2014 Update Lungenödem.

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1 2014 Update Lungenödem

2 Fallbeispiel 83-jähriger Mann Zuweisung via RD wegen seit 2 Tagen exazerbierender COPD (Gold I II) Keine vernünftige Anamnese AF 35/', SaO 2 unter 4 Liter 75%, pco 2 65 mmhg, Karcheln, p 122/' unregelmässig, BD 160/73, schwitzt, kalte Akren, massive Beinödeme joseph.osterwalder@kssg.ch 2

3 Therapeutisches Vorgehen Hochdosiert Sauerstoff? mg Lasix i.v.? Inhalation Ventolin/Atrovent Anderes?

4 Ziele Update zur Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie und zum präklinischen Vorgehen Eher Mythos eher Realität

5 Agenda Begriffe Update Pathophysiologie Diagnostik Therapie Algorithmus zum initialen Vorgehen (Ideen aus Lewis T. EB Medicine 2014)

6 1. Begriffe - Herzinsuffizienz? Heterogenes klinisches Syndrom Strukturelle und funktionelle Beeinträchtigung von ventrikulärer Füllung und/oder Auswurf Dyspnoe und Müdigkeit Lewis T (Akut, akut dekompensiert, kongestiv, ) joseph.osterwalder@kssg.ch 6

7 Kardiales Lungenödem? EVLW (= Hypervolämie) Li-ventrikulärer Füllungsdruck Auswurfleistung links < rechts Zweithäufigste Manifestation der akuten HI (16%) Nieminen WS. Eur Heart J joseph.osterwalder@kssg.ch 7

8 2. Pathophysiologie Altes Modell Systolische Funktionsstörung Diastolische Funktionsstörung Neues Modell HI mit verminderter EF HI mit erhaltener EF

9 HI mit erhaltener EF (40-60%) Diastolische Dysfunktion Longitudninale systolische Dysfunktion Chronotropische Inkompetenz Extrakardiale Ursachen, Volumenüberlastung HIeEF Autonome Dysfunktion Arterielle Steifheit Enotheliale Dysfunktion Abnormales ventrikuloarteriales Coupling Pulmonale Hypertension/ RV-Insuffizienz Übersetzt aus Oktay AA. Color Atlas of Cardiology

10 Cotter G. Am Heart J Pfad-Modell joseph.osterwalder@kssg.ch 10

11 Pathogenese Trigger (ACS, Compliance-Fehler, Arrhythmie usw.) Li-ventrikulärer Füllungsdruck P A O P Flüssigkeitsaustritt (interstitiell, intraalveolär) [Lungenwasser Hypervolämie generelle Überwässerung (Hypovolämie)] joseph.osterwalder@kssg.ch 11

12 Merke! Lungenödem entsteht wegen erhöhtem Füllungsdruck li Ventrikel Umverteilung (Mismatch) von Körperwasser in die Lunge Unabhängig von Volumen im Blutkreislauf oder vom gesamten Körperwasser

13 2. Update Diagnostik Standard Neuere Hilfsmittel Zukunft

14 Standard Diagnostik ungenügend! DD Dyspnoe PTX, exaz. COPD, Pneumonie und LE Anamnese, Untersuchung, EKG und CRX Sensitivität 49% 74% (Spez. 80% 96%) McCullough PA. Circulation 2002 Ray P. Crit Care 2006 Die Diagnose AHI ist in 30% - 70% falsch McCullough PA. Acad Emerg Med 2003 Pesala GR. Acad Emerg Med 2003 Remes J. Eur Heart joseph.osterwalder@kssg.ch 14

15 Problem Fehldiagnose Mortalität und Morbidität Ray P. Crit Care 2006 Maisel AS. N Engl J Med joseph.osterwalder@kssg.ch 15

16 Traditionelle Hilfsmittel 12-Ableitungs-EKG Normales EKG syst. Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Thoraxröntgen ESC Klasse I, Level C Normales CRX kein Ausschluss, Nutzen für Alternativdiagnosen ACCF/AHA Klasse I, Level C joseph.osterwalder@kssg.ch 16

17 Neuere Hilfsmittel Formale Echokardiografie Keine offizielle Empfehlung zur Rolle in der Notfallstation (nur für ambulantes Setting) Im Algorithmus ESC frühzeitig (sofort beim Schock) Fokussierte Echokardiografie und Lungensonografie Keine Erwähnung ACCF/AHA/ESC LUS allein Sensitivität 94% und Spezifität 92% Al Deeb M. Acad Emerg Med

