Vorbereitung des kardiovaskulären Risikopatienten auf Operation und Narkose

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1 Vorbereitung des kardiovaskulären Risikopatienten auf Operation und Narkose Herr Mustermann soll elektiv an einem infrarenalen Aortenaneurysma operiert werden. Perioperative Mortalität bei der elektiven Operation: Kleiner als 5% (Kleiner als 1% wird heute gefordert) Wenn das Aortenaneurysma dagegen platzt, und es eine Notfalloperation wird: Perioperative Mortalität bei 50%.

2 Grundsätzliche Fragen für alle beteiligten Fachrichtungen - Anästhesie, Chirurgie, Innere Medizin, Allgemeinmedizin: Wie hoch sind die Belastungen der Operation für den Körper des Patienten? Information über OP Abklemmen und Wiedereröffnen der Aorta abdominalis Welche kardiopulmonalen Risikofaktoren hat der Patient, die seine Belastungsfähigkeit einschränken? Anamnese Normale Anamnese, spezielle Risikoindizes (Statische Analyse) Wie können wir einschätzen, wie gut der Patient körperlich den kardiopulmonalen Belastungen der Operation begegnen kann? Anamnese und Funktionsuntersuchungen Klinisch Apparativ-nichtinvasiv Invasiv (Dynamische Analyse)

3 Wie risikoreich ist die vorgesehene Operation? Niedrig Mittel Hoch In welche Risikogruppe gehört der Patient? Wieviele und welche Risikofaktoren hat er? Individualisierung Wie leistungsfähig sind die Organfunktionen des individuellen Patienten?

4 Mortalitätsrisiko nach Art der Operation innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Patienten Niedriges Risiko < 1% Mittleres Risiko 1-5% Hohes Risiko > 5% Oberflächliche Eingriffe(z. B. Wundversorgung) Aorten-Aneurysmen endovaskulär Aorten- und größere Gefäßchirurgie Brust Periphere Gefäßchirurgie Offene Gefäßchirurgie der proximalen unteren Extremität, Amputation, Thrombektomie Zahn-Mund-Kiefer Abdominale Chirurgie(z. B. Splenektomie, Hiatushernie, Cholezystektomie) Endokrines System(z. B. Schilddrüse) Hals und Kopf Größere Pankreaschirurgie Leberresektion und Gallengangschirurgie Augen-Operationen Nierentransplantation Oesophagusresektion Plastische Chirurgie Carotis-Chirurgie(vorher symptomlos) Thoraxchirurgie(kleinere Eingriffe) Carotis-Chirurgie(vorher symptomatisch) Peumonektomie Versorgung einer Darmperforation Gynäkologie(kleinere Eingriffe) Gynäkologie(größere Eingriffe) Nebennierenresektion Orthopädie(kleinere Eingriffe, z. B. Meniskus) Urologie(kleinere Eingriffe, z. B. TUR der Prostata) Orthopädie(größere Operationen: Wirbelsäule, Hüfte) Urologie(größere Eingriffe: Niere) Lungen- oder Lebertransplantation Totale Zystektomie (Harnblase)

5 Grundsätzliche Fragen für alle beteiligten Fachrichtungen - Anästhesie, Chirurgie, Innere Medizin, Allgemeinmedizin: Wie hoch sind die Belastungen der Operation für den Körper des Patienten? Information über OP Abklemmen und Wiedereröffnen der Aorta abdominalis Welche kardiopulmonalen Risikofaktoren hat der Patient, die seine Belastungsfähigkeit einschränken? Anamnese Normale Anamnese, spezielle Risikoindizes (Statische Analyse) Wie können wir einschätzen, wie gut der Patient körperlich den kardiopulmonalen Belastungen der Operation begegnen kann? Anamnese und Funktionsuntersuchungen Klinisch Apparativ-nichtinvasiv Invasiv (Dynamische Analyse)

