Patienten mit akuter Herzinsuffizienz Antibiotika zusätzlich notwendig?

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1 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz Antibiotika zusätzlich notwendig? B R A H M S PCT: Frühzeitige Diagnose von Infektionen bei Patienten mit AHF Procalcitonin (PCT) in der KARDIOLOGIE

2 Diagnostische Unsicherheit Herzinsuffizienz? Lungeninfektion? Beides? Überlappung der klinischen Bilder und radiologischen Befunde Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (AHF) oder einer Infektion der unteren Atemwege (LRTI) kommen für gewöhnlich mit Dyspnoe in die Notaufnahme, eine Beschwerde, die beide Krankheitsbilder gemeinsam haben. Selbst bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz in der Krankengeschichte, bei denen akute respiratorische Symptome wie Husten, Auswurf, Atemnot, Tachypnoe oder Pleuraschmerzen auftreten, ist die Differenzierung zwischen AHF und LRTI aufgrund der Überlappung der klinischen Bilder und der radiologischen Befunden schwierig. 1 Kongestion: Herzinsuffizienz und/oder Lungenentzündung? Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Charité Universitätsmedizin Berlin Fakten zu Herzinsuffizienz und Infektionen 18 % der stationären Aufnahmen bei akuter Herzinsuffizienz erfolgen aufgrund von Infektionen. 2 Eine Lungenentzündung bei stationär im Krankenhaus behandelten Patienten mit Herzinsuffizienz ist assoziiert mit einer höheren Krankenhausmortalität (relatives Risiko (OR) 1,60). 3 Eine durch ein ACS oder eine Infektion herbeigeführte AHF ist unabhängig assoziiert mit einem höheren Sterberisiko innerhalb von 90 Tagen (Hazard Ratio 1,51). 11 2

3 Zuverlässige Diagnose mit B R A H M S PCT Für ein besseres Infektionsmanagement PCT unübertroffen zur Frühdiagnose bakterieller Infektionen der unteren Atemwege und Sepsis Procalcitonin (PCT) ist ein zuverlässiger Laborparameter für eine frühe und bessere Diagnose und klinische Entscheidungsfindung bei systemischen bakteriellen Infektionen und für die Therapiekontrolle: 5 Hohe Sensitivität und Spezifität bei bakterieller Infektion (Abbildung 1) Schneller Anstieg nach bakterieller Infektion Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung und Prognose Durch Aufnahme von PCT in die klinische Diagnostik erhöht sich die diagnostische Sicherheit für eine Lungenentzündung bei Patienten mit AHF Der PCT-Spiegel steigt nur bei einer Lungenentzündung an, was diese Patienten von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz unterscheidet bzw. eine Begleitinfektion zur AHF anzeigt. In Fällen diagnostischer Unsicherheit kann eine Lungenentzündung bei einem PCT-Wert von 0,1 μg/l mit einem negativen Vorhersagewert von 96 % ausgeschlossen werden. 7 Verringerung der Unsicherheit um 82 %, wenn eine Lungenentzündung durch einen Wert von PCT < 0,25 μg/l ausgeschlossen werden kann Sensitivität 0 5 0,50 0,25 0,00 Klinisches Modell mit PCT AUC: 4 Klinisches Modell ohne PCT AUC: 7 0,00 0,25 0, Spezifität Abbildung 1 Richtigkeit der Sepsis-Diagnose auf Grundlage eines klinischen Modells mit und ohne PCT 6 Anzahl der Patienten Niedrig 0 20 % -82 % Mittel % Klinische Schätzung allein PCT-Wert in Verbindung mit klinischer Schätzung Hoch % Geschätzte Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung Abbildung 2 Geschätzte Wahrscheinlichkeit von Lungenentzündungen bei Patienten (n = 1641), welche die Notaufnahme mit Atemnot aufsuchen 8 Eine schnelle und genaue Differenzialdiagnose ist von äußerster Wichtigkeit. Durch eine verspätet eingeleitete zielgerichtete Therapie 9 oder eine unangemessene Therapie 8 erhöht sich das Risiko eines unerwünschten Patienten-Outcomes. 3

4 Eine Infektion ist mit einem schlechten Ergebnis assoziiert Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist ein erhöhter B R A H M S PCT-Spiegel ein Anzeichen für eine wahrscheinliche Infektion Bei Patienten mit AHF sind signifikant erhöhte PCT- Werte ein Anzeichen für eine wahrscheinliche nicht diagnostizierte/unbehandelte bakterielle Infektion. Eine Analyse von 1781 Patienten, die mit AHF eingeliefert wurden, ergab bei 6 % der Patienten erhöhte PCT-Werte (> 0,2 µg/l). Diese Patienten verzeichneten trotz ähnlich schwerer Herzinsuffizienz schlechtere stationäre und poststationäre Ergebnisse. 10 Überlebenswahrscheinlichkeit PCT 0,2 µg/l PCT < 0,2 µg/l p = 0, Zeit nach der Entlassung (Tage) Abbildung 3 Verbindung zwischen signifikant erhöhten PCT-Werten und poststationären Outcomes; Gesamtmortalität nach 180 Tagen (n=1781) 10 Infektionen sind ein bedeutender Risikofaktor hinsichtlich der Mortalität bei akuter Herzinsuffizienz Eine durch ein ACS oder eine Infektion herbeigeführte AHF ist unabhängig assoziiert mit einem höheren Sterberisiko innerhalb von 90 Tagen HR [95% CI] Akutes Koronarsyndrom (ACS) Infektion Vorhofflimmern Hypertonie Non-Compliance 1,69 [1,44 1,97] 1,51 [1,18 1,92] 0,56 [0,42 5] 9 [1 1,60] 8 [0,47 1,31] Hazard Ratio (HR) Abbildung 4 Mortalitätsrisiko innerhalb von 90 Tagen, ausgedrückt als Hazard Ratio (HR) und 95% Konfidenzintervall (CI) in Anwesenheit der Einflussfaktoren einer akuten Herzinsuffizienz verglichen mit der Abwesenheit der identifizierten Einflussfaktoren. Die Adjustierung erfolgte für Alter, Geschlecht, Fälle von Herzinsuffizienz in der Krankengeschichte, Herzkranzgefäßerkrankungen, Diabetes, den systolischen Blutdruck zum Zeitpunkt der Aufnahme, die Herzfrequenz zum Zeitpunkt der Aufnahme, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate zum Zeitpunkt der Aufnahme und den Natriumspiegel im Plasma zum Zeitpunkt der Aufnahme. 11 4

