Kardiogener Schock Bruno Minotti, ZNA KSSG

Transkript

1 Kardiogener Schock Bruno Minotti, ZNA KSSG

2 Kardiogener

3 Schock?

4 Duden Enzyklopädie 1. durch ein außergewöhnlich belastendes Ereignis bei jemandem ausgelöste seelische Erschütterung [aufgrund deren die Person nicht mehr fähig ist, ihre Reaktionen zu kontrollieren] 2. (Medizin) akutes Kreislaufversagen mit ungenügender Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe

5 Schock Definition Schock ist definiert als lebensbedrohliche, generalisierte Form von akute Kreislaufversagen, assoziiert mit inadäquate Sauerstoff verbrauch der Zelle. Es ist ein Zustand wo der Kreislauf ist unfähig genügend Sauerstoff als vom Gewebe gefragt zu geben, resultierend in zelluläres Dysfunktion. Resultat ist zelluläre «dysoxie», d.h. das Verlust vom Gleichgewicht zwischen Sauerstoff Lieferung und Sauerstoff Verbrauch, assoziiert mit erhöhte Laktatämie. Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014

6 «klinische Schock» Körper klinische Fenster

7 «klinische Schock» Hirn o Änderungen des geistigen Status Bewusstseinsstörungen Desorientierung Verwirrung Haut o Kalt und feucht o Marmoriert o Acrozyanose o Verlängerte Rekapillarisationszeit o Gesteigerte Temperaturgradient «central-to-toe» Niere o Oligurie, i.e. Diurese < 0.5 ml/kgkg/h Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014

8 Hirn

9 Hirn

10 Haut

11 Haut Hafid Ait-Oufella et Al, Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock, Ann Int. Care. 2013

12 Haut Hafid Ait-Oufella et Al, Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock, Ann Int. Care. 2013

13 Haut

14 Haut Ait-Oufella H1 et Al, Mottling score predicts survival in septic shock, Intensive Care Med. 2011

15 Niere

16 Ein schockierte Patient

17 Durst

18 Durst Shoshana Arai at Al, Thirst in Critically Ill Patients: From Physiology to Sensation, Am J Crit Care. 2013

19 Schock Mechanismen 1. Verminderung am venöser Rückfluss Aufgrund Verlust zirkulierendes Blutvolumens => hypovolämer Schock 2. Herzpumpversagen durch Hypokontraktilität oder Herzrhythmusstörungen => kardiogener Schock 3. Ein Obstruktion durch Lungenembolie, Spannungspneumothorax oder Herztamponade => obstruktiver Schock 4. Verlust am Gefässwiderstand resultierend in Fehlverteilung von Blutfluss => distributiver Schock

20 Schock Diagnose (Hypotension [SBD <90 mmhg, oder MAP <65 mmhg, oder Minderung 40 mmhg vom Basallinie] ist nicht erforderlich!) Klinische Zeichen (Hirn, Haut, Niere) Laktat typischerweise > 2 mmol/l, ScvO2 < 70% Wenn es hämodynamisches assessment benötigt ist, Echokardiographie ist zuerst Methode der erste Wahl im Vergleich mit invasiveres Methoden. Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med. 2014

21 Schock Diagnose Jean-Louis Vincent et al, Circulatory Shock, N Engl J Med 2013

22 Schock?

23 Schock?

24 Schock?

25 Schock?

26 Schock? Sonographisches Assessment o Vena cava inferior atemvariabel > 50% o o BGA o o SV 65 ml, CO 7.8 L/min (oberen Normbereich) Blase eher leer (ca. 100 ml, letzte Miktion vor 4 Stunden) HCO3 21 mmol/l Laktat 1.0 mmol/l Klinisch kompensierte Schock Regression der Schock Zeichen nach ca. 700 ml kristalloide

27 Kardiogener Schock Diagnose Typischerweise C.I. < 1.8 L/min ohne und <2.2 L/min mit Katecholaminen Füllungsdruck des LV > 18 mmhg Maurizio Cecconi, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Intensive Care Med Awad HH et al, Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Am Heart J. 2012

28 Kardiogener Schock Diagnose Anamnese (bzw. Fremdanamnese)! EKG + Troponin/CK IABP-SHOCK II Trial o o o o o Myokardinfarkt (STEMI oder NSTEMI) SBD < 90 mmhg > 30 min. Bedarf an Katecholaminen für SBD > 90 mmhg Klinische Lungenstauungszeichen Gestörte End-organ Perfusion (mindestens ein Zeichen) Veränderte geistige Status, kalte feuchte Haut und Extremitäten, oliguria definiert mit <30 ml/h, Laktatämie > 2 mmol/l Holger et al, Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock, N Engl J Med 2012

29 Kardiogene Schock nicht koronare Ursache Epidemiologie: 4.6% vom ACS, Letalität 60% Myokarditis Tako-Tsubo kardiomyopathie Tachykardiomyopathie Aortendissektion durch akute schwere Aorteninsuffizienz Akute Stress bei Aortenklappen- oder Mitraklappenstenose Intoxikationen J. Pöss1 et Al, Infarktbedingter kardiogener Schock, Kardiologe 2014

30 Pathophysiologie Reynolds H.R., Hochman J.S. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008

31 Allgemeine Massnahme Myokardinfarkt Behandlung o Antiaggregation o Antikoagulation o Revaskularisation, bzw. Revaskularisation ermöglichen! Hämdynamisches Management o Echokardiographie o Flüssigkeit (idr ml Kristalloide, vor allem bei RV Infarkt!) o Noradrenalin (0.1-1 µg/kgkg/min) o Dobutamin, idr µg/kgkg/min. (ggf. Levosimendan) o IABP (CAVE: IABP Shock II Trial) Reynolds H.R., Hochman J.S. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008

32 Ziel MAP mmhg SBP >= 90 mmhg Regredienz der klinischen Schockzeichen Bei nicht zu stabilisierende Hypotonie o NIV ggf. Intubation CI > 2.5 SvO2 > 65% J. Pöss1 et Al, Infarktbedingter kardiogener Schock, Kardiologe 2014

33 Take Home Message Die erste Behandlung des Schock ist der Schock zu erkennen Der Schock ist durch klinisches Zeichen zu vermuten Der Schock ist mit klinisches zeichen und Kontext zu diagnostizieren, bzw. mit Hilfe des Echokardiographie zu klassifizieren Kardiogener Schock ist meistens (aber nicht nur!) durch STEMI/NSTEMI verursacht Kardiogener Schock heisst der Schock zu behandeln! Kardiogener Schock (durch STEMI/NSTEMI) benötigt so früh wie mögliche eine Revaskularisationsstrategie

34 Danke!