Abb. 1 Wiederverwendbarer Larynx-Tubus Größe 4 (LT #4) (Bildquelle: VBM Medizintechnik, Sulz, mit freundlicher Genehmigung).

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1 260 Notfalltechniken Jochen Hinkelbein, Stefan Braunecker, Harald Genzwürker Ziel und Zweck Der (LT) ist eine supraglottische Atemwegshilfe (SGA) für das Atemwegsmanagement unter elektiven Bedingungen (z.b. Allgemeinanästhesie mit Spontanatmung oder Beatmung) sowie in der Notfallmedizin. Er wurde im Jahr 1999 entwickelt [1 3] und wird mittlerweile in mehreren Varianten (s.u.) angeboten [4]. Der stellt eine wertvolle Alternative zur endotrachealen Intubation im Rahmen der Atemwegssicherung dar, wenn eine Intubation nicht erforderlich ist (z.b. während Operationen bei nüchternen Patienten), diese nicht gelingt [5] oder überbrückend zur Ventilation als wichtige Alternative zur Maskenbeatmung. Der LT erlaubt bei korrekter Positionierung eine adäquate und zügige Ventilation bei vergleichsweise gutem Aspirationsschutz und ist als mindestens gleichwertig zu anderen SGAs anzusehen [6]. Mittlerweile besitzt der einen festen Stellenwert in der präklinischen Notfallmedizin. Ziel und Zweck des ist die Abb. 1 Wiederverwendbarer Größe 4 (LT #4) (Bildquelle: VBM Medizintechnik, Sulz, mit freundlicher Genehmigung). Abb. 3 Wiederverwendbarer Suction II Größe 4 (LTS II #4) (Bildquelle: VBM Medizintechnik, Sulz, mit freundlicher Genehmigung). Der LT besitzt ein Beatmungslumen, das zwischen beiden Cuffs (Blockmanschetten zum Abdichten) endet (Abb. 2, weiße Pfeile) Ventilation (Oxygenierung und CO 2 -Eli- und so eine Ventilation ermöglicht. Der mination) bei Patienten unter Verhinde- proximale Cuff kommt nach dem korrekten rung einer Aspiration. Im Notfall (gezielt Einführen im Pharynx zu liegen und wird oder bei einer cannot ventilate, cannot durch die Gaumenbögen sowie den Zun- intubate -Situation) kann die Verwen- gengrund fixiert [6]. Der distale Cuff ver- dung eines potenziell die schließt den Ösophagus und verbessert Ventilation (temporär) sicherstellen. Abb. 2 Beatmungslumen zwischen beiden Cuffs bei dadurch den Aspirationsschutz. Bauweise Der besteht aus einem an beiden Enden geöffneten einem wiederverwendbaren (LT-D, große Pfeile). Zusätzlich sind noch seitliche kleinere Öffnungen vorhanden (schmale Pfeile). Modifikationen Seit dem Jahr 2003 ist der LT auch in einer modifizierten Variante Schlauch aus flexiblem Kunststoff. Am pro- (LTS; Suction) mit zusätzlich- ximalen Ende befindet sich ein farblich em (Absaug-)Kanal erhältlich, über den sich kodierter und standardisierter Konnektor ösophagealer (kleiner, distaler) und ein eine Magensonde einführen lässt (Abb. 3) zum Anschluss an Beatmungsbeutel und pharyngealer (großer, proximaler) Cuff [3]. Dieser Kanal verringert zusätzlich (auch Beatmungsgeräte. Außerdem ist je ein vorhanden (Abb. 1) [2].

