7. Qualitätssicherungskonferenz

Transkript

1 7. Qualitätssicherungskonferenz Externe stationäre Qualitätssicherung Koronarangiographie und PCI (21/3) Berlin, 02. Oktober 2015 Dr. Volker Bohlscheid Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg 2015 AQUA-Institut GmbH 1

2 Agenda 1 Ergebnisse des Erfassungsjahres Aktuelle Änderungen und Probleme 3 Entwicklungsperspektiven 2015 AQUA-Institut GmbH 2

3 Agenda 1 Ergebnisse des Erfassungsjahres 2014 Entwicklung der Gesamtzahl an Prozeduren im Leistungsbereich Übersicht der Qualitätsindikatoren Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie Erreichen des Rekanalisations- bzw. Interventionsziels bei PCI Strahlenschutz (Dosisflächenprodukt) Kontrastmittelmenge 2015 AQUA-Institut GmbH 3

4 Stationäre Koronarangiographie und PCI: Anzahl jährlicher Prozeduren Prozeduren Zunahme Prozeduren gesamt ,8 % isol. Koro ,9 % isol. PCI ,0 % Einzeitig PCI ,9 % 2015 AQUA-Institut GmbH 4

5 Übersicht der Qualitätsindikatoren Indikatortyp Bereich Anz. QI Indikation Prozedur Ergebnis Dokumentation Indikation zur isolierten Koronarangiografie Strahlenbelastung Einsatz von Kontrastmitteln MACCE Sterblichkeit im Krankenhaus Rekanalisationsziel bei PCI erreicht? - des Dosisflächenprodukts - von Risikofaktoren Alle Indikatoren 19 Entwicklungstendenz 2 + / Verbesserung / Verbesserung - / Verschlechterung 2015 AQUA-Institut GmbH 5

6 Übergang auf SQG-Verfahren: Indikation zur Koronarangiographie Objektive, nicht-invasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie Zähler Nenner Änderungen stabile Angina pectoris Ruhe- oder Belastungsdyspnoe gesicherte objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung * alle elektiven Koronarangiographien bei Patienten ohne akutes Koronarsyndrom gesicherte oder fragliche objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung * alle elektiven, isolierten Koronarangiographien bei Patienten ohne akutes Koronarsyndrom ohne Patienten aus der Herzchirurgie oder mit Verlegung in die Herzchirurgie Symptome (Dyspnoe, Angina pectoris) sind keine ausreichende Indikation zur Koronarangiographie mehr Nur objektive Ischämiezeichen (gesichert oder fraglich) gelten als Indikation zur Koronarangiographie Beschränkung auf isolierte Koronarangiographien Ausschluss von Patienten aus der Herzchirurgie * bei Belastung: Belastungs-EKG, Stress-MRT, Belastungsszintigraphie, Stress-Echo oder andere Tests 2015 AQUA-Institut GmbH 6

7 Übergang auf SQG-Verfahren: Indikation zur Koronarangiographie Objektive, nicht-invasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie Zähler Nenner Änderungen stabile Angina pectoris Ruhe- oder Belastungsdyspnoe gesicherte objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung * alle elektiven Koronarangiographien bei Patienten ohne akutes Koronarsyndrom gesicherte oder fragliche objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung * alle elektiven, isolierten Koronarangiographien bei Patienten ohne akutes Koronarsyndrom ohne Patienten aus der Herzchirurgie oder mit Verlegung in die Herzchirurgie Symptome (Dyspnoe, Angina pectoris) sind keine ausreichende Indikation zur Koronarangiographie mehr Nur objektive Ischämiezeichen (gesichert oder fraglich) gelten als Indikation zur Koronarangiographie Der neue Indikator entspricht dem 2010 im Panel entwickelten Indikator des sektorenübergreifenden Verfahrens PCI. Mittlerweile wurde er innerhalb der Bundesfachgruppe kritisch diskutiert. Beschränkung auf isolierte Koronarangiographien Ausschluss von Patienten aus der Herzchirurgie * bei Belastung: Belastungs-EKG, Stress-MRT, Belastungsszintigraphie, Stress-Echo oder andere Tests 2015 AQUA-Institut GmbH 7

