Akutes Koronarsyndrom Von Zu Hause bis ins Spital. Dr. Peter Rupp Spital STS AG Thun

Transkript

1 Akutes Koronarsyndrom Von Zu Hause bis ins Spital Dr. Peter Rupp Spital STS AG Thun

2 Übersicht Einleitung Fälle Begriffe DiagnosGk STEMI Therapie THOs

3

4 Brustschmerz

5 Chest Pain Häufiges Symptom viele Ursachen Häufiger Grund für ReRungsdienstalarm Häufiger Grund für KonsultaGon einer Notaufnahme Risiko? EindeuGge PaGentenprozesse zwingend UnnöGge Transporte vermeiden Präklinische Triage entscheidend

6 Fälle Wie würden Sie entscheiden? High Risk Low Risk No Risk

7 Chest Pain PaGenGn jährige PaGenGn Seit drei Wochen immer wieder leichte Brustschmerzen leichte Atembeschwerden für etwa eine halbe Stunde dann beschwerdefrei Untersuchung bei Hausarzt unauffällig Durch Wohnortwechsel einsam Hausarzt deutet Beschwerden als Heimweh Erneut Beschwerden, PaGenGn will Klarheit HF 88/min, RR 140/85

8 Risiko? Thorax- CT: Lungenembolien bds.

9 Chest Pain PaGent jähriger PaGent Um Uhr aufgestanden zur ToileRe beim Wiederhinlegen starke Schmerzen 8/10 in Brust und Rücken, Atemnot Nach 10 mg Morphin durch ReRungsdienst fast beschwerdefrei 2/10 Prostata- Ca mit BWS- Metastasen, RadiaGo HF 76/min, RR 120/70

10 Risiko? CT: AortendissekGon

11 Chest Pain PaGenGn jährige PaGenGn Seit einer Woche jeden Morgen Druckgefühl in der Brust Mehrere Untersuchungen, EKG, Labor beim Hausarzt Heute wieder wie sonst Pat.: Es sgmmt etwas nicht HF 104/min, RR 185/95

12 Risiko?

13 Chest Pain I Kernaufgabe der Nonallmedizin Häufiger Anlass für ReRungsdiensteinsatz / Notaufnahme Überwiegend Low- Risk- PaGenten High- Risk manchmal schwer erkennbar Low- Risk manchmal schwer verifizierbar

14 Chest Pain II 5 % aller NonallpaGenten Anfangs op unklares Geschehen Grosse Zahl möglicher Ursachen und Organe PotenGell lebensgefährlich Kein Zusammenhang zwischen Symptomschwere und Gefahr

15 Chest Pain III Klinik op irreführend und geringe Trennschärfe Op atypische PräsentaGonen Schlechter Zusammenhang zwischen Ort und Ursache Symptome lassen keine Diagnose zu

16 Differenzialdiagnosen Kardivaskuläre Erkrankungen Pulmonale Erkrankungen MuskuloskeleRale Erkrankungen GastrointesGnale Erkrankungen SonsGges...

17 Begriffe

18

19 Pathophysiologie

20 DiagnosGk

21 Ziel FrühzeiGge und sichere Erkennung von ST- Hebungs- Infarkten

22 Wie erkennt man einen Infarkt? Anamnese? Schmerzen? Schmerzart, - ort? - stärke? Besserung auf Nitro? Andere Symptome? EKG? Laborwerte?

23 Die drei Säulen der DiagnosGk EKG Anamnese / Klinik Labor

24 Schmerzbeginn Schmerzcharakter Schmerzdauer Risikofaktoren Frühere Infarkte VormedikaGon Familiäre Belastung Anamnese

25 Klinik I In der SymptomaGk besteht zwischen NSTEMI- AKS und STEMI ein fliessender Übergang Häufig Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch? Dauer > Minuten Vernichtungsgefühl / Unruhe Angst

26 Klinik II Kalter Schweiss Fahlgraue Gesichtsfarbe Übelkeit, Erbrechen Schwächegefühl Plötzliche Atemnot Protrahierte Hypotension Synkope / Bewusstseinsverlust

27 Atypische PräsentaGonen % der Infarkte sind schmerzlos!!! Schmerzlos aber nicht symptomlos! Symptomlose Infarkte sind selten: 1-2 % ACS: Bis zu 47 % atypische PräsentaGonen Höhere Letalität der atypischen PräsentaGonen CAVE: BWS- Syndrom

28 Angina Equivalent: Atemnot! Atypische Schmerzen (Art + Ort) Übelkeit, Erbrechen, Schweissausbruch Schwäche Verwirrtheit Lungenödem Synkope

29 Risikogruppen Junge Alte Frauen DiabeGker Nicht- Weisse

30 Verdacht auf ACS Typische Symptome oder Angina Equivalents + Risikogruppe

31 12- Kanal- EKG

32 EKG - DiagnosGk Überhöhte T- Welle

33 EKG - DiagnosGk

34 EKG- LIGHTFADEN...für Chirurgen alle Zacken nach oben alle Zacken nach unten keine Zacken seit kurzem schon länger Alles okay! Internisten rufen Anästhesisten rufen Totenschein ausfüllen

35 ...

36 Labor Die Messung von Biomarkern darf die Therapieentscheidung nicht auzalten Enzymtest vor Ort? Nein, wird nicht empohlen!

37 Präklinische DiagnosGk Kurze Anamnese Körperliche Untersuchung EKG mit 12 Ableitungen

38 Diagnose Cave Infarktausschluss! Diagnose in Zusammenschau von Anamnese Klinik EKG Labor Zeitlicher Verlauf

39 Die drei Wege PaGent rup 144 PaGent rup Hausarzt PaGent geht direkt in den Nonall

40 Telemedizin im Berner Oberland I Ableitung eines 12- Kanal- EKG vor Ort Übertragung der Daten an das Spital Thun Auswertung durch Arzt Nonallzentrum Rückmeldung an ReRungsteam

41 Telemedizin im Berner Oberland Direkter Transport ins Zentrumsspital Anmeldung Inselnonall durch NFZ Thun Ermöglicht frühzeigge und bessere Triage Weniger Verlegungen, bessere Versorgung der richgge PaGent ins richgge Spital Zeit!

42 Door- to- needle Gmes Danish Study (Terkelsen et al, Publ Journal of Internal Medicine 2002) Prehospital 12- lead ECGs acquired No prehospital 12- lead ECG Time, Door- to- needle, minutes

43 Prehosp 12 lead ECG 30 Treatment Gme 30 Transport Gme Minutes (mean) Minutes (mean) lead ECG (n=34) No ECG (n=37) 0 12-lead. ECG (n=34) No ECG (n=37) Karagounis et al., Am. J. of Cardiol., 1990

44 Schlussfolgerungen I... Die präklinische Ableitung eines 12- Kanal- EKG verkürzt die Zeit bis zur definigven Therapie

45 Schlussfolgerungen II... Die präklinische Ableitung eines 12- Kanal- EKG kann das Infarktmanagement beeinflussen Schnellere Anwendung invasiver Strategien Verkürzung des therapiefreien Intervalls

46 Einsatzbeispiel

47 Einsatz jähriger PaGent, bisher immer gesund Seit 30 Minuten starke retrosternale Schmerzen Ehefrau (Pflegefachfrau, NDS Intensiv) alarmiert RD

48 Anamnese / Erstuntersuchung PaGent ansprechbar und oriengert Blass, graues Hautkolorit, kaltschweissig A und B stabil C: Puls wechselnd zwischen 40 und 140 / Min. RR 65/? mmhg Was machen Sie als nächstes?

49

50

51 Präklinische STEMI Therapie

52 Therapie I Immobilisierung des PaGenten Sauerstoff? i.v. Zugang (peripher)

53 Therapie II wenn RR >100mmHg syst.: 2 Hübe Nitro sublingual (0.8mg) Cave: KontraindikaGonen nicht diagnosgsch! Morphin i.v. (frakgoniert, 10 mg 1:10, nach Wirkung) KEINE NSAR! Metoprolol per os???

54 Therapie III Acetylsalicylsäure mg i.v. evtl. Midazolam mg i.v. Heparin ie i.v. Clopidogrel 600 mg p.o. (oder neuere) Hoch dosiert StaGne?

55

56 Thoraxschmerz Einsatzmeldung

57 Erstbefund 69- jähriger PaGent, wach und ansprechbar Seit ca. 45 Minuten starke retrosternale Schmerzen Herzfrequenz 64 /Minute RR 160/90mmHg SaO 2 95% unter Raumlup Erst- EKG:

58

59

60 Befund? Normofrequenter Sinusrhythmus Herzzeitwerte Normal VES, z.t. als R- auf- T ST- Hebungen vom absteigenden Schenkel des QRS- Komplexes in II, III, avr, V4-6 Gegensinnige ST- Senkungen

61 Was bekommt dieser PaGent nicht??

62 Keine ST- Hebung?

63 NSTEMI? UA? Präklinisch nicht zu diagnosgzieren PaGent kommt ins RSZ In der Notaufnahme RisikostraGfizierung Ggf. Rücksprache mit Zentrum

64 Haben Sie Fragen?

65 Take Home Messages I Brustschmerz immer ernst nehmen Es ist unmöglich auf Grund der Symptome eine Diagnose zu stellen Es ist unmöglich auf Grund der Symptome die Gefährlichkeit festzustellen Op atypische PräsentaGonen, selbst bei lebensgefährlichen Erkrankungen

66 Take Home Messages II Ziele: Der richgge PaGent schnell ins richgge Spital Rasche und sichere IdenGfikaGon von PaGenten mit STEMI Keine unnöggen Transporte

67 Chest Pain Time is Heart Time is Tissue Time is Life

68 Einsatzbeispiel Männlicher PaGent, 46 Jahre, keine cvrf Akuter thorakaler Schmerz Ehefrau verständigt den ReRungsdienst Bei Eintreffen ist der PaGent unruhig, schmerzgeplagt, kaltschweissig RR 80 systolisch, HF um 50 /Minute

69 Was tun Sie?

70 Das erste EKG

71 Was tun Sie?

72 Auf der NonallstaGon Alarmierung des Nonallarztes Alarmierung des Kardiologen durch Nonallarzt Übergabe direkt auf dem KatheterGsch (bei opgmaler Triage nicht über den Nonall)

73 Fallbeispiel Alarm 144 Am Einsatzort Erstes EKG Kontakt mit Kardiologen Beginn PTCA Wiedereröffnung Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr