Wenn ich eine Blutverdünnung brauche - Herkömmliche oder neue Blutverdünner

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Blutverdünner Job Harenberg, Prof. Dr. med. Shabnam Zolfaghari, M.Sc.

1 Akademie für Ältere, Heidelberg Wenn ich eine Blutverdünnung brauche - Herkömmliche oder neue Blutverdünner Job Harenberg, Prof. Dr. med. Shabnam Zolfaghari, M.Sc. Klinische Pharmakologie Medizinische Fakultät Mannheim Ruprecht-Karls Universität Heidelberg job.harenberg@medma.uni-heidelberg.de

2 Gleichgewicht der Hämostase und des Blutes im Gefässystem Blutgerinnung Blutverdünnung

4 Welche Erkrankungen mit Blutgerinnsels gibt es und welche nicht-medikamentöse Therapie? Abhängig von der Ursache Venös: Thrombose: Bewegung, Kompression bei Krampfadern, Kompressionsstrümpfe bei bei Operationen und bettlägerigen Erkrankungen intervorhofflimmern (unregelmässiger Puls), Schlaganfall (Folge von Vorhofflimmern): Ablation (Unterbrechung von elektrischen Erregungskreisen) im Vorhof des Herzens, Verschluss des Herzohrs (einer Aussackung) am linken Vorhof Herzinfarkt: Diät, Lebensführung

und bettlägerigen Erkrankungen intervorhofflimmern (unregelmässiger Puls), Schlaganfall (Folge von Vorhofflimmern): Ablation

5 Welche Gruppen von Medikamenten zur Blutverdünnung gab es bisher? Vitamin-K Antagonisten: Marcumar, Coumadin u.a., orale Gabe Wirkung: hemmt Bildung von 4 / 13 Gerinnunsgfaktoren in der Leber Wirkungseintritt langsam (4-14 Tage) Wirkungsabklang langsam (4-14 Tage) Heparine: Heparin, Clexane, Fraxiparin, Mono-Embolex, Innohep, Arixtra, subkutane Gabe Wirkung: über das Protein Antithrombin Wirkungseintritt schnell (2-4 Std) Wirkungsabklang schnell (6-12 Std) Zur überlappenden Therapie mit VKA Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin, Ticagrelor: heute nicht Thema

6 Gleichgewicht der Hämostase bei Erkrankungen wie Vorhofflimmern, Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall Erhöhung der Blutverdünnung Steigerung der Blutgerinnung Bei Erkrankung Erhöhung der Blutverdünnung Medikamente

Erhöhung der Blutverdünnung Steigerung der

7 Wann ist die Blutgerinnung gesteigert Wann brauche ich ein blutverdünnendes Medikament Marcumar Falithrom Coumadin Wirkung setzt langsam ein klingt langsam ab 3 10 Tage Dosis variabel Einstellung durch Blutwert: Quick-Wert oder INR Wechselwirkung mit Medikamenten und Lebensmitteln Heparin - Niedermolekulare Heparine: Clexane, Fraxiparin u.a. Wirkung setzt schnell ein klingt schnell ab 2 Std, 7 bis 10 Std. Dosis fix keine Einstellung durch Blutwert Keine Wechselwirkung mit Medikamenten und Lebensmitteln

mit Medikamenten und Lebensmitteln Heparin - Niedermolekulare Heparine: Clexane, Fraxiparin u.a. Wirkung setzt schnell ein klingt schnell ab 2 Std, 7 bis 10 Std.

8 Konventionelle Antikoagulantien Systemisch schnelle Wirkung X Heparin Niedermolekulares Heparin Arixtra TF/VIIa IX IXa VIIIa Va Xa II IIa Oral langsame Wirkung Marcumar Coumadin Hemmt 4 Gerinnungsfaktoren Fibrinogen Fibrin

TF/VIIa IX IXa VIIIa Va Xa II IIa Oral langsame Wirkung

9 Therapiekontrolle der Blutverdünnung durch Marcumar mit INR bei Erkrankungen Risiko 5 4 zu wenig Blutverdünnung: Gefässverschluss zu starke Blutverdünnung: Blutungsgefahr 3 2 Therapeutischer Bereich der Blutverdünnung 1 normal INR

Gefässverschluss zu starke Blutverdünnung: Blutungsgefahr 3

10 Nachteile / Einschränkungen mit Marcumar Laborkontrolle zur Dosiseinstellung Sehr langsames Anfluten und Abklingen der Wirkung Bei Zahnextraktion ecc Umstellung auf NMH (Bauchspritzen) Viele Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln Personen mit Marcumar werden auch als Bluter bezeichnet

Zahnextraktion ecc Umstellung auf NMH (Bauchspritzen) Viele

11 Geschichte der Blutverdünner Oral Süssklee Erkrankung Marcumar entdeckt Warfarin eingesetzt Warf / Vit K Mechanism Marcumar Selbstmanagement Xarelto Pradaxa Eliquis entdeckt Xarelto Pradaxa Eliquis eingesetzt s 1970s s 1990s /11 Heparin entdeckt Heparin eingesetzt Heparin Infusion NMH entdeckt NMH eingesetzt Arixtra eingesetzt Parenteral

Eliquis eingesetzt 1916 1924 1936 1940 1950s 1970s 1976 1980s 1990s 2001 2004 2010/11 Heparin

12 Wünsche an neue Antithrombotika gute Aufnahme in das Blut nach oraler Gabe Rascher Beginn (inerhalb 2 Std.) und schnelles Abklingen (innerhalb 24 Std) der Wirkung kein Gerinnungs-Monitoring keine Interaktionen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln gute Wirksamkeit und Verträglichkeit Akzeptable Therapiekosten

) und schnelles Abklingen (innerhalb 24 Std) der Wirkung kein

13 Neue Antikoagulantien systemisch X TF/VIIa IX IXa VIIIa Va Xa II Oral Schnelle Wirkung Hemmen nur 1 Gerinnungsfaktor Xarelto Eliquis IIa Pradaxa Fibrinogen Fibrin

14 Medikamente zur Blutverdünnung

15 Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 1 Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenkersatz: Pradaxa 1x150 mg und 1x220 mg Xarelto 1x10 mg Eliquis 2x2.5 mg Xarelto und Eliquis besser wirksam als Pradaxa nach Knie-/ Hüfte Eliquis weniger Blutungen als Xarelto nach Kniegelenkersatz

16 Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 2 Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern: Pradaxa 2x110 mg und 2x150 mg Xarelto 1x20 mg Eliquis 2x5 mg Eingeschränkte Nierenfunktion Kreatiniclearance <30ml/min: Pradaxa 2x75mg Xarelto 1x15 mg Eliquis 2x2,5 mg Pradaxa 2x150 mg bei hohem Embolierisiko (CHADS2 Score >3) Pradaxa 2x110 mg oder Eliquis 2x5 mg bei erhöhtem Blutungsrisiko Xarelto und Eliquis bei bekannter koronarer Gefässerkrankung

2x75mg Xarelto 1x15 mg Eliquis 2x2,5 mg Pradaxa 2x150 mg bei hohem Embolierisiko (CHADS2 Score >3) Pradaxa

17 Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 3 Therapie der Thrombose und Lungenembolie und langfristige Rezidivprophylaxe: Xarelto initial für 3 Wochen 2x15 mg Anschliessend Xarelto 1x20 mg

langfristige Rezidivprophylaxe: Xarelto initial

18 Für wen sind neue Blutverdünner geeignet Postoperative Thromboseprophylaxe (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) Vorhofflimmern (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) Therapie und Rezidivprophylaxe der Thrombose und Lungenembolie über mehrere Jahre (Xarelto) Schlechte Einstellung der INR mit Marcumar Einnahme von Aspirin, wenn Marcumar nicht erwünscht ist bei VHF Sehr schlechte Venen zur Blutabnahme

Thrombose und Lungenembolie über mehrere Jahre (Xarelto) Schlechte Einstellung der INR mit

20 Wie entscheidet man sich für neue Blutverdünner Für Marcumar/Coumadin Stabile INR (>75% der Werte zwischen 2-3) Künstlicher Herzklappenersatz Schlechte Venen zur Blutabnahme Aspirin statt Marcumar bei VHF Unterversorgung mit Marcumar Für neuen Blutverdünner Instabile INR (<60% der Werte zwischen 2-3) Venenhrombose/Lungenembolie Xarelto

Blutabnahme Aspirin statt Marcumar bei VHF Unterversorgung mit Marcumar Für neuen

21 Wie entscheidet man sich für neue Blutverdünner Entscheidung trifft der Hausarzt Gesamtökonomie wird bei dem hohen Preis neuer Blutverdünner nicht berücksichtigt : weniger Gefässverschlüsse, weniger Blutungen, bessere Lebensqualität, daher geringere Gesamtkosten Meinung der betroffenen Personen ist uns wichtig

22 Was machen wir Mit einer Befragung bei 1001 Patienten haben wir feststellen, welche Form der Blutverdünnung für den einzelnen geeignet ist Wir wollen mit dem Ergebnis den Ärzten und Patienten eine Entscheidungshilfe geben, welcher Blutverdünner für den einzelnen Patienten geeignet ist Entwicklung eines Nachweises der NOAK im Urin and Selbstmessmethode

Wunsch für ein neues Medikament ohne Blutkontrolle 5.Empfehlung des Hausarztes 6.

23 7 Fragen 1.Gedanken über der Alternativen zu Blutverdünner 2.Hoffnung auf eine bessere Lebensqualität 3.Schwere einstellbare INR 4.Wunsch für ein neues Medikament ohne Blutkontrolle 5.Empfehlung des Hausarztes 6.Skepsis gegenüber neuen Medikamenten 7.Extraversion Zufriedenheit mit dem jetzigen Medikament Mit großem Interesse nehmen wir auch Ihren Kommentar entgegen Vielen Dank für Ihre Mitarbeit

24 Häufigkeit der verordneten Antikoagulantien bei der Umfrage mit 1001 Patienten 2% 8% 19% Eliquis Pradaxa Xarelto Marcumar 71%

25 Gründe für eine Umstellung von Marcumar auf NOAK Empfehlung des Hausarztes Schwere einstellbare INR Wegen einer Nebenwirkung Eigene Entscheidung Häufige Blutabnahme/schlechte Venen Angst für eine Nebenwirkung Keine Antwort Studienteilnahme Blutung TE-Rezidiv unter VKA Haarausfall Wundheilungsstörung VHF nach AcVB

26 Nachteile / Einschränkungen mit NOAK Bisher keine sichere Laborkontrolle Bisher kein Gegenmittel bei Blutung bei Marcumar aber auch nicht Wirkung von NOAK klingt schnell ab, die Blutung daher auch Seltene Nebenwirkung nicht bekannt bisher mehr al 5 Mio Dosen verabreicht, keine schweren Nebenwirkungen wie bei Marcumar Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisreduktion von NOAK, bei schwerer Nierenfunktionsstörung kontraindiziert Preis: aber - bessere Wirkung, geringere Nebenwirkung und Vereinfachung der Therapie: höherer Preis als bei Marcumar gerechtfertigt Krankenkassen übernehmen die Unkosten

27 Kontrolle der Therapie durch Nachweis im Urin Xarelto, Eliquis Point of Care Test 15 min

28 Kontrolle der Therapie durch Nachweis im Urin Pradaxa Point of Care Test 15 min + - positive negative [1] international patent application No. PCT/EP2012/002540

29 Gründe für Umstellung von NOAK auf Marcumar Anderes Übelkeit Kein Antidot Schlechte Nierenwerte Haarausfall Empfehlung des Hausarztes Angst für eine Nebenwirkung Entscheidung Hausarzt Apotheke Wegen einer Nebenwirkung

30 Vorteile NOAK Fixe Dosis, keine regelmässige Blutabnahme Keine Wechselwirkungen mit Speisen Kaum Wechselwirkungen mit Medikamenten (siehe Gebrauchsanweisung) Bisher nur 2 Gruppen von Antikoagulantien: 1. Marcumar und 2. Heparine Jetzt 4 Gruppen: 3. Xarelto, Eliquis und 4. Pradaxa Keine überlappende Therapie mit Bauchspritzen (die sehr teuer sind) Viele Patienten mit Blutungsneigung oder Sturzgefährdung erhalten kein Marcumar sondern Aspirin oder keine Antikoagulation: diese können jetzt alle NOAK erhalten

31 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

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