Kardiogener Schock bei Rechtsherzinfarkt. Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli, Zürich

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1 Kardiogener Schock bei Rechtsherzinfarkt Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli, Zürich

2 Temporal Trends in the Incidence of Cardiogenic Shock: Results form the AMIS Registry % Jeger R. Ann Intern Med 2008;149:

3 Ätiologie und Sterblichkeit des kardiogenen Schocks bei Myokardinfarkt Hochmann J JACC 2000; 36:

4 EKG beim Rechtsherzinfarkt

5 Acute Infero-posterior MI with RV Infarction Wellens 1992

6 Disappearance of ST-Elevation in V 4 R Within 10 Hours Onset chest pain 9:30am Wellens 1992

7 56-year old male with left sided chest pain R.P :48 Courtesey D. Kurz, MD

8 Patient with isolated RV-infarction secondary to occlusion of non-dominant RCA Occluded non-dominant RCA After revascularisation Of non-dominant RCA Dominant CX, LAD RV branches R.P Courtesey D. Kurz, MD

9 Isolierter RV Infarkt ST-hebung in V1-V4 und V4R, avr Mögliche reziproke ST-senkung in II, III, avf Kein Verlust der R-welle in den Brustwandableitungen Vermeersch PHMJ et al. Circulation 1993 Geft IL, Am J Cardiol 1984;53:

10 LV und RV Infarkte bei Verschluss einer Kranzarterie Andersen HR et al. JACC 1987;10: RIVA RCA RCA CX

11 Schema der Rechtsherzbeteiligung bei anteriorem und inferiorem Infarkt RCA Verschluss RIVA Verschluss Andersen HR et al. JACC 1987;10:

12 Pathogenesis of RV Infarction Isolated RV infarction: <3 % of infarctions Inferior MI Occlusion of RCA. 50 % RV involvement Occlusion of dominant CX Anterior MI Occlusion of LAD. 13 % RV involvement Kinch, Ryan NEJM 1994;330:

13 EKG Lokalisation des Infarkts bei LV und RV kardiogenem Schock Jacobs AK et al. JACC 2003;41:1273-9

14 Angiografische Befunde bei RV und LV kardiogenen Schock Jacobs AK et al. JACC 2003;41:1273-9

15 RV Infarction Physical Examination - Hypotension - Clear lung fields - Elevated jugular venous pressure Sensitivity of triad = 25 % JVD: 88 % sensitivity, 69 % specificity - positive Kussmaul s sign

16 Differenzialdiagnose des kardiogenen Schocks bei Rechtsinfarkt Hypotonie bei akutem Infarkt Perikardtamponade Lungenembolie Pericarditis Constrictiva

17 Hämodynamische Auswirkungen des Rechtsherzinfarkts

18 Hemodynamic Patterns in Acute RV Infarctions Lopez-Sendon Circulation 1981;64:515 Rechtsatrialer Druck erhöht über PCWP

19 Rechtsventrikulärer Infarkt

20 Hämodynamik bei Rechtsherzinfarkt ist abhängig von Grad der LV Dysfunktion Lopez-Sendon Circulation 1981;64:515

21 Hämodynamik bei Rechtsherzinfarkt Mittlerer RA Druck >10 mmhg RAP:PCWP ratio >0.8 Normale systolische RV und PA Drucke Abnahme der RV Funktion

22 RV Infarction with RV Failure Cohn Am J Cardiol 1974;33:209

23 Behandlung des kardiogenen Schocks bei Rechtsherzinfarkt

24 Temporal Trends in the Treatment of Cardiogenic Shock: Results form the AMIS Registry Jeger R. Ann Intern Med 2008;149:

25 Behandlung des kardiogenen Schocks bei Rechtsherzinfarkt Optimierung der Vorlast Optimierung der Nachlast Verbesserung der Kontraktilität Optimierung der Herzfrequenz und der AV Synchronie

26 Behandlung des kardiogenen Schocks bei Rechtsherzinfarkt Optimierung der Vorlast Vermeide Senken des Preload! Optimierung der Nachlast Vermeide Erhöhung des pulmonalen Widerstandes (PEEP) Verbesserung der Kontraktilität Inotropika wirken vor allen auf Septum! Optimierung der Herzfrequenz und der AV Synchronie

27 Left ventricular MI Right ventricular MI Clinical features Pulmonary congestion Clear lung fields Third and fourth heart sounds Right-sided third heart sound New mitral regurgitation New tricuspid regurgitation Hypotension with distended neck veins Electrocardiogram ST elevation in standard leads ST elevation in V4R Commonly associated with inferior MI Frequent atrioventricular block Hemodynamic findings Specific management Increased pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) Fluid restriction Preload and afterlaod reduction Reperfusion therapy Inotropic agents, if necessary Right atrial pressure (RAP) 10 mmhg RAP: PCWP 0.8 Fluid resuscitation Avoid preload reduction Reperfusion therapy Inotropic agents, in necessary

28 RV INFARCT: Hemodynamic Effect of Volume Loading Before Volume After Volume PCWP 10 17* RA 10 16* CI SVI Shah et al. JACC 1985;6:

29 RV INFARCT: Hemodynamic Effect of Dopamine Infusion Before Dopamine After Dopamine PCWP RA CI * SVI 24 30* Shah et al. JACC 1985;6:

30 Fluid Challenge in RV-Infarction Bolus ml PCWP? (a) <15 mmhg 5 mmhg (b) >15 mmhg 5 mmhg R x more fluid R x (1) inotrope vs (2) vasodilator

31 Acute Right Ventricular Dilatation in Response to Ischemia Significantly Impairs Left Ventricular Systolic Performance Brookes C et al. Circulation 1999;100: RV ischemia in 12 pigs by ligation of RCA P/V analysis with 1) pericardium intact, 2) pericardium intact and inotropic stimulation, 3) pericardium wide open With pericardium intact RV ischemia resultet in decreased LV end-diastolic volume and LV pressure. Less changes with pericardium wide open or dobutamine infusion.

32 Acute RV Dilatation and LV Systolic Performance Brookes Circulation 1999;100:761-67

33 Change in Cardiac Output (CO) from Baseline in Response To RCA Ischemia Brookes Circulation 1999;100: CO

34 Patient with Inferior Myocardial Infarction ABGA (during 100% O 2 ) before after Intervention ph pco 2 (mmhg) po 2 (mmhg) HCO 2 (mmol/l) SaO 2 (%) Intervention=Atrial fibrillation, PEEP

35 Right-to-Left Flow Through a PFO in Acute RV Infarction Amsel et al. Chest 1995;108: Rare complication of RV infarction, when RA pressure > LA pressure Worsened by Treatment: - Atrial fibrillation - Bradycardia, AV-Block - PEEP ventilation - Closure of PFO - Improvement of RV function by positive inotropes - Maintenance of atrial contraction

36 Inotropika Eur Heart J 2012

37 Nebenwirkungen von Dobutamin und Levosimendan in der SURVIVE Studie SURVIVE JAMA 2007;297:

38 Wert der IABP beim kardiogenen Schock bei Rechtsherzinfarkt

39 IABP Images: Courtesy Datascope

40 Effect of IABP in Acute Mitral Insufficiency 100 without 100 with IABP LV ECG LV ECG 50 PCW 50 PCW 0 1 SEC 0 1 SEC Decrease of LV Filling Pressure = Decrease of Preload Decrease of Preload Reserve Decrease of Afterload = Decrease of LV Systolic Pressure Grossman s Cardiac Cath 3d edition

41 Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials of IABP Therapy in STEMI Risk Difference in 30 Day Mortality Sjauw KD et al. Eur Heart J 2009;30:

42 Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials of IABP Therapy in STEMI Risk Differences in Major Bleeding Rate Sjauw KD et al. Eur Heart J 2009;30:

43 Keine Verbesserung der Mortalität durch IABP im kardiogenen Schock: IABP SHOCK II Trial Thiele New Engl J Med 2012;367:1287

44 Kein Nutzen von IABP im kardiogenen Schock: IABP SHOCK II Trial Thiele New Engl J Med 2012;367:1287

45 Impella Pumpe Linksventrikulärer Assist Device 2,5-4,5-5,0 l/min RV Sonde nun verfügbar Pumpt von RV über die Pulmonalarterie in die Pulmonalarterie

46 Prognose des kardiogenen Schocks bei Rechtsherzinfarkt

47 Kardiogener Schock bei RV und LV Infarkt identische Mortalität im SHOCK Trial Jacobs AK et al. JACC 2003;41:1273-9

48 Verbessertes Überleben der Patienten mit RV Schock nach primärer PCI Brodie BR et al. Am J Cardiol 2007;99: