Kardiospektakel Das akute Koronarsyndrom in der Notaufnahme C. Duddek

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1 Kardiospektakel Das akute Koronarsyndrom in der Notaufnahme C. Duddek

2 Das akute Koronarsyndrom Drei Entitäten: Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebungen (STEMI) Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebungen (NSTEMI) Instabile Angina pectoris 2

3 Myokardinfarkttypen Typ 1 Myokardinfarkt Koronare artherosklerotische Plaqueruptur, Ulzeration oder Dissektion mit resultierendem koronarem Thrombus und damit einhergehender Minderdurchblutung und/oder distaler Embolisierung und schließlich Myokardnekrose 3

4 Mögliche Ursachen einer nicht durch ACS bedingten Troponinerhöhung/Myokardinfarkt Typ 2 Myokardiale Ischämie nicht durch Plaque-Instabilität/-Ruptur verursacht, sondern i.s. einer Imbalance zwischen Sauerstoffangebot und bedarf Chronische oder akute Niereninsuffizienz Schwere Herzinsuffizienz akut oder chronisch Hypertensive Krise Tachy- oder Bradyarrhythmien Lungenembolie, schwere pulmonale Hypertonie Entzündliche Erkrankungen, z. B. Myokarditis Akute neurologische Erkrankungen, z. B. Schlaganfall oder Subarachnoidalblutung Aortendissektion, Aortenklappenerkrankung oder hypertrophe Kardiomyopathie Herzkontusion, Ablationstherapie, Schrittmacherstimulation, Kardioversion oder Endomyokardbiopsie Hypothyreose Tako-Tsubo-Kardiomyopathie Infiltrative Myokarderkrankungen wie Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose, Sklerodermie Medikamententoxizität, z. B. Adriamycin, 5-Fluorouracil, Herceptin, Schlangengifte Verbrennungen, wenn > 30% der Körperoberfläche betroffen sind Rhabdomyolyse Kritisch erkrankte Patienten, vor allem mit respiratorischer Insuffizienz und Sepsis 4

5 Anamnese/Klinik Typische Beschwerden: Retrosternale(r) Druck/Schwere/Schmerz, Ausstrahlung in linken Arm, in Hals/Nacken oder Unterkiefer Beschwerden intermittierend oder persistierend Ggf. Begleitbeschwerden wie Kaltschweißigkeit, Übelkeit, abdominellen Beschwerden oder Synkope Atypische Beschwerden: epigastrischer Schmerz isolierte Dyspnoe v.a. bei folgenden Patientengruppen: Alte Pat. (> 75 Jahre), Frauen, Pat. mit Diabetes, Niereninsuffizienz oder Demenz 5

6 12-Kanal-EKG (innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt) ST-Strecken-Hebung 0,1 mv in 2 Extremitätenableitungen oder 0,2 mv in 2 benachbarten BW-Ableitungen STEMI: persistierende ST-Hebungen oder neu aufgetretener Linksschenkelblock unverzügliche invasive Revaskularisation NSTEMI: ST-Streckensenkungen ( 0,05 mv) oder transiente ST-Streckenhebungen und/oder Veränderungen der T-Welle Vergleich mit Vor-EKGs 6

7 EKG-Ableitungen vermuteter striktposteriorer Hinterwandinfarkt (RCX) oder RV-Ischämie zusätzliche Ableitungen indiziert: V7-9 sowie V3R und V4R 7

8 Biomarker Myokardischämie anzeigende Biomarker hstroponin T Wenn Symptomatik mit ACS vereinbar, dann zeigt bei intial unauffälligem Wert eine Anstiegsdynamik des hstroponins über die 99ste Perzentile nach 3 Std. einen Myokardinfarkt an Weitere prognoserelevante Parameter: probnp-erhöhung Hyperglykämie Anämie 8

9 Echokardiographie Ergänzende Untersuchung bei: diagnostischer Unklarheit und/oder hämodynamischer Instabilität Hinweise auf akute myokardiale Ischämie oder deren Komplikationen Regionale Wandbewegungsstörungen, Gesamt-LV-Funktion Hinweis auf rechtsventrikulären Infarkt Papillarmuskeldysfunktion/akute MK-Insuffizienz Hinweis auf Ventrikelseptumdeffekt Hinweis auf kardiale oder nicht kardiale Differentialdiagnosen Perikarderguss Rechtsherzbelastung 9

10 1 Anamnese 2 EKG 3 Troponin 4 Diagnose ESC/DGK-Pocket-Leitlinien: Diagnose und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS), Update

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12 Initiale Therapiemaßnahmen Sauerstoff per Nasensonde oder Maske (4-8 l/min), wenn so2 < 90% Nitrate Sublingual oder intravenös cave: bei systolischem Blutdruck < 90 mmhg Morphin 3-5 mg intravenös oder subkutan bei starken Schmerzen β-blocker-gabe bei Hypertonie und Tachykardie (Stress) cave: nicht bei akuter Herzinsuffizienz Diuretika bei akuter infarktbedingter Herzinsuffizienz Blutzuckerkontrolle/Insulin: auch in der Akutphase BZ zwischen 6-10 mmol/l anstreben cave: Hyoglykämie unbedingt vermeiden Katecholamine im kardiogenen Schock (Killip 4) 12

13 bestehende OKA: Phenprocoumon + INR 2,5 keine Heparingabe NOAK Low- Dose-Heparingabe (60 IE/kgKG) Clopidogrel, wenn gleichzeitige Indikation zur VKA/NOAK Im Falle einer bestehenden OAK (VKA oder NOAK) kein Pre-Loading mit einem ADP-Antagonisten vor HKU 13

14 Koronarintervention Sofortige Herzkatheteruntersuchung und PCI STEMI NSTEMI mit mind. einem der very-high-risk Kriterien: Akute Herzinsuffizienz Hämodynamischer Instabilität (bis hin kardiogener Schock) Persistierende oder rekurrierende Beschwerden trotz initialer med. Therapie Schwerwiegende Rhythmusstörungen (ventrikluläre Salven, nsvt, VT, KF), Herzstillstand mit CPR Fluktuierende/rekurrierende Dynamik von ST-Strecken-/ T-Wellen-Veränderungen 14

15 Vielen Dank! HELIOS Standort 15