6 Davon abhängig sind: Die OP-Vorbereitung des Patienten selbst - Verbesserung der medikamentösen Einstellung - Anpassung der medikamentösen Therapie an die Erfordernisse der Operation - Zusätzliche präoperative Funktionsuntersuchungen - Aufklärung(Eventuell auch der Angehörigen) Die Planung der perioperativen Überwachung - Wie viele physiologische Parameter müssen wir überwachen? - Wie engmaschig muss unsere Überwachung sein, oder banaler - Wieviele Meßschläuche und -sonden müssen wir schieben? Die Planung der therapeutische Maßnahmen nach der Operation - Schmerztherapie(Systemisch/Regionalanästhesie) - Postoperative Überwachung(Aufwachraum oder Intensivstation) - Nachbeatmung( Sanfteres Aufwachen auf der Intensivstation) - Aufpassen in OP, Aufwachraum, Intensivstation, Normalstation

7 Ziel: Wie können wir verhindern, dass der Patient perioperativ Schaden erleidet? Um nicht zu wenig, aber auch nicht zu viel zu machen, müssen wir uns fragen: Gehört unser Patient zu einer - Hochrisikogruppe, wo wir alle medizinischen Resourcen einsetzen müssen, - aber auch deren materielle und immaterielle Kosten und - deren Komplikationen in Kauf nehmen müssen oder gehört er - zu einer Gruppe mit niedrigerem Risiko, bei der zu viel medizinischer Aufwand eher Schaden als Nutzen bringt - Durch Komplikationen nicht notwendiger Maßnahmen - Durch Verzögerung der Operation - durch fehlende Konzentration auf stark gefährdete Patienten und deren Probleme Wie hoch ist das individuelle Risiko dieses Patienten?

8 Risikoabschätzung ASA Klassifikation 1962 (American Society of Anesthesiologists) Subjektive Einschätzung des Anästhesisten (Mortalität in %) I Normaler, sonst gesunder Patient 0,05% Bei uns: 0,00073% von 1,36 Mill. Patienten durch Anästhesie Schiff et al., BJA Mai 2014 II Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 0,46% III IV V Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung Patient mit schwerer, lebensbedrohlicher Allgemeinerkankung Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne Operation zu erwarten 3,35% 10,8% 46,15%

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10 Klinische Prädiktoren eines erhöhten perioperativen kardiovaskulären Risikos (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Tod) nach ACC/AHA 2002 Wesentliche ( major") Prädiktoren Instabile Koronarsyndrome Akuter (7 Tage) oder kürzlich abgelaufener Myokardinfarkt (innerhalb 7-30 Tage) mit Hinweis auf ein ausgeprägtes Ischämierisiko auf der Basis klinischer Symptome oder nicht-invasiver kardialer Untersuchungsergebnisse Instabile oder schwere Angina pectoris (CCS-Klassifizierung III oder IV) Dekompensierte Herzinsuffizienz Schwere Herzklappenerkrankung Relevante Arrhythmien Hochgradiger av-block Symptomatische ventrikuläre Arrhythmien bei vorbestehender Herzerkrankung Supraventrikuläre Arrhythmien mit unkontrollierter ventrikulärer Überleitung Mittelschwere ( intermediate")prädiktoren Mäßiggradige Angina pectoris (CCS-Klassifizierung I oder II) Anamnestisch oder EKG-gesicherter alter Myokardinfarkt Kompensierte oder frühere Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Geringfügige ( minor") Prädiktoren Fortgeschrittenes Alter über 65 Jahre) Pathologisches EKG (LVH, LSB, ST-T-Anomalien) Fehlender Sinusrhythmus (z.b. Vorhofflimmern) Geringe körperliche Belastbarkeit (z.b. Unfähigkeit, einen Treppenabsatz mit Einkaufstasche zu steigen) Anamnese eines zerebralen Insults Unkontrollierte Hypertonie Absetzen Abklären Anästhesieren

