Alles was der Patient wissen sollte. Moderne Koloskopie: Alles, was der Patient und Hausarzt wissen sollten

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1 Moderne Koloskopie: Alles, was der Patient und Hausarzt wissen sollten Alles was der Patient wissen sollte Prof. Adrian Schmassmann, Chefarzt Medizin, LUKS Sursee" Was ist eine Koloskopie? Herausforderungen der modernen Koloskopie Koloskopie ist eine schnelle (20-40 min.), in der Regel schmerzlose Untersuchung, die meistens ambulant durchgeführt werden kann. Koloskopie ist der Goldstandard für Diagnose und ggf. Therapie im Kolon und Rektum. Wenig Schmerzen Seltene Komplikationen Indikationen Symptome/Befunde - Untere GI Beschwerden (Schmerzen, Durchfall/Obstipation) - Untere GI Blutung, Eisenmangelanämie - Pathologische Röntgenbefunde (vor allem CT-Befunde) Screening/Überwachung - Kolon Polyp - Kolon Karzinom - Chronisch entzündliche Darmerkrankung - FAP, HNPCC - Alter (z. B. > 50) Therapeutisch - Polypektomie - Ballon Dilatation von Strikturen - Fremdkörperentfernung - Stentplatzierungen, etc. Hohe Qualitätsansprüche Wirtschaftlich Kontraindikationen Akute Divertikulitis oder fulminante Kolitis Perforation (V. a. oder gesichert) Kardiopulmonale Dekompensation Kein informed consent (im Notfall gibt es Ausnahmen) Ungünstiges Verhältnis zwischen Risiko und Chance 1

2 Erschwerte Verhältnisse Risikogruppen ASA-Klasse III-V Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III-IV Schwere koronare Herzkrankheit Aortenstenose Grad III-IV Schwere Lungenerkrankung (pco2>50, FEV1<1l) Gerinnungsstörung (INR > 1.5, Tc < /fl) Sonstige Probleme Voroperationen (Kolonresektion?, Stoma?) Antikoagulation, Tc-Aggregationshemmung Pacemakers Abdomineller Druck nicht möglich Chronischer Abusus vom Medikamenten, bzw. Alkohol Hüftendoprothesen Die Einverständniserklärung Diese muss immer vorliegen (bei einer Klage ist die Unterschrift sehr viel wert) Die Art der Aufklärung muss dokumentiert werden (z. B. mittels Skizze, etc.) Die Einverständniserklärung muss sicher abgelegt werden. Die Aufklärung muss rechtzeitig erfolgen. Der Aufklärungsbogen sollte, falls möglich, vor dem Untersuchungstag vom Patienten ausgefüllt und unterschrieben werden. Vorbereitung Vorbereitung: Sehr wichtig Richtig Falsch Faserarme Kost für 5-7 Tage Colophos: Kontraindikationen beachten Cololyt, Colo-Sol, Isocolan, Klean-Prep, Moviprep Ggf. plus Dulcolax, etc. z. B. 2 l Cololyt am Vortag, Dulcolax abends, 1 l Cololyt um des Untersuchungstages) Bei korrekter Durchführung: Ähnliche Resultate Connor A et al., Consensus guidelines for the save prescription and administration of oral bowel-cleansing agent. Gut : Komplikationen Komplikationen in klinischer Praxis Vorbereitung: Aspiration, Erbrechen, Abdominalschmerzen Während der Untersuchung: Perforation Blutung Narkosezwischenfälle Aspiration Infektionen Seltene Komplikationen: z. B. Milzruptur Blutungen 1.64/1000 Perforation 0.85/1000 Tod 0.074/1000 = 1/ Risikofaktoren: Alter, Mann, Polypektomie und unerfahrener Endoskopiker Nach der Untersuchung: Spätblutung, etc. Rabeneck L et al. Gastroenterology :

3 Seltene aber wichtige Komplikation Antibiotikaprophylaxe Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei der Koloskopie inklusive Biopsien und Polypektomie nicht indiziert. Antikoagulation und Tc-Aggregationshemmung Antikoagulation und Tc-Aggregationshemmung American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guidelines Diagnostische Endoskopie plus Biopsie Orale AK erlaubt Tc-Aggregationshemmung (Aspirin, Clopidogrel, etc.) erlaubt (Cave: Duale Tc-Aggregationshemmung). Thromboembolierisiko Niedrig Kardiovaskuläres Risiko Niedrig Blutungsrisiko des Eingriffs Niedrig Hoch Hoch Hoch Jeder Patient muss individuell beurteilt werden. Der Endoskopiker trägt einen wesentlichen Teil der Verantwortung. Diagnostische vs. therapeutische Koloskopie Vorgehen bei AK und Tc-Aggregationshemmer Koloskopie mit geplanter Polypektomie Polyp ist von Voruntersuchung her bekannt. Die Abtragung eines grossen Polypens gilt als hohes Risiko für Blutung. Diagnostische Koloskopie Es ist in 10-30% der Untersuchungen mit einer ungeplanten Polypektomie zu rechnen Eingriff mit niedrigem Blutungsrisiko Eingriff mit hohem Blutungsrisiko und TE-/KV-Risiko niedrig Eingriff mit hohem Blutungsrisiko und TE-/KV-Risiko hoch OAK: INR < 3.0 Heparin/NMH/Antiaggregantien weiter Ggf. Bridging auf NMH Keine duale Tc-Aggregations- Hemmung Bridging obligat Keine duale Tc-Aggregations- Hemmung 3

4 Wirkungsdauer der Medikamente Sedation Aspirin 10 Tage Propofol Midazolam Clopidogrel, etc. 3-7 Tage Pethidin Marcoumar 3-7 Tage LMWH 8-24h (je nach Dosis, NI, etc.) Heparin 4h Rivaroxaban Dabigatran < 24 h < 24 h Analgosedierung Diverse Leitlinien (z. B. DGVS) Patientenzufriedenheit und Untersucherzufriedenheit Propofol tendenziell besser als Midazolam Zusätzlich Gabe von z. B. Pethidin Standard: Nurse-administered propofol sedation BD/Puls, O2-Sättigung, ggf. EKG Gloucester comfort score 1: Angenehm 2-4: --5: Häufig und stark unangehm CO2 oder Raumluft bei der Koloskopie Metaanalyse: 13 randomisierte Studien Schmerzreduktion nach Koloskopie (RR) 1h: 1.84 ( ) 6h: 1.28 ( ) Keine Nachteile (ausser Kosten) Zusammenfassung: CO Insufflation vermindert Schmerzen und 2 Meteorismus nach der Koloskopie Wang WL et al. Aliment Pharmacol Ther. 2012, 35: Beschwerden nach der Koloskopie Krebsliga Schweiz Häufig: Meteorismus, diskrete Bauchschmerzen Selten: Schüttelfrost und Fieber Rektaler Blutabgang Schmerzen/Rötung an der IV-Einstichstelle Starke Abdominalschmerzen Persistierend Nausea oder Erbrechen, etc. 4

5 Lebenszeitrisiko und familiäre Belastung Adenom Karzinom - Sequenz Screeningbeginn Familiäre Belastung Standardrisiko Endoskopische Polypektomie Risikoreduktion durch Polypektomie Mortalitätsreduktion: Ca. 50% Zauber AG et al. N Engl J Med : 687 Qualität und Sicherheit Adenomdetektionsrate (ADR) und Intervallkarzinome 2681 Endoskopiker, Koloskopien Zökumintubation: 92% total, korrigiert 96% Detektionsrate für Polypen: 32%, > 1cm: 11.7% Adäquate Polypenhistologie: 90% Gute Vorbereitung: 88% Keine Sedation: 10% Ungenügender Komfort Score (4 und 5): 10% Gavin DR et al. Gut : Kaminski MF et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer: N Engl J Med :

6 Nachsorge nach kolorektalem Karzinom Nachsorge nach Polypektomie Kolonkarzinom: Koloskopie: - nach 1 Jahr - nach 4 Jahren Koloskopieintervall nach Risikokategorie I: II: Rektumkarzinom: Rektosigmoidosk. - Nach 6, 12, 18 und 24 Monaten. 5 Jahre 3 Jahre Nachsorge beim kolorektalen Karzinom Untere GI-Blutung Divertikelblutung Lokalrezidiv an der Anastomose Infektiöse Kolitis Campylobacter Kolitis NSAIDS-Blutung Kolitisblutung Angiodysplasieblutung M. Crohn: Endoskopische Therapie Pseudomembranöse Kolitis 6

7 Transport nach Hause Herausforderungen der modernen Koloskopie Keine Sedation: Auto fahren erlaubt Sedation: Auto fahren nicht erlaubt Analgosedation CO 2 -Insufflation Zeit: Minuten Qualität: - Vollständig > 95% - Adenom-DR > 25% - Schmerzen < 10% Seltene Komplikationen Zusammenfassung Hausarzt Gastroenterologe 7