18 BNP Nützlich für klinische Beurteilung ACCF/AHA Klasse I, Level A BNP < 100pg/ml Ausschluss ESC Klasse I, Level C joseph.osterwalder@kssg.ch 18

19 BNP enttäuschend (zeitliche Verfügbarkeit!) Rule out < 100 pg/ml (Sens. 90%, Spez. 74%) Rule in > 400 pg/ml (Sens. 81%, Spez. 90%) Korenstein BMC Emerg Med % in Grauzone Müller C. Swiss Med Wkly

20 2 Meta-Analysen Keine Empfehlung möglich, ob BNP bei Notfallpatienten mit Dyspnoe helfen kann, die Diagnose Lungenödem ein- oder auszuschliessen Lam LL. Ann Intern Med 2010 Trinquart L. Ann J Emerg Med joseph.osterwalder@kssg.ch 20

21 Zukunft Alternative zum Stethoskop!

22 Lungensonografie B-Muster = EVLW Echokardiografie E/E'/ Vorhofsseptum nach re Durchmesser und respiratorische Variabilität VCI = Li-ventrikulärer Füllungsdruck = Volumenbolus und - reagibilität joseph.osterwalder@kssg.ch 22

23 US-gestützter diagnostischer Algorithmus = US-gestütztes Vorgehen B-Linien bilateral? Nein Ja PTX? Exaz. COPD? LE? Fokussierte Echokardiografie? Ja Nein Ja Nein Therapie Weitere Abklärung Kardiales Lungenödem (Ursache) Nicht kardiogenes Lungenödem Interstitielle Lungenerkrankung joseph.osterwalder@kssg.ch 23

24 4. Therapie Sauerstoff SaO 2 < 90% oder PaO 2 < 8 Kpa (60mmHg) (nicht routinemässig Vasokonstriktion/CO ) ESC Klasse I, Level C Standard SaO 2 für O 2 < 94% Driscoll BR. Thorax joseph.osterwalder@kssg.ch 24

25 CPAP / NIV Sekundär, wenn keine Verbesserung durch Medikamente ESC Klasse IIa, Level B Cochrane Metaanalyse 2013 Morbidität Intubationsrate joseph.osterwalder@kssg.ch 25

26 Diuretica (Eckpfeiler) IV Schleifendiuretica, wenn Evidenz für signifikante Hypervolämie Morbidität ACCF/AHA Klasse I, Level B IV Schleifendiuretica Dyspnoe und Kongestion ESC Klasse I, Level B joseph.osterwalder@kssg.ch 26

27 Diuretica 40% eu- oder hypovoläm Kurzzeiteffekte umstritten Mattu A. Emerg Med Clin N Am 2005 Wahrscheinlich schädliche Langzeiteffekte COPD/Pneumonie - Hypovolämie joseph.osterwalder@kssg.ch 27

28 Schlussfolgerungen Vermindert Dyspnoe Unklare Wirkung auf "major outcome" Frühzeitig schädliche kardiovaskuläre Wirkung Cave beim exquisiten Einsatz in der initialen Stabilisationsphase

29 Vasodilatatoren (IV Nitroglyzerin, Nitroprussid) Ergänzung zu Diuretica, wenn keine symptomatische Hypotension Dyspnoe IV Nitrat SBP > 110 Dyspnoe, Kongestion ACCF/AHA Klasse IIb, Level B ESC Klasse IIa, Level B Keine Daten Morbidität / Mortalität? ESC und ACCF/AHA joseph.osterwalder@kssg.ch 29

30 Vasodilatatoren NTG guter Preload- und in höheren Dosen auch Afterload-Senker Kraus PA. Chest 1990 IV Nitrate wahrscheinlich günstige Langzeiteffekte

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32 Schlussfolgerungen Erste Wahl für hypertensive und normotensive Patienten Hohe Dosen (bis 600 mcg Isosorbiddinitrat/Min.) sind sicher und effektiv [NG-Kapseln (800 Glycerintrinitrat mcg/5')] Abschwächung der frühen, schädlichen NW von Diuretica

33 Opiate IV Opiate zusammen mit Antiemeticum ängstliche, agitierte Patienten in Luftnot Symptome Opiate Intubationsrate / Intensivstation (Selektions-Bias) Sacchetti A. Am J Emerg Med 1999 Benzodiazepine NW-Profil günstiger ESC Klasse IIa, Level C Mattu A. Emerg Med Clin N Am joseph.osterwalder@kssg.ch 33

34 Inotropica Indikation: Kurzzeit-Applikation CO und Schock SBP < 85 mmhg und/oder Schock ACCF/AHA Klasse IIb, Level B ESC Klasse IIa, Level C Keine Daten für Morbidität / Mortalität, jedoch Hämodynamik Abwägen potentieller Nutzen Myokardischämie und Arrhythmie joseph.osterwalder@kssg.ch 34

35 Vasopressoren Indidation NE Trotz Inotropica (IA Blutdruckmonitoring) weiter kardiogener Schock ESC Klasse IIb, Level C Keine Daten für Morbidität / Mortalität, jedoch Hämodynamik Abwägen potentieller Nutzen Myokardischämie und Arrhythmie joseph.osterwalder@kssg.ch 35

36 Update - Algorithmus Um was geht es in den ersten 30 Min.? Sofortmassnahmen (noch keine Diagnose)? Lungenödem ja oder nein? Kardial? Therapie? joseph.osterwalder@kssg.ch 36

37 Tips Dyspnoepatient = Routineablauf Therapie im Vordergrund (Symptome, Komplikationen ) Kausale Therapie nur, wenn diagnostische Sicherheit Ideal 2 Pflegende in ersten Minuten joseph.osterwalder@kssg.ch 37

38 Eher Volumenstatus Nitrate CPAP NIV Lasix Mythos Generelle Überwässerung/ Hypervolämie Zweitlinien- Medikament Nach erfolgloser Medikation Erstlinien- Medikament Mismatch Realität Erstlinien-Medikament Primär Nicht in Stabilisierungsphase (nur mit Nitrat zusammen)

39 Diagnostisch-therapeutisches Vorgehen in den ersten 30 Minuten (JO) = US-gestützt Verdacht auf Lungenödem O 2, allenfalls NIV, bei drohendem Atemversagen Intubation, an ACS, Tachyarrhythmie (12-EKG) und an Symphaticolyse denken Lungenödem? (LUS und fok. Echokardiografie) Nein PTX und weitere DD Ja Systolischer Blutdruck? < 100 mmhg (eher hypovoläm) mmhg (eu-oder hypervoläm) > 140 mmhg (eu-oder hypervoläm) Nitroglyzerin alle 5 Min. Kapsel/Spray i.v. Perlinguanit bis 600 µ/min. (KJ: PDEH) joseph.osterwalder@kssg.ch 39

40 = US-gestützt Systolische Funktion normal/erhöht Nein Ja Ja Hypovolämie? (VCI/responsive Challenge?) Nein Mechanische Komplikation Hypertensive AHI AHI mit Tachyarrhythmie Volumen Intensivmediziner/Kardiologe Inotropica? Vasopressor? Weiter gemäss Resultat

41 Fallbeispiel 83-jähriger Mann Zuweisung via RD wegen seit 2 Tagen exazerbierendem COPD (Gold I II) Keine vernünftige Anamnese AF 35/', SaO 2 unter 4 Liter 75%, pco 2 65 mmhg, Karcheln, p 122/' unregelmässig, BD 160/73, schwitzt, kalte Akren, massive Beinödeme joseph.osterwalder@kssg.ch 41

42 Therapeutisches Vorgehen Hochdosiert Sauerstoff? mg Lasix i.v.? Inhalation Ventolin/Atrovent? Anderes?

43 Gemäss Algorithmus 10 Liter O 2 NIV vorbereiten LUS PTX re Drainage EKG STEMI (RD O 2, inhaliert, Lasix, Nitropflaster) joseph.osterwalder@kssg.ch 43

44 Mein Vorschlag Diagnose + Sofortmassnahmen LUS FECHO O 2 CPAP - NIV Hyper-/normotensiv Vasodilatator (Diureticum) Hypotensiv Moderat Dobutamin/Flüssigkeit Schwer NA (Flüssigkeit) joseph.osterwalder@kssg.ch 44