11 Patienten nach Myokardinfarkt Als Hoch-Risikopatienten gelten zunächst einmal diejenigen, deren Infarkt innerhalb der letzten 30 Tage abgelaufen ist. Da nach durchgemachtem Infarkt üblicherweise 4-6 Wochen vergehen, bis die körperliche Belastbarkeit wiederhergestellt ist, besteht für diesen Zeitraum eine relative Kontraindikation für jeglichen chirurgischen Eingriff. Danach ist jedoch nicht primär das Zeitintervall nach stattgehabtem Infarkt entscheidend, sondern das Ausmaß der kardialen Reserve". (H. J. Priebe, Anästhesiologie, 2007)

12 Perioperatives Risiko von Myokardischämie und Myokardinfarkten Höchstes Risiko postoperativ! Die meisten Herzinfarkte am postoperativen Tag (Goldman 1984) Myokardischämien 25% präoperativ Etwa 25% intraoperativ Aber % postoperativ (Mangano 1991/1992 et al.)

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14 Problem der Risikoindizes: Statistik der Untersuchungen mit denen sie erstellt worden sind: Sehr viele leichter erkrankte Patienten Dagegen sehr wenig schwerkranke Patienten: Voraussagen über das perioperative Risiko von schwerkranken Patienten sind statistisch deshalb viel weniger genau als die Aussagen über leicht erkrankte Patienten Konkret heißt das: Auf die Voraussage eines niedrigen kardiovaskulären Operationsrisikos bei einem kardiovaskulären Risikopatienten kann man gut vertrauen. Daher kann man dann oft auf weitere aufwendige Maßnahmen zur Patientenvorbereitung verzichten(tests, Medikamente, Konsilien). Dagegen trifft die Voraussage eines hohen kardiovaskulären Risikos bei einem kardiovaskulären Risikopatienten sehr oft nicht zu. (Gott sei Dank!!)

15 Kritik an bisherigen Risikoindizes, wie Lee 1999: - Zu wenig Informationen über einzelne OP-Arten, z. B. - Lungeneingriffe - Gefäßeingriffe und - Generell: zu geringe Patientenzahl für die Validierung Konsequenz 1. Risikoabschätzung für bestimmte Operationsarten - Lungenoperationen - Gefäßoperationen mit hoher Patientenzahl 2. Data Mining Auswertung vorhandener Datensammlungen mit sehr großen Patientenzahlen aus vorbestehenden Quellen

16 1.1 Thoracic revised Cardiac Risk Index Patienten mit Lungenresektionen Nach statistischer Auswertung Signifikante Risikofaktoren für schwere myokardiale Komplikationen: - Pneumonektomie 1,5 Punkte - Myokardiale Ischämie 1,5 Punkte - Zerobrovaskuläre Ischämie 1,5 Punkte - Kreatinin > 2 mg/dl 1,0 Punkt Punkteskala und Komplikationshäufigkeit Punkte 0 1,5% 1-1,5 5,8% 2-2,5 19% > 2,5 23% Risiko schwerer myokardialer Komplikationen (Überprüfung an 2621 Patienten mit ähnlichen Ergebnissen 2011) - Bessere Voraussage als Revised Cardial Risk Index 1999(Lee) für Lungenoperationen

17 1.2 Cardiac Risk Index for vascular surgery Vascular Surgical Group of New England Patienten mit Gefäßoperationen Nach statistischer Auswertung Signifikante Risikofaktoren für schwere myokardiale Komplikationen: - Alter > 80 4 Punkte - Alter Punkte - Alter Punkte - Koronare Herzkrankheit 2 Punkte - Komp. Herzinsuffizienz 2 Punkte - COPD 2 Punkte - Kreatinin > 1,8 mg/dl 1 Punkt - Rauchen 1 Punkt - Insulinpfl. Diabetes mellitus 1 Punkt - Langzeit-Beta-Blockade, Z. n. CABG oder PTCA -1 Punkt Punkteskala und Komplikationshäufigkeit Punkte Risiko schwerer myokardialer Komplikationen 0-3 2,5% 4 3,5% 5 6,0% 6 6,6% 7 8,9% >=8 14,3% - Bessere Voraussage als Revised Cardial Risk Index 1999(Lee) für Gefäßoperationen Den Online Risk Calculator dazu für verschiedene Gefäßoperationen gibt s auf

18 2. Risikoabschätzung unter Verwendung bereits bestehender Datenbanken mit Daten von über Patienten Datenquelle: National Surgical Quality Improvement Programm Database des American College of Surgeons 2011 Mit Patientendaten aus mehr als 250 Krankenhäusern Patienten insgesamt Risikofaktoren ermittelt an Patienten, validiert an Patienten Risiko von Herzinfarkt oder Herzstillstand Ermittelte Risikofaktoren Art des Eingriffs Pflegebedürftigkeit(Dependent Status) Erhöhtes Kreatinin ASA-Klasse Höheres Alter Risk Calculator dazu auf - Bessere Voraussage als Revised Cardial Risk Index 1999(Lee) für Gefäßoperationen und etwas besser als - Vascular Surgical Group of New England

19 2. Risikoabschätzung unter Verwendung bereits bestehender Datenbanken mit Daten von über Patienten Datenquelle: National Surgical Quality Improvement Programm Database des American College of Surgeons Mit Patientendaten aus mehr als 250 Krankenhäusern Weitere Risikokalkulatoren für Herzinfarkt/Herzstillstand - Aorteneingriffe - Infrainguinale Gefäßchirurgie - Notwendigkeit postoperativer Beatmung - Pneumonie - Bariatrische Chirurgie - Darmresektionen nach mesenterialer Ischämie Risk Calculator dazu auf

20 2. Risikoabschätzung unter Verwendung bereits bestehender Datenbanken mit Daten von über Patienten Datenquelle: National Surgical Quality Improvement Programm Database des American College of Surgeons 2012 Mit Patientendaten aus mehr als 250 Krankenhäusern Patienten Signifikante Risiko-Faktoren für Mortalität ASA I V 0, 2, 3, 4, 5 Punkte OP-Risiko mittelschwer 1 Punkt OP-Risiko hoch 2 Punkte Notfalleingriff 1 Punkt Punkteskala und Mortalität Punkte Mortalität 0-4 < 0,4% 5-6 1,5-4,0% > 6 > 10%

21 Klinische Chemie und perioperative Risikoeinschätzung Hilft die Bestimmung von Bio Markern bei der perioperativen Risikoeinschätzung? Können Biomarker zusätzliche Informationen liefern? - unabhängig von bereits bekannten Voraussagekriterien - Und können Patienten dann in eine höhere oder niedrigere Risikogruppe eingestuft werden? In Frage kommen dafür: Troponin freigesetzt bei Verletzung kardialer Zellen Brain Natriuretic Peptide(BNP) freigesetzt von Kardiomyozyten unter starker Dehnung Glykolisiertes Hämoglobin - bekannter als Diabetes Marker HbA1c) assoziiert mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko perioperativ

22 Anesthesiology Issue: Volume 120(3), March 2014, p Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Large, International, Prospective Cohort Study Establishing Diagnostic Criteria, Characteristics, Predictors, and 30-day Outcomes Weltweit Patienten untersucht Definition von: Myocardial Injury after Noncardial Surgery (MINS), Herzmuskelschaden nach nicht herzchirurgischen Operationen: Troponin T >= 0,04 μg/l * innerhalb der ersten 3 Tage nach OP *4. Generation TnT Assay mit: klassischen Anzeichen einer kardialen Ischämie (Schmerzen präkordial, im Arm, Kiefer, oder EKG-Veränderungen) oder: ohne solche Anzeichen von kardialer Ischämie. Mortalität innerhalb von 30 Tagen nach OP.

23 Dabei fanden sich: 1 200(1194) Patienten mit Kriterien für Herzmuskelschaden laborchemisch, mit oder ohne klinische Anzeichen kardialer Ischämie(MINS) 8% Mortalität 9,6% (13 822) Patienten ohne Kriterien für Herzmuskelschaden laborchemisch mit oder ohne klinische Anzeichen kardialer Ischämie(MINS) 92% Mortalität 1,1% Andere signifikante prädiktive Faktoren für erhöhte postoperative Mortalität: Sepsis, Schlaganfall, Lungenembolie. Außerdem: Ein Troponinwert >= 0,04 μg/l(auch >= 0,03 μg/l) allein, auch ohne klassische Anzeichen einer kardialen Ischämie, sagt eine erhöhte postoperative Mortalität voraus. Von den Patienten mit MINS Kriterien hatten nur 42% klassische Anzeichen einer kardialen Ischämie(Mortalität 14.3%), 58% dagegen nicht, sondern nur ein Troponin von >= 0,04 μg/l(mortalität 6,4%).

24 Funktionelle Tests Welche Belastungen kann dieser Organismus aushalten?

25 Ein einfacher kardiopulmonaler Funktionstest: Wieviele Stockwerke können Sie hochsteigen ohne Verschnaufpause? (Im Zweifelsfall einfach selbst in der Klinik den Patienten Treppen steigen lassen und am Ende Puls fühlen) 3 Stockwerke Keine Herzinsuffizienz Kein Problem 2 Stockwerke Leichte bis mäßiggradige Herzinsuffizienz Machbar 1 Stockwerk Mittelgradige Herzinsuffizienz Aufpassen, aber wahrscheinlich auch machbar mit einiger Überlegung Weniger als 1 Stockwerk Schwerere Herzinsuffizienz Vorsicht! Aus Lenz, C. Anesthesia quick and dirty, Mannheim, submitted 2020 (An experience and intuitivity based medicine approach to anesthesia)

26 Geschätzter Energieaufwand bei verschiedenen Aktivitäten in metabolischen Äquivalanten, metabolic equivalent task (MET) Können Sie sich ohne Anstrengung in der Wohnung bewegen?... leichte Hausarbeit verrichten (z.b. Staubwischen, Waschen)?... sich selbst versorgen?... ohne Anstrengung in der Ebene 1-2 Häuserblocks in Schrittgeschwindigkeit gehen?... mäßigschwere Hausarbeit verrichten (z.b. Staubsaugen, Aufwischen)? 1 MET... leichte Gartenarbeit verrichten?... einen Treppenabsatz oder Hügel steigen?... an mäßig anstrengenden Freizeitaktivitäten teilnehmen (z.b. Golfspielen, langsames Tanzen, Musikinstrument spielen)? 4 METs... an mäßig anstrengenden Sportaktivitäten teilnehmen (z.b. Tennisdoppel, Bowling, Tanzen)?... schwere Hausarbeit verrichten (z.b. Fußboden schrubben, schwere Möbel bewegen)?... eine kurze Distanz laufen?... an sehr anstrengenden Sportaktivitäten teilnehmen (z.b. Schwimmen, Tenniseinzel, Fußball)? 7 METs > 10 METs 1 MET = V02 3,5 ml/kg/min

27 Kardiale Belastungstests Belastungs-EKG Belastungs-Perfusionszintigraphie Dobutamin-Stress-Echo -MRT - Sehr gute Voraussagen eines geringen perioperativen Risikos, schlechtere Voraussagen eines hohen perioperativen Risikos. - Am besten wohl noch das Dobutamin-Stress-Echo/MRT

28 Invasive Untersuchungen: Herzkatheter, meistens Linksherzkatheter - Ebenfalls keine besseren Voraussagen - Erhöhte Morbidität und auch Mortalität (Koronarangiographie Mortalität 0,1-0,5%) Konsequenz: Invasive Untersuchungen nur wenn sie unabhängig von der anstehenden Operation indiziert sind.

29 Zusammenfassung I - Was tun? Notfallindikation Dringliche Indikation Sofort OP, gegebenenfalls unter laufender Therapie Instabile kardiale Situation Zuerst Therapie, dann OP Elektive OPs OP-Risiko Niedrig - Mittel - Hoch Körperliche Leistungsfähigkeit > 4 Met < 4 Met Hohes OP-Risiko Mittleres OP-Risiko Nichtinvasive Leistungstests erwägen je mehr Risikofaktoren, desto eher Negativ Positiv OP OP OP OP OP mit individualisiertem perioperativem Vorgehen Invasive Tests und Therapie(Angioplastie, Stent, CABG), wenn dies unabhängig von der Operation indiziert ist

30 Medikamentöse Vorbereitung mit kardiovaskulär wirksamen Medikamenten Medikament Empfehlung Bemerkungen β-blocker + Start mindestens 7-30 Tage oder früher vor OP und sorgfältige Titration der Effekte: HF 60-70, RR normoton Statine + Start frühzeitig vor OP, Präparate mit Langzeitwirkung, da alle oral Calcium-Kanal-Blocker (+) Bei Kontraindikationen für β-blocker Ivabradin?+ Neues Medikament, bisher 1 Studie α2-rezeptor-agonisten +/- Widersprüchliche Ergebnisse Diuretika - Absetzen so lange Nüchternheit besteht Bei herzinsuffizienten Patienten mit Hypervolämie kurzfristig i. v. Elektrolytverschiebungen beachten Aspirin Nur bei zu erwartenden größeren Blutungen absetzen Antikoagulantien +/- Nach individueller Situation Ansonsten alle Medikamente, die auch ohne Operation zusätzlich indiziert gewesen wären außer solchen, die normalerweise perioperativ abgesetzt werden

31 Zusammenfassung II Was noch? Notfallindikation Dringliche Indikation Sofort OP, gegebenenfalls unter laufender Therapie Instabile kardiale Situation Elektive OPs OP-Risiko Niedrig - Mittel - Hoch? Körperliche Leistungsfähigkeit Zuerst Therapie, dann OP Verbesserung der medikamentösen Einstellung Selektiv perioperative medikamentöse Therapie Planung der postoperativen Therapie > 4 Met < 4 Met Hohes OP-Risiko Mittleres OP-Risiko? Nichtinvasive Leistungstests erwägen je mehr Risikofaktoren, desto eher Negativ Positiv OP OP OP OP OP mit individualisiertem perioperativem Vorgehen Invasive Tests und Therapie(Angioplastie, Stent, CABG), wenn dies unabhängig von der Operation indiziert ist

32 Fragen zu Herrn Mustermanns Fragebogen: Welche Krankheitsangaben sind für Operation und Narkose relevant? Wo müssen wir genauer nachfragen? Welche zusätzlichen Untersuchungen ordnen wir an?

33 Antworten: Wichtiges: Herzinfarkt und damit koronare Herzkrankheit Antikoagulatorische Medikamente Arterieller Hypertonus Abdominelles Aortenaneurysma Periphere arterielle Verschlußkrankheit Chronische Bronchitis Eingeschränkte Nierenfunktion Diabetes mellitus, Medikamente Metformin und Insulin Technische Probleme: Gallenblasenentfernung ohne berichtete Probleme: Wahrscheinlich keine größeren Beatmungs- und Intubationsschwierigkeiten Prostatahyperplasie: Eventuell Schwierigkeiten beim Legen eines Blasenkatheters Keine perioperativen Probleme: Gicht Gräser- Hausstaubmilben- und Pollenallergie Rauchen: Darf am OP-Tag noch bis um 6.00 Uhr früh rauchen