Curriculum Medizinische Intensivtherapie IABP Therapie - Die Basics. Robert M. Radke Medizinische Klinik C Universitätsklinikum Münster

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1 Curriculum Medizinische Intensivtherapie IABP Therapie - Die Basics Robert M. Radke Medizinische Klinik C Universitätsklinikum Münster

2 Themen Grundprinzip der IABP Indikationen, Kontraindikationen Einführung in das Gerät Katheteranlage und optimale Kreislaufunterstützung Komplikationen Evidenz

3 IABP System IABP-Katheter Pumpe

4 Katheterposition und Funktion

5 Physiologischer Herzzyklus IVc I IIa IIb III IVa IVb IVc Kammersystole Kammerdiastole Vorhofsystole 1mV Q R S T Inzisur EKG P Q Aortendruck Druck in der linken Kammer Druck im linken Vorhof zentraler Venendruck (ZVD) mmhg 0 2 mmhg a 2 3 c x v y a Volumen des linken Ventrikels ml 40 0 enddiastolisches Volumen (EDV) 4 Schlagvolumen (SV) Restvolumen (ESV) Vorhofkontraktion

6 Myokardiale Sauerstoffversorgung Angebot Verbrauch Koronaranatomie Diastolischer Druck Diastolendauer O2 Transport (Hb, PaO2) Herzfrequenz Afterload Preload Kontraktilität

7 Myokardiale Sauerstoffversorgung DPTI / TTI = Angebot / Nachfrage

8 IABP - Prinzip EKG nicht assistierte Systole diastolische nicht Augmentation assistierte Systole assistierte Systole Aortendruck nicht assistierter enddiastolischer Druck assistierter enddiastolischer Druck IABP

9 IABP - Prinzip

10 IABP - Physiologische Effekte Aortaler Druck Kardiale Last Blutfluss LV Drücke LV! Systolisch! Nachlast " Koronarer Blutfluss! Systolisch! Volumen " Diastolisch! Vorlast " Cardiac Output! Enddiastolisch! Arbeit " Renaler Blutfluss! Wandspannung Maccioli GA et al. 1988

11 Indikationen - Kardiologie Hypotension oder Low Output nach akutem Myokardinfarkt (AHA : I, B ESC: I, B) Infarkt-VSD, Papillarmuskelabriss Polymorphe VTs nach MI (AHA : IIa, B) Patienten vor operativer Notfall Myokardrevaskularisation Supportiv bei Thrombolyse ggf. Überbrückung zur Transplantation bei Herzinsuffizienz

12 Indikationen - Anästhesiologie Notfall-Myokardrevaskularisationen Prophylaktischer Einsatz bei Hochrisikopatienten mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion Low Output beim Weaning von der HLM

13 Indikationen - Zukunft? Septischer Schock mit schlechter Pumpfunktion und gutem peripheren Wiederstand? Solomon SB, Critical Care Medicine, 2009

14 Kontraindikationen Schwere Aorteninsuffizienz Aortenaneurysma Gefäßprothese der A. femoralis schwerste pavk

15 Anlage des IABP Katheters Anlage Schleuse im Seldingerverfahren Vorschieben des Führungsdrahtes unter Sicht bis zum Erreichen des Aortenbogens

16 Anlage des IABP Katheters IABP Katheterspitze kurz unterhalb des Bogens positionieren. Sollte am unteren Rand des Aortenknopfes sein. Fixieren. Bein gestreckt lassen. Röntgenthoraxkontrolle. Alternativ im OP per TEE. Vollheparinisierung. Keine Pausen über 30 min!

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19 Unsere IABPs (Datascope CS100) Automatische Analyse der optimalen Triggerquelle und Ableitung Automatisches Timing Druckmonitoring über das Katheterlumen

20 Aufbau

21 Anschlüsse Helium Anschluss EKG Buchse Druck Buchse

22 Überblick Display

23 Überblick Bedienfeld

24 Therapie Starten - I Alles konnektieren IABP Einschalten: Mains On und IABP On Heliumflasche aufdrehen, Druck kontrollieren Transducer nullen: 3W-Hahn auf Luft drehen. Zero Pressure für 2 Sekunden drücken. 3W-Hahn zurückdrehen.

25 Therapie Starten II Operation Mode Auto einstellen. 1:2 Modus Einstellen. Start drücken. (Füllung und Pumpen beginnt) Kontrolle der Druckkurven und Finetuning des Entlüftungstiming (Inflationstiming im Auto Modus nicht beeinflussbar) 1:1 Modus auswählen Setzten des Augmentationsalarms auf ca. 10mmHg unter der Augmentierten astolischen Druck.

