PFO UFO. M. Fluri. Falk; Am Heart J 1991; 121: 1264

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1 PFO or UFO M. Fluri Falk; Am Heart J 1991; 121: 1264

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4 Was versteht man unter einer potentiellen kardiogenen Emboliequelle (PKE)???

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6 Welche Veränderungen entsprechen einer potentiellen kardiogenen Emboliequelle (PKE)???

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8 Valvular disease: rheumatic mitral stenosis prosthetic valves calcific aortic stenosis Mitral annulus calcification Non bacterial marantic endocarditis Myxomatous mitral valvulopathie with prolaps Infective Endocarditis Inflammatory Valvulitis, Lues, Liebmann-Sacks Myocardial Ischemia: Acute Myocardial Infarction, Akinesis/Aneurysm Non ischemic dilating cardiomyopathies: HOCM, Infetious, Alcoholic, Amyloid... Prothrombic states: Myeloproliferative disorders Malignancy Antiphospolipid antibodies... Cardiac tumors: primary, secondary Paradoxical emboli: Atrial septal defect Patent foramen ovale VSD Pulmonary arteriovenous fistulas Miscellaneous: Atrial septal aneurysm Post-cardiac Catheterisation

9 High risk Atrial AtriaI fibrillation Sustained atrial flutter Left atrial thrombus Left atrial appendage thrombus Left atrial myxoma Low/uncertain rlsk Patent foramen ovale Atrial septal aneurysm Atrial auto-contrast Valvular MitraI stenosls Prosthetic valve Infective endocarditis Non-infective endocarditis Ventricular Left ventricular thrombus Left ventrlcular myxoma Recent anterior myocardial infarct Mitral annulus calcification Mitral-valve prolapse Calcified aortic stenosis Fibroelastoma Giant Lambl s excrescences Akinetic/Dyskinetic ventricular wall segment Subaortic hypertrophic cardiomyopathy Congestlve heart fallure

10 Cardiogenic Brain Embolism: Epidemiologie - stroke incidence USA: / year - TIA incidence USA: '000 / year ( Circulation : e ) - 3. Häufigste Todesursache (weltweit) (Lancet 2003 ; 362: 1211) Cryptogenic stroke: 25 40% JACC 2012: 59: 1665 potential cardiogenic brain embolism: 15% - 25% - 40% Arch Neurol 1989; 46: 727 Neurol Clin 2002; 20: 179 Lancet 2003; 362: 1211

11 Cardiogenic Brain Embolism: Bedeutung Nachgewiesene kardialer Emboliequelle Hohe Rezidivrate??? (12% in 12 Wochen) (Arch Neurol 1989; 46: ) Identifikation von Risikopatienten Verhinderung von Rezidiven

12 Cryptogenic stroke: Rezidivrate Rezidivrate CVI bei kryptogenem CVI: - Ohne Therapie (mit oder ohne PFO): 6-8%/Jahr - Medikamentöse Therapie: 2-4% (JACC 2012: 59: 1665)

13 Anatomie PFO Verschluss PFO - Nach Geburt / Kindheit - 25% bleiben offen

14 Diagnose PFO

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16 Korrelation PFO - CVI

17 Korrelation PFO - CVI Gekreuzte Embolie "Untersuchungen über die embolischen Processe," Berlin, 1872

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19 Korrelation PFO - CVI 1988 Webster: Lancet 1988; 2: 11 Lechat: N Engl J Med 1988; 318: 1148 Kontrolle (N=100) Isch. CVI (N=60) A: Ursache identifiziert (N=19) PFO (%) total 10 (10%) 24 (40%) 4 (21%) PFO (%) spontan 5 (50%) 18 (75%) 3 (75%) B: Keine Ursache aber vask. RF (N=15) 6 (40%) 6 (100%) C: Keine Ursache keine vask. RF (N=26) 14 (54%) 9 (64%)

20 Korrelation PFO - CVI PFO bei Gesunden: 25% PFO bei kryptogenem Hirnschlag: 35-40% (NEJM 2007; 357: 2262)

21 PFO: "Innocent bystander"?

22 PFO und CVI/TIA Diagnostic criteria for proven paradoxical embolism Proven - Presence of a thrombus within an intracardiac defect at autopsy or echocardiography Presumed - Arterial embolism with no evidence of left sided circulation source - Potential for right to left shunting - Venous thrombosis and/or pulmonary embolism - Elevation of right heart pressure (sustained or transiory)

23 PFO und CVI/TIA Diagnostische Probleme: 1. Venöse Thrombose - Bei Lungenembolien bis zu 50% keine Emboliequelle nachweisbar (Mayo Clin Proc 1981; 56:161) - Sekundäre Thrombose bei stroke Patienten durch Immobilisation: bis ca. 30% (Current Opinion Cardiology 1996) - Lyse der Thrombose durch rasche Antikoagulation oder spontan (Current Opinion Cardiology 1996) - Thrombengrösse (1-2mm kaum zu entdecken)

24 PFO und CVI/TIA Diagnostische Probleme: 2. Erhöhter Druck im rechten Herzen - Korrelation Husten/Valsalvae Manöver und stroke sehr selten (Current Opinion Cardiology 1996) 3. Wahrscheinlichkeit einer paradoxen Embolie (vs. Lungenembolie) - Strömungsproblem - Grössenproblem: Thrombus 1-5mm; Microbubble mm

25 Wie gefährlich ist ein PFO?

26 Prospektive Studien bei Gesunden mit PFO PFO 936 JACC 2006; 47: 440 JACC 2007; 49: 797

27 Prospektive Studien bei Gesunden mit PFO Patent Foramen Ovale, Subclinical Cerebrovascular Disease, and Ischemic Stroke in a Population-Based Cohort J Am Coll Cardiol. 2013;62(1):35-41

28 Rezidivrate CVI/TIA mit/ohne PFO Pat. - st. n. kryptogenem CVI - Aspirin 300mg NEJM 2001; 345; 1744

29 Rezidivrate CVI/TIA mit/ohne PFO Pat. - st. n. CVI - Aspirin 300mg oder orale AK (PICCS / WARRS) JACC; 2003; 42: 1066 Circulation 2002; 105: 2625

30 PFO: Therapie

31 PFO: Therapie Rezidivrate CVI bei kryptogenem CVI: - Ohne Therapie (mit oder ohne PFO): 6-8%/Jahr - Medikamentöse Therapie: 2-4%/Jahr - Verschluss PFO: 2-4%/Jahr (JACC 2012: 59: 1665)

32 PFO: Therapie Therapieoptionen: 1. Aspirin 2. Orale Antikoagulation 3. Chirugischer Verschluss 4. Interventioneller Verschluss

33 PFO: Chirurgische Therapie N FU (mean) (Monate) Komplikationen Recurrence rate J Thorac Cardiovasc Surg Stroke %/year (alte Pat.) Circulation None (AF) 4.1%/year (8 TIAs)

34 PFO: Chirurgische Therapie Prevalence and repair of intraoperativly diagnosed PFO and association with perioperative outvomes and longterm survival JAMA 2009(3); 302: Intraoperative TEE PFO (17.5%) PFO Verschlüsse Patienten mit PFO Verschluss 2.47 höheres Risiko eines perioperativen CVI Über 10 Jahre kein Unterschied ob PFO verschlossen oder nicht

35 PFO: Interventionelle Therapie

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37 PFO: Interventionelle Therapie Patient erleidet CVI (traumatisches Ereigniss) Man findet keine Ursache Man findet ein PFO PFO gehäuft bei CVI / TIA Patienten Potentieller Weg einer Embolie Relative einfache Möglichkeit den Weg zu verschliessen (mögliche Verhinderung eines Rezidivs)

38 PFO: Interventionelle Therapie Komplikationen PFO Verschluss ( %): - Gefässkomplikationen - Kardiale Perforation - Luftembolien - Device Embolisation - Frühe und späte Thrombosen (am Device) - Atriale Arrhythmien (Vorhofflimmern: 2.5%/year (7%)) (JACC 2012: 60: 1722)

39 PFO: Interventionelle Therapie Ann Intern Med. 2003;139: 753

40 PFO: Interventionelle Therapie Ann Intern Med. 2003;139: 753

41 PFO: Interventionelle Therapie

42 PFO: Interventionelle Therapie

43 PFO: Interventionelle Therapie Patent foramen closure Closing the door exept for trials NEJM ; 366(11):1048

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45 - ca Verschlüsse pro Jahr in der Schweiz - Ca. 10 Millionen SFr.-

46 PFO: Interventionelle Therapie Patent foramen closure Closing the door exept for trials NEJM ; 366(11):1048