm und PROT UK vor OK PROT UK = OK PROT UK hi. OK Normal Mäßig Stark Normal Mäßig Starke Promin. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth1988;61:211-16

13 Mallampati Score Mallampati 1 0 Mallampati 2 2 Mallampati 3 6 Mallampati 4 8 Thyromentaler Abstand- Test nach Patil größ ößer 6,5cm 0 kleiner 6,5cm 4 Mundöffnung (Schneidekantendistanz, Alveolarkantendistanz)/Fähigkeit zur Protrusion SKD/AKD 5cm oder Protr> 0 cm 0 SKD/AKD 3,5-5cm oder Protr = 0 3 SKD/AKD < 3,5cm und Protr < 0 13 Schwierige Intubation in der Anamnese Nein 0 Ja 10 Pathologische Veränderungen bezüglich einer schwierigen Intubation Ja 0 Nein 5 Klinische Symptome (pathologischer Atemwegsveränderungen nderungen) Nein 0 Ja 3 Maximal mögliche m Kopf- und Halsbeweglichkeit über 100 Grad 0 um 90 Grad ( Grad) 2 unter 80 Grad 3 Ab mehr als 11 Punkten ist mit einer erschwerten Intubation zu rechnen Sensitivität:über 90 % Spezifität: über 90 % Arne J, Descoins P, Fusciardi J. Preoperative assessment for difficult Intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anesth 1998;80:

14 Mundöffnung Prognathie möglich Hals-Beweglichkeit Thyreomentale Distanz Mallampati- Test Körpergewicht Schwierige Intubation in der Anamnese über 4cm 0 unter 4cm 1 Ja 0 Nein 1 Über 90 Grad Grad 1 Über 90 Grad 2 Über 6,5cm 0 6 6,5cm 1 unter 6cm 2 I 0 II 1 III 2 Unter 90kg kg 1 Über 110kg 2 Nein 0 Fraglich 1 Ja 2 El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KT et al. Preoperative Airway Assessment:Predicitive Value of a Multivariate Risk Index. Anesth. Analg 1996;82: Adäquate Maskenbeatmung möglich Erschwerte Intubation zu erwarten bei Mallampati III - IV und Laryngoskopiestatus Cormack und Lehane Grad IV

15 Eine Allgemeinnarkose ist erforderlich Kurze geplante Dauer ( PE- Entnahme) Vorbereitung auf eine bekannte schwierige Intubation Eventuell Maskennarkose oder Larynxmaske möglich (cave Adipositas) kein vollständiger Aspirationsschutz Insertion eines Tubus über spezielle Larynxmaske- Fastrach Möglichkeit verschiedener Laryngoskopiespatel Fiberoptische Wachintubation der Patientin bei erforderlicher Intubation der Patientin in Sedoanalgesie unter spontaner Atmung Fiberoptische Intubation

16 Bereitstellung des nötigen equippments im Operationssaal Verständigung eines mit dieser Methode erfahrenen Anästhesisten Aufklärung der Patientin über die fiberoptische Wachintubation Gegebenenfalls auf Regionalanästhesieverfahren ausweichen (falls chirurgisch möglich) Eine Allgemeinanästhesie ist unter entsprechender Aufklärung und Vorbereitung der Patientin durchaus möglich.