2 261 Größe #0 #1 #2 #2,5 #3 #4 #5 Farbe transparent weiß grün orange gelb rot violett Zielgruppe Neugeborene Säuglinge Kleinkinder größere Kleinkinder kleine große <5 kg 5 12 kg kg cm < 155 cm cm >180 cm Abb. 4 Größen von Larynx-Tuben ohne Einführen einer Magensonde) die Nach den Leitlinien des European Resus- wenn beispielsweise der Kopf für die Gefahr der Magenüberblähung. citation Council (ERC) von 2010 zur Laryngoskopie nicht problemlos erreicht kardiopulmonalen Reanimation ist der werden kann. Der ist sowohl einlumig (LT) als Alternative für wenig als auch doppellumig (LTS II; erfahrene Helfer eine wichtige Alterna- Kontraindikationen, Gefahren und Risi- Suction) erhältlich. Bei der doppellumigen tive zur Atemwegssicherung, da er im ken Wie bei jedem Medizinprodukt und Version wurde die einfache Handhabung Gegensatz zur Maskenbeatmung einfa- bei jedem medizinischen Eingriff müssen der Basisvariante um einen verbesserten cher anzuwenden ist und eine durchge- immer Vorteile und Nachteile für die Ver- Aspirationsschutz ergänzt und daraus ein universelles Instrument zur Atemwegssicherung entwickelt. Beide Versionen (LT und LTS II) sind darüber hinaus sowohl als wiederverwendbare Produkte erhältlich (autoklavierbar) als auch in einer Variante zum Einmalgebrauch (D = disposable ), um z. B. das Risiko von Infektionen beim Mehrfachgebrauch zu reduzieren (LT-D und LTS-D). Außerdem sind von allen Larynx-Tuben verschiedene Größen beginnend ab dem Neugeborenenalter bis zum n erhältlich. Die Größenzuordnung wird mittels Farbkodierung am Beatmungskonnektor vereinfacht (Abb. 4). hende Thoraxkompression ermöglicht, aber im Vergleich zur Intubation nicht das Risiko einer unerkannten Tubusfehllage bietet [8 10]. Durch die Möglichkeit der kontinuierlichen Thoraxkompressionen kann so beispielsweise die No-Flow- Time reduziert werden [9,10]. Sowohl Rettungsassistenten als auch Pflegepersonal und Studenten konnten mit dem LT in Reanimationsszenarien nachweislich eine suffiziente Ventilation erreichen. Neben dem primären Einsatz z. B. im Rahmen einer kardiopulmonalen Reanimation kann der auch als Backup-Device bei unmöglicher Maskenbeatmung oder bei unmöglicher endotrachealer Intubation verwendet werden ( cannot intubate, cannot ventilate - Situation). Auch bei Verletzungen der wendung gegeneinander abgewogen werden. Für den Einsatz des im Rahmen des Atemwegsmanagement sind die Vermeidung einer unbemerkten ösophagealen Lage und die Zeitersparnis im Vergleich zur Intubation die größten Vorteile. An Nebenwirkungen und Komplikationen kommen eine Undichtigkeit des Tubus (Leckage) oder eine Atemwegsverlegung sowie Schädigungen der Schleimhaut des Rachenbereiches infrage (z.b. Blutungen). Zudem ist selten eine Überblähung des Magens mit (zumindest theoretisch möglicher) Ruptur denkbar. Wenngleich die Gefahr einer Aspiration im Vergleich zu anderen SGA beim LT als identisch und beim LTS als deutlich niedriger anzusehen ist, kann diese nicht gänzlich ausgeschlossen Frauen benötigen in der Halswirbelsäule kann mitunter eine werden. Für eine längere Anwendungs- Regel Größe 4 (rot), erwachsene endotracheale Intubation mit potenziell dauer liegen bisher nahezu keine Daten vor. Männer meist Größe 5 (violett). traumatischer Kopfreklination vermie- Schwellungen im Zungen- und Mundbe- den werden [11]. reich sind möglich [12], aber in der Akut- Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Der besitzt Bei nicht nüchternen Patienten bietet sich die Verwendung eines LTS II oder LTS-D an, da beide Produkte über einen separaten Absaugkanal verfügen. Mit eingeführten Magensonde bzw. Absaugkatheter situation von untergeordneter Bedeutung. mittlerweile einen festen Stellenwert im kann der Magen entlastet und damit das Das Einführen eines LT ist leichter erlernbar klinischen und außerklinischen Atemwegs- Aspirationsrisiko gesenkt werden. als die endotracheale Intubation und kann management [7] sowohl für erfahrene Not- Bei schwer zugänglichen (z.b. einge- im Notfall auch sicher z.b. von Rettungsas- ärzte als auch für im Atemwegsmanage- klemmten) Patienten kann mit dem sistenten durchgeführt werden. Der Vor- ment wenig Geübte. zumindest temporär eine gang wird auf den nächsten Seiten Schritt suffiziente Ventilation erreicht werden, für Schritt erklärt.

