Präoperative Diagnostik u. kardiovaskuläres Management vor nicht-kardialen Operationen

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1 Präoperative Diagnostik u. kardiovaskuläres Management vor nicht-kardialen Operationen Albrecht Schmidt Klinische Abteilung für Kardiologie Medizinische Universität Graz

2 Interessenkonflikte: Keine

3 Ausmaß des Problems Wachsendes medizinisches und ökonomisches Problem: 8 Alternde Bevölkerung => Anstieg an Operationen um 25% bis Nichtkardiale Operation: Gesamtkomplikationsrate von 7% bis 11% ; Letalitätsrate von 0,8% bis 1,5% 8 Bis zu 42% davon sind durch kardiale Komplikationen verursacht. 8 Hohe Inzidenz perioperativer kardialer Morbidität und Mortalität! abhängig Präoperativen klinischen Zustand des Pat. / Begleiterkrankungen Dringlichkeit, Größe, Art und Dauer des chirurgischen Eingriffs

4 Fall 8 79jähriger männlicher Patient Ex-Raucher (30 py) Hypertonie Hypercholesterinämie Insulin-abhängiger Diabetes mellitus seit 5 Jahren 8 Prostata CA 2004 (Z.n. Rtx) 8 Aktuell: Rektales Adenokarzinom (T4N1MO) Abnahme der Tumorgröße nach Chemotherapie Indikation zur Chirurgie 8 Bisher keine bekannte Herzerkrankung

5 Fall 8 Überweisung zur internistischen Evaluation vor Bauch-OP 8 Anamnese / Symptome: Seit kurzem Kurzatmigkeit bei geringer Belastung (Dyspnoe NYHA III) Typ. AP wird verneint, aber eingeschränkte körperliche Belastbarkeit 8 Klinische Untersuchung / Status 1,75 m, 89 kg Unregelmäßiger Puls (88/min), RR 138/67 mmhg, Carotispuls unauffällig; JVP biphasisch/nicht erhöht, HS in MCL, unauffälliger Herzl-Auskultationsbefund Unauffälliger Lungenbefund (sonores KS, VAG, normale Atemverschieblichkeit) Periphere Pulse stgl., keine peripheren Ödeme/keine Zeichen einer Herzinsuffizienz

6 EKG

7 EKG 8 Ein Elektrokardiogramm (EKG) in Ruhe ist bei Patienten ohne Risikofaktoren und Eingriff mit niedrigem Risiko nicht indiziert. Kelm M, et al. ESC Pocket Guideline: Nicht-kardiale chirurgische Eingriffe 2015

8 Fall 8 Labor: Serum-Kreatinin 1,4 mg/dl (GFR 48 ml/min) Hämoglobin 12 g/dl 8 USKG/TTE: LV nicht dilatiert (54/33 mm); EF 55%, keine sign. reg. WBS RV normal weit, gut kontraktil Keine sign. Vitien (MINS I, TRINS I) PAP sys 35 mmhg 8 Medikation: Bisoprolol 5 mg/d, Amlodipin 10 mg/d, Simvastatin 40 mg/d, Marcoumar, Insulin

9 Echokardiographie 8 Empfehlung: präoperative Echokardiographie vor nicht kardiochirurgischen Operationen nur bei Pt. mit neu aufgetretener Dyspnoe unklarer Genese sowie bei Pt. mit bekannter Herzinsuffizienz und Symptomverschlechterung innerhalb < 12 Monate 8 Stabile KHK oder Herzinsuffizienz per se noch keine Indikation! Kelm M, et al.kardiologe :

10 Biomarker? Welche? 8 Daten zur präoperativen Nutzung von Biomarkern aus prospektiven kontrollierten Studien sind rar. 8 Kein Routine-Einsatz von Serum-Biomarkern bei Patienten vor nichtkardialen Eingriffen. 8 Kann aber bei Hochrisikopatienten (MET 4 oder im revidierten Kardialen Risikoindex ein Wert > 1 für Gefäßchirurgie bzw. > 2 für nicht- Gefäßchirurgie) erwogen werden. Kelm M, et al. ESC Pocket Guideline: Nicht-kardiale chirurgische Eingriffe 2015

11 Welche weiteren Untersuchungen vor nicht-kardialen chirurgischen Eingriffen? 8 Belastungs-EKG 8 Dobutamin-Stress-Echokardiographie 8 Stress-Myokardszintigraphie 8 Koronarangiographie 8 Keine weiteren Untersuchungen 8 Andere?

12 Step-by-Step -Algorithmus European Heart Journal (2014) 35,

13 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 1: Dringlichkeit des Chirurgischen Eingriffes Notfall? Nein Ja Patienten- oder OP-spezifische Faktoren diktieren das Vorgehen ohne Zeit für eine weitere kardiale Evaluation. Konsiliarisch: Empfehlungen zum medikamentösen Management, perioperativen Überwachung hinsichtlich kardialer Ereignisse und Fortführung einer vorbestehenden kardiovaskulären Medikation. OP

14 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 2: Ist der Patient in einem kardial instabilen Zustand? Kardial instabil? Instabile Anginga Pectoris Akute Herzinsuffizienz Sign. Herzrhythmusstörungen Symptomatische Herzklappenerkrankung Kürzlicher Myokardinfarkt (< 30 d) o. resid. Ischämie Nein OP-Aufschub / Weitere kardiale Abklärung u. Therapie Planung des weiteren Prozedere im interdisziplinären Experten-Team (aller perioperativ beteiligter Disziplinen) Ja OP

15 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 3: Wie hoch ist das Risiko des chirurgischen Eingriffes (30d CV TOD u. MI?

16 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 3: Wie hoch ist das Risiko des chirurgischen Eingriffes? Risiko der OP? Niedriges Risiko Mittleres / hohes Risiko Identifikation von KRF Empfehlungen zu Life-style u. med. Therapie Empfehlung ( sollte erwogen werden ) Patienten mit > 1 klin. RF => präoperatives Ruhe- EKG Patienten mit bekannter KHK oder Myokardischämie => Titration niedrigdosierter Betablocker (IIb) Patienten mit Herzinsuffizienz und systolischer Dysfunktion => Titration ACE-Hemmer oder AR (IIa) Gefäß-OP-Patienten => Einleitung Statin (IIa) OP

17 Fall European Heart Journal (2014) 35,

18 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 4: Abschätzung der funktionellen Leistungskapazität des Patienten

19 Fall 8 Überweisung zur internistischen Evaluation vor Bauch-OP 8 Anamnese / Symptome: Seit kurzem Kurzatmigkeit bei geringer Belastung (Dyspnoe NYHA III) Typ. AP wird verneint, aber eingeschränkte körperliche Belastbarkeit 8 Klinische Untersuchung / Status 1,75 m, 89 kg Unregelmäßiger Puls (88/min), RR 138/67 mmhg, Carotispuls unauffällig; JVP biphasisch/nicht erhöht, HS in MCL, unauffälliger Herzl-Auskultationsbefund Unauffälliger Lungenbefund (sonores KS, VAG, normale Atemverschieblichkeit) Periphere Pulse stgl., keine peripheren Ödeme/keine Zeichen einer Herzinsuffizienz

20 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 4: Abschätzung der funktionellen Leistungskapazität des Patienten STEP 4 - Funktionelle Kapazität des Pat. mit mittlerem oder hohem OP-Risiko? Gut (> 4 METS) Mäßig o. schlecht (< 4 METS) Empfehlung ( sollte erwogen werden ) Patienten mit > 1 klin. RF => präoperatives Ruhe- EKG Patienten mit bekannter KHK oder Myokardischämie => Titration niedrigdosierter Betablocker (IIb) Patienten mit Herzinsuffizienz und systolischer Dysfunktion => Titration ACE-Hemmer oder AR (IIa) Gefäß-OP-Patienten => Einleitung Statin (IIa) OP

21 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 5: Bei Patienten mit schlechter funktioneller Leistungskapazität das OP-Risiko abwägen STEP 5 Bei schlechter funktioneller Kapazität des Pat. => OP-Risiko? Mittleres OP- Risiko Hohes OP- Risiko Empfehlung: Bei Patienten mit > 1 klinischem Risikofaktor => präoperatives Ruhe- EKG empfohlen (Ic) Bei Patienten mit > 1 klinischem Risikofaktor => Nicht-invasiver Belastungstest zu erwägen (IIb) OP

22 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 6: Abschätzung der kardialen Risikofaktoren STEP 6 Bei schlechter funktioneller Kapazität des Pat. und hohem OP-Risiko => Zahl der kardialen Risikofaktoren? 1. Ischämische Herzerkrankung (AP oder Z.n. MI) 2. Herzinsuffizienz 3. Schlaganfall / TIA 4. Niereninsuffizienz (Serum-Kre > 2 mg/dl oder Crea-clearance < 60 ml/min) 5. Diabetes mellitus (insulinpflichtig)

23 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 6: Abschätzung der kardialen Risikofaktoren STEP 6 Bei schlechter funktioneller Kapazität des Pat. und intermediärem OP-Risiko => Zahl der kardialen Risikofaktoren? 1. Ischämische Herzerkrankung (AP o. Z.n. MI) 2. Herzinsuffizienz 3. Schlaganfall / TIA 4. Niereninsuffizienz (Krea > 2 mg/dl o. GFR < 60) 5. Diabetes mellitus Empfehlung: Bei Patienten mit < 2 Risikofaktoren => Ruhe- Echokardiographie und Biomarker zur Beurteilung der LV-Funktion zu erwägen (IIb) OP > 3 Risikofaktoren

24 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 7: 3 Risikofaktoren => Nicht-invasive Stresstestung? STEP 7 Bei schlechter funktioneller Kapazität des Pat., hohem OP-Risiko u. > 3 Risikofaktoren => Kardialer Stress-Test Kardialer Stress-Test Ausgeprägte stressinduzierte Ischämie Individualisiertes peri-op. Management unter Abwägung: Pot. Benefit der OP Vorhergesagtem adverse outcome Effekt medikamentöser Therapie u. Koronarrevaskularisation Keine oder moderate stressinduzierte Ischämie OP

25 Step-by-Step -Algorithmus 8 Schritt 7b: Ausgeprägte Stressinduzierte Ischämie => Revaskularisation STEP 7b Bei ausgeprägter stressinduzierter Ischämie => Revaskularisation? Ausgeprägte stressinduzierte Ischämie Revaskularisation Ballon-Angioplastie: OP n. >2 Wochen Aspirin fortsetzen DES-Implantation Nur noch new generation DES Früh-Elektive OP n. > 4 Wochen CABG OP

26 Fall: Aber 8 Koronarangiographie wurde ohne vorausgegangene Stress-Testung durchgeführt!

27 Fall: Was nun? 8 Weitere Vorgehensweise? 1. PCI? 2. Stress-Bildgebung? 3. Aufschieben der nicht-kardialen OP? 4. Durchführung der nicht-kardialen OP?

28 Nicht-kardiale Chirurgie nach PCI/Stenting

29 Fall: Was tun? 8 Welches Prozedere würden Sie wählen? 1. PCI? 2. Stress-Bildgebung? 3. Aufschieben der nicht-kardialen OP? 4. FFR-Messung: 0.84 => Durchführung der nicht-kardialen OP!

30 Fall: Perioperatives medikamentöses Management 8 Welche perioperative medikamentöse Therapie empfehlen Sie? 1. Absetzen des Beta-Blockers? 2. Beta-Blocker alleine? 3. Beta-Blocker u. Statin? 4. Zusätzlich Nitrat? 5. Einleitung T-ASS?

31 Strategien zur Risikoreduktion und medikamentösen Therapie 8 Abwägungen zu Beta-Blockern: Kardioprotektion (Senkung des Sauerstoffverbrauches durch Senkung der Herzfrequenz; Schutz vor MI?) Hypotonie-Gefahr 8 Einfluss des Verschreibungsmusters : Auftreten von Hypotension n. rezenter Therapieeinleitung / schneller Aufdosierung Erhöhte Mortalität n. Absetzen einer vorbestehenden Beta-Blocker- Therapie

32 Strategien zur Risikoreduktion und medikamentösen Therapie 8 Empfehlung zu Beta-Blockern:

33 Strategien zur Risikoreduktion und medikamentösen Therapie 8 Empfehlung zu Statinen:

34 Strategien zur Risikoreduktion und medikamentösen Therapie 8 Für Alpha-2-Blocker und Nitrate gibt es in der perioperativen Situation keinen positiven Nachweis eines Therapieeffektes. 8 Eine vorbestehende Diuretikatherapie sollte bei perioperativ häufig auftretenden Elektrolytverschiebungen individuell angepasst werden.

35 Perioperatives Management der Thrombozytenhemmung 8 Aspirin => 50%iger Anstieg von perioperativen Blutungskomplikationen, (i.d.r. nur leichte / nicht lebensbedrohliche Blutungen) 8 Perioperatives Pausieren von Aspirin => 3facher Anstieg der MACE-Rate bei Patienten mit bekannter ischämischer Herzerkrankung % aller KHK-Patienten benötigen in den ersten 5 Jahren nach Stent- Implantation einen chirurgischen nicht-kardialen Eingriff.

36 POISE-2-Trial 8 Keine Routine-Indikation für Aspirin vor nicht-kardialen Operationen!

37 Perioperatives Management der Thrombozytenhemmung n. PCI 8 Zeitpunkt der Unterbrechung einer dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) nach PCI vor elektiver nicht-kardialer Chirurgie (2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)):

38 Perioperatives Management der Thrombozytenhemmung n. PCI 8 Minimale Unterbrechung u. Wiederaufnahme einer DAPT nach PCI vor elektiver nicht-kardialer Chirurgie:

39 Perioperatives Management der Oralen Antikoagulation mit DOAKS 8 Empfehlung der ÖGARI 2015:

40 Fall: Entscheidung / Verlauf 8 Interdisziplinäre Team-Diskussion u. gemeinsame Festlegung des Prozedere 8 Elektrische Kardioversion nach Thrombenausschluss mittels TEE 8 Entlassungs-Medikation prä-op: Bisoprolol 5 mg/d, Amlodipin 10 mg/d, Atorvastatin 80 mg/d, Enoxaparin, ASS 100 mg/d u. Insulin 8 Operation: Erfolgreiche rektale Resektion mit Colektomie (12 d n. elektr. Kardioversion) 8 Perioperativer Verlauf: Passagere Hypotension (RR 60/40 mmhg) => Stabilisierung n. Volumensubst. Rezidiv VHFA d5 Stabile Hämodynamik, keine sign. EKG-Dynamik

41 Zentrale Aspekte 8 Risikobewertung des chirurgischen Eingriffes (Dringlichkeit?) 8 Risikostratifizierung des Patienten Funktionelle Belastungsfähigkeit => zentrale Bedeutung Risiko-Scores Biomarker? Nicht-Invasive Belastungstest (nur bei erhöhtem OP-Risiko u. Vorliegen von CV- Risikofaktoren) Restriktive Indikationsstellung: Invasive Koronarangiographie u. Revaskularisation 8 Step-by-Step -Algorithmus zum individualisierten Präoperativen Management 8 Strategien zur Risikoreduktion und medikamentösen Therapie 8 Perioperatives Management von Thrombozytenhemmung (Risiko/Nutzen-Abwägung) und oraler Antikoagulation Kelm M, et al.kardiologe : European Heart Journal (2014) 35,

42 Literatur: