Aspekte der hämodynamischen Stabilisierung im septischen Schock

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1 Aspekte der hämodynamischen Stabilisierung im septischen Schock Stefan John Medizinische Klinik 4 Nephrologie / Intensivmedizin Klinikum Nürnberg Universität Erlangen - Nürnberg Klinikum Nürnberg

2 Befund Patient mit septischem Schock RR 95/65 mmhg HF = 93/min Laktat = 7.8 mmol/l

3 Schock Schock = inadäquate Sauerstoffversorgung der Zellen Schock findet im Gewebe statt nicht durch Blutdruckmessen zu diagnostizieren! Hilfreich: Laktat, Parameter des Sauerstofftransportes Klinische Zeichen, Diurese RR syst Schockindex = < 1 HF

4 Monitoring Monitoring der Vitalparameter - MAP und DO 2 MAP mmhg 150 Der arterielle Mitteldruck korreliert nicht mit dem Sauerstoffangebot! MAP: mittlerer arterieller Blutdruck, DO 2: Sauerstoffangebot n= 1232 DO 2 ml*m -2 *min -1 4 Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

5 Physiologie Das Sauerstoffangebot und seine Beeinflussung DO 2 = CaO 2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO 2 x HZV Volumen Katecholamie Transfusion Beatmung Volumen Katecholamie HZV: Herzzeitvolumen Hb: Hämoglobin SaO 2 : arterielle Sauerstoffsättigung CaO 2 : arterieller Sauerstoffgehalt 5

6 ScvO 2 Determinanten des Sauerstoffangebotes und -verbrauchs Zentrale Rolle der gemischt-/zentralvenösen Sauerstoffsättigung HZV SaO 2 Angebot DO 2 : DO 2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO 2 Verbrauch VO 2 : VO 2 = HZV x Hb x 1,34 x (SaO 2 - SvO 2 ) Hb S(c)vO SvO 2 2 Gemischtvenöse Sättigung SvO 2 HZV: Herzzeitvolumen Hb: Hämoglobin SaO 2 : arterielle Sauerstoffsättigung SvO 2 : gemischtvenöse Sauerstoffsättigung DO 2 : Sauerstoffangebot VO 2 : Sauerstoffverbrauch O 2 ER 1 S cv O 2 6

7 EGDT Early Goal Directed Therapy O 2 -Insufflation bzw. Sedierung Intubation + Beatmung Zentraler Venenkatheter Invasive Blutdruckmessung Kreislaufstabilisierung ZVD < 8 mmhg Volumentherapie 8-12 mmhg MAP < 65 mmhg Vasopressoren 65 mmhg ScVO 2 < 70% Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% ScVO 2 < 70% Inotropika >70% 70% nein Ziel erreicht? ja Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:

8 EGDT Early Goal-directed Therapy bei schwerer Sepsis und septischem Schock: Interventionen Ery-Konz. Vasopressor Inotropika Beatmung Interventionen erste 6 Std. Volumen (Liter) * * 12 * p < HZV / DO 2 4 * PAK Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345: Patienten (%) 0 70 Standard EGDT 0-6 h 7-72 h

9 HZV Monitoring worauf kommt es an? Optimierung des HZV Vorlast = FüllungsVolumen Kontraktilität Frank-Starling-Mechanismus Nachlast = Druck Chronotropie 10

10 Vorlast Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke Vorlast Füllungsdrucke ZVD / PCWP Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV Volumenreagibilität SVV / PPV 11

11 Vorlast ZVD und PCWP als Vorlastparameter?

12 Vorlast Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV GEDV = Global Enddiastolic Volume Pulmonary Circulation central venous bolus injection Left heart Lungs Pulmonary Circulation Right Heart Left Heart Body Circulation arterial thermodilution catheter Right Heart Left Heart Gesamtes Blutvolumen aller 4 Herzkammern (= ITTV PTV)

13 Measuring Preload Role of the volumetric preload parameters GEDV / ITBV GEDV shows good correlation with the stroke volume Michard et al., Chest 2003;124(5):

14 Vorlast Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV ITBV = Intrathoracic Blood Volume Lungs Lungs Pulmonary Circulation Pulmonary Circulation Left heart Right Heart Left Heart Body Circulation Right heart Left heart Body Circulation 16 ITBV = GEDV + PBV Gesamtes Volumen aller 4 Herzkammern plus pulmonales Blutvolumen (= GEDV + PBV)

15 Vorlast ITBVI als Vorlastparameter

16 Septischer Schock Neue Deutsche Leitlinien DSG Obgleich der Nutzen eines erweiterten hämodynamischen Monitorings in Bezug auf die Überlebensrate und die Morbidität nicht belegt ist, empfehlen wir bei erhöhtem Vasopressorbedarf ein erweitertes hämodynamisches Monitoring. Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung) Kommentar: Zur Abschätzung der myokardialen Vorlast sind volumetrische Parameter (transpulmonale Indikatordilution, Echokardiographie) den Füllungsdrücken überlegen. Seit 9. März 2010 online Homepage der Deutschen Sepsis Gesellschaft DSG ( Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF (awmf.org)

17 Vorlast Beispiel intraabdominelles Kompartmentsyndrom Pat. im septischem Schock Arterenol 7 mg/h MAP < 60mmHg Bilanz + 20l in 24h ZVD +24 mmhg PCWP +34 mmhg PEEP +10 mmhg IAP +30 cmh 2 0 Laktat 8 mmol/l ITBV GEDV 741 Messung des intraabdominellen Druckes! Weiter Volumen, PEEP, Abdominelle Druckentlastung

18 Sepsis II Vaskuläre Permeabilität Permeabiltitätstörung

19 Permeabiltätsstörung - Lungenödem Extravaskuläres Lungenwasser EVLW EVLW = Extravascular Lung Water Lungs Pulmonary Circulation Pulmonary circulation Lungs Left heart Right Heart Left Heart Body Circulation Left Heart Right Heart Body circulation Extravaskulärer Wassergehalt der Lungen (= ITTV-ITBV)

20 Permeabiltätsstörung - Lungenödem EVLW zur Beurteilung eines Lungenödems vs. Infiltrate ELWI = 19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg ELWI = 7 ml/kg ELWI = 14 ml/kg ELWI = 8 ml/kg

21 EVLW EVLW Klinische Relevanz p=0.047 * 22 p=0.05 * 15 n=101 Therapiesteuerung randomisiert bei 52 Patienten nach EVLW, bei 49 nach PCWP PAK Gruppe EVLW Gruppe PCWP EVLW PCWP EVLW Beatmungstage Intensivpflegetage Nach Mitchell JP. Am Rev Resp Dis 1992; 145:

22 Persistierende Gewebehypoxie trotz normaler oder erhöhter ScvO 2, optimiertem HZV und DO 2? Sepsis als schwierigste Schockform! hyperdynamer Schock HZV, DO 2 trotzdem Schock! Mikrozirkulation / DIC? Organperfusion? Laktat Metabolische Azidose Katecholamine Weitere Information nötig Makrohämodynamik (PiCCO) Leberfunktion (PDR ICG) Nierenfunktion neurologische Beurteilung

23 Mirkrozirkulation Sublinguale Mikrozirkulation - normal Cytoskan

24 Mirkrozirkulation Sublinguale Mirkrozirkulation Schock Cytoskan

25 Organperfusion Organspezifische Unterschiede der Sauerstoffausschöpfung SxO 2 in % Messung der einzelnen Organperfusion wünschenswert z.b. für Leberperfusion mit PDR-ICG-Clearance (LiMON ) 28 modifiziert nach: Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

26 Drucksystem RR / MAP HF Füllungsdrucke ZVD Wedge -Druck The primacy of flow Zusammenfassung Perfusionssystem flow EGDT HZV (PICCO ) Füllungsvolumina transpulmonale Indikatordilution EDV, ITBV, (PICCO ) Echo, V. cava Sonographie Permeabilitätsbeurteilung EVLW (PICCO ) Organ-Perfusionsparameter S cv O2 Laktat Urin-output Leberperfusion (LIMON )