3 262 Benötigte Utensilien. Vor der Platzierung des sollte das vorhandene und erforderliche Material geprüft werden. Neben dem steril eingepackten (rot: LTS-D #4; gelb: LT-D #3) müssen eine geeignete Blockerspritze und ggf. Gleitgel vorhanden sein (Abb. 5). Im Optimalfall sollte eine farblich kodierte, ausreichend große Spritze verwendet werden. Das Haltbarkeitsdatum muss aus Sterilitätsgründen beachtet werden! Der Larynxtubus wird in der Regel blind eingeführt und kommt nachfolgend aufgrund seiner Bauweise mit der Spitze nahezu immer im Ösophagus zu liegen. Leckagetest. Vor der Verwendung sollten die Cuffs mit dem erforderlichen Luftvolumen geprüft werden (Abb. 6). Die beiden Cuffs mit dem auf der Spritze markierten Volumen belüften. Entweicht keine Luft, ist der verwendbar. Die Ballonzuleitung be- und entlüftet beide Cuffs. Cuffs entlüften. Vor Anlage werden die Cuffs aktiv vollständig entlüftet, um ein problemloses Einführen zu ermöglichen (Abb. 7). Im Anschluss sollten beide Cuffs bei Bedarf mit Gleitgel versehen werden. Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Ist kein Gleitgel verfügbar, kann der auch mit etwas Wasser gleitfähig gemacht werden. Kopfpositionierung. Kopf leicht überstrecken (Cave: HWS-Verletzungen!). So kann der leichter eingeführt werden (Abb. 8). Danach kann der Mund bei Bedarf mit einer Hand mittels Kreuzgriff geöffnet werden. Abb. 8 Abb. 9 Mund öffnen und einführen. ist dabei in Neutralstellung oder leicht Es ist darauf zu achten, dass der Mund-Rachen-Raum frei von Fremdkörpern ist. Der in Richtung des harten Gaumens, um eine überstreckt (Abb. 9). Das Einführen erfolgt wird in der Regel ohne den Dislokation der Zunge nach pharyngeal zu Einsatz eines Laryngoskops blind über den vermeiden. Mund des Patienten eingeführt, der Kopf

4 263 Idealerweise wird der mit der freien Hand eingeführt und ähnlich einem Kugelschreiber zwischen Konnektor und pharyngealem Cuff gehalten. weiter einführen. Den vorsichtig mittig vorschie- ben. Um das Einführen zu erleichtern, kann mit der anderen Hand auch der Kopf etwas rekliniert werden. Auf diese Weise wird der Winkel zwischen Trachea und Gaumen etwas flacher (wird mehr zu einer Geraden) und der LT kann atraumatischer eingeführt werden. Vom Hersteller ist eine Markierung für die Position der Schneidezähne vorhanden (weißer Pfeil), durch 2 dünnere Markierungen wird ein Zielbereich markiert (Abb. 10) Cave: Beim Einführen des Larynx- Tubus darauf achten, dass durch die Zähne die Cuffs nicht beschädigt werden! Federnder Widerstand. Beim Erreichen eines federnden Widerstands befindet sich der in der richtigen Position (Spitze im Ösophaguseingang, Abb. 11). Cuffs vollständig blocken. Auf der vom Hersteller mitgelieferten Spritze befinden sich Farbmarkierungen, die das jeweils benötigte Luftvolumen anzeigen (Abb. 12). Beide Cuffs werden gleichzeitig über eine Cuffleitung geblockt. Die großvolumigen weichen Cuffs passen sich ideal der Anatomie des Patienten an. Cuffdruck messen (Elektiveinsatz). Für den wird ein Cuffdruck von maximal 60 cmh 2 O empfohlen, Abb. 10 Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 