8 2015 AQUA-Institut GmbH 8

9 Typische Angina in Verbindung mit einer eingeschränkten LV-Pumpfunktion < 50 % sollte direkt zur Koronarangiographie führen Die Entscheidung zu einem spezifischen nicht-invasiven Test sollte bei einer Prätestwahrscheinlichkeit zwischen 15 und 85 % fallen. Hierzu werden einfache klinische Charakteristiken herangezogen: Typische Angina, Alter und Geschlecht. Die Marge 85 % basiert auf der Spezifität von 85 % und Sensitivität von 85 % der meisten bildgebenden Belastungstests. Das Belastungs-EKG hat eine Spezifität von %, aber leider nur eine Sensitivität von %. D.h., mehr als jedes 2. Belastungs-EKG ist falsch positiv AQUA-Institut GmbH 9

10 Ein Belastungs-EKG wird als 1. diagnostischer Schritt empfohlen bei einer Prätestwahrscheinlichkeit von %, vorausgesetzt, der Patient kann adäquat belastet werden. Ein bildgebender Stress-Test (dynamisch oder pharmakologisch) ist vorzuziehen, wenn verfügbar, und wird insgesamt als initiales Testverfahren empfohlen. Ein bildgebender Stress-Test wird definitiv empfohlen und ist einem Belastungs-EKG vorzuziehen bei spezifischen Patientengruppen: Prätestwahrscheinlichkeit %, LV-Pumpfunktion < 50 % mit atypischer Angina, pathologisches Ruhe-EKG (das eine akkurate Interpretation des Belastungs-EKG nicht zulässt) AQUA-Institut GmbH 10

11 Übergang auf SQG-Verfahren: Indikation zur Koronarangiographie Indikation zur isolierten Koronarangiographie: Anteil ohne pathologischen Befund 2014 neu eingeführt Zähler Nenner Patienten mit angiographisch normalen Koronargefäßen (Ausschluss KHK) => kein pathologischer Befund alle elektiven, isolierten Koronarangiographien bei Patienten ohne vorbekannte KHK und ohne akutes Koronarsyndrom ohne Patienten aus der Herzchirurgie oder mit Verlegung in die Herzchirurgie 2015 AQUA-Institut GmbH 11

12 Indikation zur Koronarangiographie 2015 AQUA-Institut GmbH 12

13 Indikation zur Koronarangiographie Die Ergebnisse beider Indikatoren verbessern sich von 2013 auf 2014! 2015 AQUA-Institut GmbH 13

14 Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven Koronarangiographie Verteilung der Krankenhausergebnisse 2014 Referenzbereich: 20,87 % (5. Perzentil) 95 rechnerisch auffällige KH (10,2 %), davon 34 KH mit mind. 20 Fällen (5,0 %) 2015 AQUA-Institut GmbH 14

15 Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven Koronarangiographie Verteilung der Krankenhausergebnisse 2014 Referenzbereich: 20,87 % (5. Perzentil) 95 rechnerisch auffällige KH (10,2 %), davon 34 KH mit mind. 20 Fällen (5,0 %) Sehr starke Streuung der Einrichtungsergebnisse BFG vergibt im 1. Jahr nach Einführung des Indikators dennoch Handlungsbedarf A, da erst mal die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs abgewartet werden sollen AQUA-Institut GmbH 15

16 Übergang auf SQG-Verfahren: Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungsinfarkt bis 24 h 2013 (QI-ID 2063) 2014 (QI-ID 52332) Zähler Stenosierung unter 50 % (nach Einschätzung des Untersuchers) TIMI-Fluss III (= vollständige Durchblutung) Nenner alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h nach Stellung der Diagnose Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI Zähler Nenner alle PCI 2013 (QI-ID 2064) 2014 (QI-ID 52333) Stenosierung unter 50 % (nach Einschätzung des Untersuchers) alle PCI ohne Infarkt (NSTEMI/STEMI) 2015 AQUA-Institut GmbH 16

17 Übergang auf SQG-Verfahren: Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungsinfarkt bis 24 h 2013 (QI-ID 2063) 2014 (QI-ID 52332) Die BFG wird diskutieren, ob Patienten TIMI-Fluss III mit (= vollständige der Indikation NSTEMI bzw. STEMI nach 24 h nach Stellung der Diagnose Durchblutung) in den Indikator, der das Erreichen des Rekanalisationsziels durch den Koronarblutfluss nach TIMI definiert, eingehen Zähler Stenosierung unter 50 % (nach Einschätzung des Untersuchers) Nenner sollten. alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h nach Stellung der Diagnose Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI Zähler Nenner alle PCI 2013 (QI-ID 2064) 2014 (QI-ID 52333) Stenosierung unter 50 % (nach Einschätzung des Untersuchers) alle PCI ohne Infarkt (NSTEMI/STEMI) 2015 AQUA-Institut GmbH 17

18 Übergang auf SQG-Verfahren: Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungsinfarkt bis 24 h Referenzbereich 2014 Ergebnis ,3 % (5. Perzentil) 89,9 % Erreichen des Rekanalisationsziels bei allen PCI ohne Herzinfarkt Referenzbereich 2014 Ergebnis ,1 % (5. Perzentil) 94,6 % 2015 AQUA-Institut GmbH 18

19 Übergang auf SQG-Verfahren: Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungsinfarkt bis 24 h Referenzbereich 2014 Ergebnis ,3 % (5. Perzentil) 89,9 % Trotz guter Bundesergebnisse besteht jeweils eine relativ starke Streuung der einzelnen Einrichtungsergebnisse. Erreichen des Rekanalisationsziels bei allen PCI ohne Herzinfarkt Referenzbereich 2014 Ergebnis ,1 % (5. Perzentil) 94,6 % 2015 AQUA-Institut GmbH 19

20 Strahlenbelastung: fortlaufende Qualitätsverbesserung im 5. Jahr in Folge 2015 AQUA-Institut GmbH 20

21 Trotz kontinuierlicher Verbesserungen: 2014 immer noch hoher Anteil hoher und extremer Dosen 2015 AQUA-Institut GmbH 21

22 Kontrastmittelmenge: Leichte Verbesserungen außer bei isolierten PCI 2015 AQUA-Institut GmbH 22

23 Trotz erkennbarer Verbesserungen: 2014 immer noch hoher Anteil großer Kontrastmittelmengen 2015 AQUA-Institut GmbH 23

24 Agenda 2 Aktuelle Änderungen und Probleme Gestrichene/ersetzte und neue Qualitätsindikatoren MACCE-Indikatoren: Aussetzung der Referenzbereiche Risikoadjustierung der Krankenhaussterblichkeit 2015 AQUA-Institut GmbH 24

25 Gestrichene bzw. ersetzte Qualitätsindikatoren in 2014 Gestrichene bzw. ersetzte Indikatoren Ersetzt durch neue QI aus SQG-Verfahren Ersatzlos gestrichen, da nicht in SQG- Verfahren enthalten Ersetzt wg. veraltetem Risikomodell Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven Koronarangiographie Seltene Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronarangiographie Häufige Empfehlung zur invasiven Therapie nach Koronarangiographie Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Erreichen des Rekanalisationsziels bei allen PCI PCI trotz fehlender klinischer und/oder nicht-invasiver Ischämiezeichen Median der Durchleuchtungsdauer bei isolierter Koronarangiographie Median der Durchleuchtungsdauer bei PCI Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei isolierter Koronarangiographie Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei PCI 2015 AQUA-Institut GmbH 25

26 Neue Qualitätsindikatoren in 2014 Neue Indikatoren Neuer QI aus SQG- Verfahren Risikomodell grundlegend überarbeitet Objektive, nicht-invasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie Indikation zur isolierten Koronarangiographie: Anteil ohne pathologischen Befund Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI ohne Herzinfarkt Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei isolierter Koronarangiographie Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei PCI 2015 AQUA-Institut GmbH 26

27 Überarbeitung der Risikomodelle zur Krankenhaussterblichkeit: Ziele Nicht mehr signifikante Risikofaktoren aus Modell entfernen Signifikante, noch nicht im Modell enthaltene Parameter berücksichtigen Ab 2014 werden wichtige Faktoren differenzierter bzw. erstmals erfasst: Verbesserung des Modells wird dadurch erwartet Differenziertere Erfassung ab 2014 Neu ab AQUA-Institut GmbH 27

28 Sterblichkeit bei PCI: Modellfit Verbesserung des Modellfit anhand des Receiver Operating Characteristic (ROC): Altes Modell (2013): ROC = 0,885 Neues Modell (2014): ROC = 0,895 Risikofaktoren mit den höchsten Odds Ratios: Herzinsuffizienz NYHA IV mit kardiogenem Schock, bei Prozedurbeginn hämodynamisch instabil (OR = 25,7) Herzinsuffizienz NYHA IV mit kardiogenem Schock, bei Prozedurbeginn stabilisiert (OR = 10,6) Dringlichkeit der Prozedur: notfallmäßig (OR = 5,3) Alter im 5. Quintil ab 79 Jahre (OR = 5,0) 2015 AQUA-Institut GmbH 28

29 Sterblichkeit bei isolierter Koronarangiographie: Modellfit Verbesserung des Modellfit anhand des Receiver Operating Characteristic (ROC): Altes Modell (2013): ROC = 0,857 Neues Modell (2014): ROC = 0,878 Risikofaktoren mit den höchsten Odds Ratios: Herzinsuffizienz NYHA IV mit kardiogenem Schock, bei Prozedurbeginn hämodynamisch instabil (OR = 28,0) Dringlichkeit der Prozedur: notfallmäßig (OR = 14,7) Herzinsuffizienz NYHA IV mit kardiogenem Schock, bei Prozedurbeginn stabilisiert (OR = 10,8) 2015 AQUA-Institut GmbH 29

30 Agenda 3 Entwicklungsperspektiven Übergang zum sektorenübergreifenden Verfahren Neuer Indikator zur Door-to-Balloon-Zeit Neue Follow-up-Indikatoren Risikoadjustierung der MACCE-Indikatoren Diagnosebezogene Qualitätssicherung anstelle der bisherigen prozedurbezogenen Qualitätssicherung 2015 AQUA-Institut GmbH 30

31 Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Projektleiter des AQUA-Instituts Prof. Dr. Jürgen Pauletzki (bis ) Florian Rüppel Dr. Karl Tasche Mitglieder der Bundesfachgruppe Kardiologie 2015 Dr. Volker Bohlscheid, Neubrandenburg Prof. Dr. Günter Breithardt, Münster Dr. Christoph Burmeister, Mainz Christa Flerchinger, Frankfurt a. M. Prof. Dr. Hans W. Höpp, Köln Dr. Albert Kerlin, Hamburg Dr. Stephan Knoblich, Hagen Dr. Benny Levenson, Berlin Dr. Susanne Macher-Heidrich, Düsseldorf Sabine Paulus, Bernau Prof. Dr. Karl Heinrich Scholz, Hildesheim Wolf-Dietrich Trenner, Berlin Prof. Dr. Wolfram Voelker, Würzburg Prof. Dr. Albrecht Vogt, Kassel Prof. Dr. Armin Welz, Bonn 2015 AQUA-Institut GmbH 31

32 Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) 0551 / Telefax: (+49) 0551 / office-sqg@aqua-institut.de AQUA-Institut GmbH 32