Eingriff ASA Anästhesie EKG Thorax Labor Blutgruppe/AKS/Testblut

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1 Präoperative Abklärung vor operativen Eingriffen aus Sicht der Anästhesie (Mai 2011, aktualisiert 2014) Die folgenden Ausführungen legen die Grundlage für die aus anästhesiologischer Sicht notwendigen Abklärungen vor operativen Eingriffen. In den im Alltag immer auftretenden speziellen Einzelfällen sollte gesunder Menschenverstand zur Anwendung kommen. Eingriff ASA Anästhesie EKG Thorax Labor Blutgruppe/AKS/Testblut klein 1 jede Form nein nein nein nein 2 jede Form nein nein nein* nein 3 jede Form nein nein Profil präoperativ nein mittel 1 jede Form nein nein nein nur bei laparoskopischen 2 jede Form > 50 Jahre nein Profil präoperativ Eingriffen & 3 jede Form ja nein Profil präoperativ Schilddrüsenresektionen gross 1 jede Form > 50 Jahre nein Profil präoperativ ja 2 jede Form > 50 Jahre nein Profil präoperativ ja 3 jede Form ja ja Profil präoperativ ja Kategorien Standardeingriffe kleiner Eingriff kleine Eingriffe an Haut, Metallentfernungen, Probeexcisionen, Zehen Amputationen, o.ä. Curettagen, URS, perineale Eingriffe, etc. kleine Eingriffe in LA / Sedoanalgesie: ESWL, ERCP, VAC Wechsel, etc mittlerer Eingriff Hernien, Varizen, Osteosynthesen ohne wesentlichen Blutverlust, Eingriffe an der Schilddrüse, HNO Eingriffe mittlere Laparoskopische Eingriffe: z.b. lap.cholecystektomie, lap. App., lap. Adnexektomie arthroskopische Eingriffe: z.b. Arthroskopie Knie mit Meniskusresektion peripherer Bypass, AV Shunt, Herzschrittmacher Schnitt Naht Zeit > 1 h grosser Eingriff grosse intraabdominelle / alle intrathorakalen Eingriffe (offen oder laparoskopisch) Chirurgie oder Interventionen an grossen Gefässen (abdominelle Aorta, endovaskulärer Stent) möglicher Blutverlust > 500 ml Endoprothetik Hüfte & Knie Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt Dr. med. Klaus Lang Mitglied der Spitalleitung Tel. dir. +41 (0) Fax +41 (0) Klaus.lang@spitaeler-sh.ch Kantonsspital Geissbergstrasse 81 CH-8208 Schaffhausen Tel. +41 (0)

2 Seite 2/8 ASA Klasse (modifiziert) 1 gesund 2 Alter > 60 Jahre gesund leichte Systemerkrankung, keine Leistungseinschränkung im Alltag 2 Stockwerke Treppensteigen ohne Pause möglich Hypertonie, Anämie, Vorhofflimmern, St. N LE ohne OAK Diabetes mellitus gut eingestellt, HbA1C < 9% Asthma / COPD gut eingestellt und stabil Nierenfunktionseinschränkung, mässig, Krea Clearance > 30 ml/min Adipositas mit BMI Alter > 80 Jahre in sonst gutem Allgemeinzustand schwere Systemerkrankung, deutliche Leistungseinschränkung im Alltag knapp 2 Stockwerke oder weniger ohne Pause möglich stabile KHK, valvuläre Herzerkrankung, St. n. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, St.n. LE unter OAK Diabetes mellitus schlecht eingestellt, HbA1C > 9% Asthma / COPD symptomatisch / schlecht eingestellt Niereninsuffizienz, Kreatinin Clearance < 30 ml/min, dialysepflichtig schwere Leberfunktionsstörung Adipositas mit BMI > 35 * antikoagulierte Patienten: INR; Quick

3 Seite 3/8 Bemerkungen Anamnese / Klinik die prädiktive risikoorientierte Aussagekraft von routinemässigen präoperativen Untersuchung ist gering zusätzliche Untersuchungen sollten sich an Anamnese und Klinik orientieren Gültigkeit von älteren Untersuchungsbefunden (spitalinterne & externe) Laborbefunde: 3 Monate EKG / Thorax: 1 Jahr Vorraussetzung: zwischenzeitlich klinisch keine relevante Änderung, Befunde liegen bei bei der Prämedikationsvisite vor Labor: Profil präoperativ Hämatogramm װ (Hb, Hk, Ec, Indices, Lc, TC), K, Kreatinin, Glucose Gerinnungsstatus (Quick, INR, Fibrinogen, Tz, aptt) Laboruntersuchungen (zusätzlich zum Schema) bei schweren Lebererkrankungen: SGOT, SGPT, Bilirubin, Albumin, Alk. Phosphatase Diabetes mellitus: HbA1c > 9 % --> kein elektiver Eingriff Folgende Untersuchungen müssen im Labor SSH durchgeführt werden Gerinnungsstatus (präanalytische Stabilität, Proben müssen innert 1 h verarbeitet werden, Ergebnisse sonst zu wenig verlässlich Blutgruppe, AKS, Coombs, Testblut (diese Untersuchungen müssen zwingend vom für die Bereitstellung der Blutkonserven verantwortlichen Labor durchgeführt werden) Zusatzuntersuchungen / - abklärungen bei Frauen im gebärfähigen Alter je nach Anamnese evtl. SS Test (Urin / evtl. βhcg) bei bestehender Schwangerschaft immer gynäkologisches Konsil präoperativ Thorax Röntgen (zusätzlich zum Schema) bei Thoraxchirurgie, Staging bei Malignom oder klinischen Auffälligkeiten bei Exacerbation einer bekannten oder neu aufgetretenen Lungenerkrankung

4 Seite 4/8 Wann findet das Prämedikationsgespräch mit dem Anästhesisten statt? Aufgebot innert 7 Tagen ambulant / stationär Anästhesieform Prämedikationsgespräch ambulant, ASA 1 & 2 LA / Sedoanalgesie, iv Block im Operationssaal ambulant, ASA 3 LA / Sedoanalgesie, iv Block Anästhesiesprechstunde oder ambulant, ASA 1 & 2 Allgemein- / Regionalanästhesie am OP Tag ambulant, ASA 3 Allgemein- / Regionalanästhesie Anästhesiesprechstunde oder EOT (Eintritt am OP Tag) Allgemein- / Regionalanästhesie Anästhesiesprechstunde oder stationär, Eintritt am Vortag Allgemein- / Regionalanästhesie am Vortag auf Station Aufgebot innert 14 Tagen und mehr ambulant / stationär Anästhesieform Prämedikationsgespräch ambulant, ASA 1 & 2 LA / Sedoanalgesie, iv Block im Operationssaal ambulant, ASA 3 LA / Sedoanalgesie, iv Block Anästhesiesprechstunde ambulant, ASA 1 & 2 Allgemein- / Regionalanästhesie am OP Tag ambulant, ASA 3 Allgemein- / Regionalanästhesie Anästhesiesprechstunde EOT (Eintritt am OP Tag) Allgemein- / Regionalanästhesie Anästhesiesprechstunde stationär, Eintritt am Vortag Allgemein- / Regionalanästhesie am Vortag auf Station

5 Seite 5/8 Empfehlungen zum perioperativen Management bei Patienten mit KHK, St. n. oder indizierter koronarer Stentimplantation und Antiplättchentherapie (AHA, ACC Guidelines 2007) bei Indikation zur koronaren Stentimplantation vor geplantem chirurgischem Eingriff: Implantation Bare-Metal-Stent (BMS) / Dilatation ohne Stenteinlage Frühester Zeitpunkt für elektiven Eingriff nach Stentimplantation: 6 Monate nach Bare-Metal-Stent (BMS) 12 Monate nach Drug-Eluting-Stent (DES) Dauer der dualen Plättchentherapie: BMS: 4-6 Wochen duale Therapie ASS lebenslang DES: 12 Monate duale Therapie ASS lebenslang Procedere perioperativ bei OP Indikation & Antiplättchentherapie: ASS in der Regel nicht absetzen o bei klarer Indikation zum Absetzen: Eingriff innert 3 5 Tagen nach Absetzen durchführen Clopidogrel (Plavix) 7 Tage vor chirurgischem Eingriff absetzen Absetzen von beiden Substanzen nur bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko o Eingriffe an Prostata, Blase, Leber, Lunge, Aorta, Nasennebenhöhlen, Tonsillen Grundsätzlich muss die Indikation zu operativen Eingriffen nach Stentimplantation innerhalb der o.g. Fristen von 6 Monate (BMS) bzw. 12 Monate (DES) sehr restriktiv erfolgen Antiplättchentherapie postoperativ so früh wie möglich fortsetzen Duale Plättchentherapie und Regionalanästhesie (RA): bei dualer Therapie keine rückenmarksnahe RA bzw. keine tiefen peripheren Nervenblockaden Spinalanästhesie unter ASS allein ohne zusätzliche gerinnungshemmende Faktoren erlaubt PDA unter ASS und / oder Clopidogrel nicht empfohlen

6 Seite 6/8 Prädikatoren des perioperativen kardialen Risikos (AHA / ACC) leicht erhöhtes Risiko fortgeschrittenes Alter EKG-Veränderungen (LVH, LSB, Veränderungen der ST-Strecke) Vorhofflimmern bzw. fehlender Sinus-Rhythmus eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit St. n. CVI/TIA schlecht kontrollierte arterielle Hypertonie mässig erhöhtes Risiko stabile Angina pectoris (CCS-Klassifikation I und II) St. n. Myokardinfarkt (Anamnese oder Q-Welle im EKG) St. n. symptomatischer Herzinsuffizienz Diabetes mellitus stark erhöhtes Risiko instabiles koronares Syndrom Akuter Myokardinfarkt (< 30 Tage) mit Hinweisen für Rest-Ischämie Instabile oder schwere Angina pectoris (CCS-Klassifikation III oder IV) symptomatische Herzinsuffizienz symptomatische ventrikuläre Rhythmusstörungen, hochgradige AV-Blockierung supraventrikuläre Tachyarrhythmie mit unkontrolliert hoher Herzfrequenz schwere Herzklappenerkrankungen Abkürzungen: CCS: Canadian Cardiovascular Society; CVI: zerebrovaskulärer Insult; LSB: Links-Schenkel-Block; LVH: links-ventrikuläre Hypertrophie; TIA: transiente ischämische Attacke.

7 Seite 7/8 CCS Klassifikation bei KHK (Canadian Cardiovascular Society) 0 Stumme Ischämie 1 AP nur bei schwerer körperlicher Belastung 2 Geringe Beeinträchtigung durch AP bei normaler körperlicher Belastung 3 Erhebliche Beeinträchtigung durch AP bei normaler körperlicher Belastung 4 AP auch bei geringer körperlicher Belastung oder in Ruhe NYHA Klassifikation (New York Heart Association) 1 Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder AP 2 Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder AP 3 Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot, AP 4 Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Bettlägerigkeit

8 Seite 8/8 Perioperativer Umgang mit vorbestehenden Dauermedikationen am OP Tag präoperativ weitergeben ß Blocker, Nitrate, Molsidomin, Antiarrhythmika, Statine, Antiepileptika, Bronchodilatatoren, Ca- Antagonisten, Kortikoide bis Vortag Digitalis, Diuretika, α-adrenorezeptoren Blocker, Sulfonylharnstoffe, Retardinsulin, Lithium, Trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Schilddrüsenhormone, Thyreostatika selektive Serotonin Reuptakehemmer, ACE Hemmer, AT2 Rezeptor Antagonisten präoperativ absetzen MAO-Hemmer 2 Wochen präoperativ Umsetzen auf selektive reversible Präparate (3. Generation) Biguanide (Metformin) i.d.r. 2 Tage präoperativ, schwere Laktatazidosen möglich TNF-alpha-Blocker deutlich erhöhtes Infektionsrisiko Enbrel (Etanercept) : ca. 1 2 Wochen vor OP Remicade (Infliximab) : ca. 6 Wochen vor OP Humira (Adalimumab) : ca. 4 Wochen vor OP Insulintherapie bis Vorabend gewohnte Dosierung fortsetzen, bei Eintritt Wechsel auf Diabetes Schema Kantonsspital, am OP Tag Insulin Morgendosis im Spital spritzen Cave: Nüchternheit