welcher beim Elektiveinsatz mit dem Cuffdruckmessgerät kontinuierlich überwacht werden sollte, um mögliche Schleimhautschäden durch erhöhte Cuffdrücke zu vermeiden (Abb. 13). Cave: Auf vielen Cuffdruck-Geräten sind die Werte für Endotrachealtuben aufgezeichnet. Für supraglottische Atemwegshilfen sollte der Cuffdruck bei maximal 60 cmh 2 O liegen. Ventilation und Dichtigkeitskontrolle. Der ist nun platziert und der Patient kann nach dem Blocken der Cuffs beatmet werden (Abb. 14). Die erfolgreiche Beatmung sollte durch Auskultation der Lungenflügel, seitengleiche Thoraxbewegungen und Kapnografie/-metrie Abb. 14 überprüft werden. Bei unzureichender Beatmung kann eine Repositionierung erfolgen. Bei Leckage sollte ein Nachblocken (z.b. mit ml bei den ngrößen) erfolgen, um ggf. eine bessere Abdichtung zu erzielen.

5 264 Über die Autoren PD Dr. med. Jochen Hinkelbein, D. E.S. A., E.D. I.C. ist Geschäftsführender Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin des Universitätsklinikums Köln (AöR) und Bereichsleitender Oberarzt für den Bereich Notfallmedizin. Stefan Braunecker ist wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin der Universität zu Köln sowie Leitender Notarzt und Feuerwehrarzt. PD Dr. med. Harald V. Genzwürker ist Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin an den Neckar-Odenwald- Kliniken in Buchen und Mosbach und Leitender Notarzt im Neckar-Odenwald-Kreis. neckar-odenwald-kliniken.de Literatur 1 Dörges V, Ocker H, Wenzel V et al. The laryngeal tube: a new simple airway device. Anesth Analg 2000; 90: Genzwuerker HV, Hilker T, Hohner E et al. The laryngeal tube: a new adjunct for airway management. Prehosp Emerg Care 2000; 4: Genzwürker H, Hilker T, Hohner E et al. Der Larynx- Tubus: Eine Alternative für die vorübergehende Oxygenierung bei schwieriger Intubation? Anästhesiol Intensivmed 1999; 40: Gerlach K, Dörges V, Uhlig T. Der schwierige Atemweg. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006; 41: Asai T, Shingu K. The laryngeal tube. Br J Anaesth 2005; 95: Genzwürker H, Lessing P, Ellinger K et al. Infrastructure of emergency medical services. Comparison of physician-staffed ambulance equipment in the state of Baden-Wuerttemberg in 2001 and Anaesthesist 2007; 56: Genzwuerker HV, Dhonau S, Ellinger K. Use of the laryngeal tube for out-of-hospital resuscitation. Resuscitation 2002; 52: Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE et al. Part 1: Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81S: e1 e25 10 Nolan JP, Soar J, Zideman DA et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: Genzwuerker HV, Tsagogiorgas C, Hinkelbein J et al. Airway management with the Laryngeal Tube Suction II in a patient with cervical spine injury. Resuscitation 2005; 65: Genzwürker HV, Gernoth C. Laryngeal tube: a review of current literature. ASEAN Journal of Anaesthesiology 2011; 12: Koordination der Rubrik : Dr.med.MichaelBernhard,Leipzig Mehr? Das Vorgehen bei Parazentese Peritonealpunktion Aszitespunktion finden Sie online unter journal/ /s , Schritt für Schritt erklärt von Ulrich Brauckmann, Kyung-A Na und Daniel Jaspersen.