26 Aspekte des Automatik Modus Trigger wird automatisch ausgesucht. Wenn EKG, dann automatisch die beste Ableitung. Timing wird automatisch eingestellt, Deflation veränderbar Timing wird an HF und Rhythmus angepasst

27 Optimierung der Druckkurven - Idealbild Beurteilung in 1:2 Modus Scharfes V sicher nach dem Klappenschluss (A) P R Diastolische Augmentation, die idelaerweise über der normalen Systole liegt (D) Q S T C D F Verminderter enddiastolischer Druck (max. um 10mmHg) (E) B A E Verminderung des darauf folgenden systolischen Drucks (F) Anstieg der MAP

28 Zu frühe Inflation Unassisted systole Diastolic Augmentation Assisted Systole Inflation vor dem Aortenklappenschluss Assisted Aortic End Diastolic Pressure Verschmelzung von diastolischer Augmentation und Systole Effekte: Verfrühter Aortenklappenschluss. Ggf. Anstieg von LVEDP. Anstieg des Afterloads, Erhöhter O2 Bedarf

29 Zu späte Inflation Diastolic Augmentation Inflation deutlich nach der Inzisur Assisted Systole Kein scharfes V! Dicrotic Notch Assisted Aortic End Diastolic Pressure Effekt: Sub-optimale Koronarperfusion

30 Zu späte Deflation Assistierter enddiastolischer Druck nicht tiefer als normal Druckanstieg der assistierten Systole, flacher als normal. Diastolische Augmentation verbreitert. Effekt: Unassisted Systole Widened Appearance Prolonged Rate of rise of Assisted Systole Assisted Aortic End Diastolic Pressure LV pumpt z.t. gegen geschlossenen Ballon. Erhöhte Nachlast und O2 Bedarf.

31 Zu frühe Deflation Diastolic Augmentation Assisted Aortic End Diastolic Pressure Effekt: Assisted Systole Unassisted Aortic End Diastolic Pressure Deflation führt zu sehr scharfem Abfall des diastolischen Drucks Suboptimale diastolische Augmentation Assistierte systolischer Druck zu hoch. Sub-optimale Koronarperfusion und Nachlastminderung

32 Keine supersystolische Diastole - Andere Gründe Patient Tachykardie. Zu wenig Zeit zum Aufblasen. Hypovolämie. Zu geringes Schlagvolumen. Hypotonie. Diastole unter 40mmHg Katheter Ballon noch in der Schleuse? Katheter abgeknickt? Falsche Katheter Größe? Falsche Katheterlage Helium Leck

33 IABP - Die Risiken Komplikation Inzidenz (%) Beinischämie 5-18 Schwerwiegende vaskuläre Komplikation 1-4 Mesenteriale Ischämie 1 Fehlplatzierung 1-5 Ballonleck 1-5 Aortenperforation <1% Thrombektomie 1-4 Infektion 1-5 Thrombozytopenie 1-4 Risikofaktoren für vaskuläre Komplikationen: weibliches Geschlecht, kleiner Patient, Diabetes, Nikotin, pavk.

34 Überwachung der Therapie Antikoagulation sicherstellen. Klinische Untersuchung (Extremität durchblutet? Pulse? Farbe? Blutung?) Röntgen Thorax zur Lagekontrolle CK-Kontrolle (Ischämie der Extremität?) Überwachung von Urinausscheidung und Retentionsparametern.

35 Weaning Keine Richtlinien für die Therapie-Dauer. Abhängig von Klinik. Typisch 3-5 Tage. Weaning durch stufenweises reduzieren in Abhängigkeit vom Katecholaminbedarf über Stunden oder Tage.

36 Leitlinien - IABP und STEMI Kardiogener Schock, nicht unmittelbar ansprechend auf Volumen und Pharmakotherapie (AHA : I, B ESC: I, B) Low Output (AHA: I, B ESC IIa, B) Evidenz?

37 IABP bei high-risk STEMI Sjauw, EHJ 2009

38 STEMI mit Kardiogenem Schock Keine randomisierten Studien! Sjauw, EHJ 2009

39 Vielen Dank

40 Wenn nichts mehr hilft... RTFM

41 Semi-Automatik Modus SEMI AUTO Operation Mode Operator selects the most appropriate trigger source. Operator establishes initial timing and thereafter, software algorithms automatically track changes in patient heart rate or rhythm and adjusts timing accordingly. Changing the trigger source will cause the pump to go to Standby. Pumping will resume when the START key is pressed. Leads I, II, III, AVR, AVL, AVF, V or External ECG source can be selected. With sustained unpredictable rhythms and a valid ECG Trigger, R-wave deflation is automatically selected. The message Auto R-Wave Deflate will be displayed. The system will return to predictive timing once the rhythm becomes predictable. Loss of trigger causes an alarm and pumping will stop.

42 Manueller Modus Manual Operation Mode Trigger source and timing of IAB inflation and deflation is determined by the operator. Changing the trigger source will cause the pump to go to Standby. Pumping will resume when the START key is pressed. Leads I, II, III, AVR, AVL, AVF, V or External ECG source can be selected. Timing must be readjusted by the operator if heart rate or rhythm changes. Loss of trigger causes an alarm and pumping will stop. Manual timing is typically used for pediatric IABP patients.