5 Die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöhen B R A H M S PCT kann schnell jene Patienten mit AHF identifizieren, die wahrscheinlich von einer Antibiotikatherapie profitieren Überlebenswahrscheinlichkeit A. PCT >0,21 µg/l Mit Antibiotika behandelt p<0,05 Nicht mit Antibiotika behandelt Tage B. PCT 0,05 und 0,21 µg/l Ergebnisse der BACH-Studie 8 Prospektive, internationale Beobachtungsstudie; 1641 Patienten mit Dyspnoe bei Einlieferung in die Notaufnahme; Beurteilung des Therapieerfolgs nach 90 Tagen PCT war die genaueste klinische Einzelvariable bei der Diagnose einer Lungenentzündung (AUC 72,3%) Bei einer Kombination der ärztlichen Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung mit den PCT-Werten erhöhte sich die Genauigkeit der Diagnose einer Lungenentzündung auf >86% Überlebenswahrscheinlichkeit Nicht mit Antibiotika behandelt Mit Antibiotika behandelt p=0, AHF-Patienten mit erhöhten PCT-Werten (>0,21 µg/l) zeigten bei Ausbleiben einer Antibiotikabehandlung schlechtere Ergebnisse (Abbildung 5A) AHF-Patienten mit niedrigen PCT-Werten (<0,05 µg/l) zeigten bei Ausbleiben einer Antibiotikabehandlung bessere Ergebnisse (Abbildung 5C) Tage C. PCT <0,05 µg/l Überlebenswahrscheinlichkeit Mit Antibiotika behandelt Nicht mit Antibiotika behandelt p=0, Tage Abbildung 5 Überleben und Behandlung mit Antibiotika von Patienten mit Herzinsuffizienz mit unterschiedlichen PCT-Werten (A. n=113, B. n=335, C. n=112) 8 5

6 PCT-gesteuerte Antibiotikatherapie Durch Anwendung des B R A H M S PCT-gesteuerten Algorithmus konnte das Ergebnis verbessert werden Anteil ohne schwere unerwünschte Ergebnisse PCT-gesteuerte Gruppe (n=50) p=0,012 Kontrollgruppe (n=60) Zeit nach der Einweisung in die Notaufnahme (Tage) Abbildung 6 Zeit bis zum ersten unerwünschten Ergebnis nach randomisierten Gruppen bei Patienten mit niedrigen PCT-Werten (< 0,25 µg/l); unerwünschte Ergebnisse einschließlich Gesamtmortalität und Aufnahme in die Intensivstation 12 Sekundäranalyse von 233 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in der Krankengeschichte, welche zuvor an einer randomisierten, kontrollierten Multicenterstudie teilgenommen hatten, zum Vergleich einer Antibiotikabehandlung mit und ohne Leitung durch einen PCT- Algorithmus. Bei 110 Patienten mit niedrigen PCT-Anfangswerten (<0,25 µg/l) konnte in der PCT-geleiteten Gruppe der Wert für unerwünschte Therapieergeb nisse nach 30 Tagen signifikant gesenkt werden (-16%) die Antibiotikaexpositi on signifikant reduziert werden (-2.8 Tage) B R A H M S PCT Sichere klinische Entscheidungen, unabhängig von der Plattform Ein B R A H M S PCT-Spiegel >0,25 μg/l ist ein Anzeichen für eine Infektion. Bei Patienten mit Dyspnoe wird eine Antibiotikabehandlung empfohlen. 6

7 In den ESC-Leitlinien zum Management von Herzinsuffizienz (2016) wird PCT empfohlen Erstversorgung eines Patienten mit akuter Herzinsuffizienz 13 Patient mit Verdacht auf AHF Akutphase nach Erstkontakt mit einem Arzt 1 Kardiogener Schock? Nein Ja Kreislaufunterstützung: pharmakologisch mechanisch 2 Respiratorische Insuffizienz? Nein Ja Beatmungsunterstützung: Sauerstoff nichtinvasive Überdruckbeatmung (CPAP, BiPAP) mechanische Beatmung Unmittelbare Phase (in den ersten Minuten) Identifizierung der akuten Ätiologie (CHAMP): Akutes Koronarsyndrom (C) Hypertoniebedingter Notfall (H) Herzrhythmusstörung (A) Akute Mechanische Ursache (M) Lungenembolie (P) Nein Ja Unmittelbare Stabilisierung und Verlegung auf die Intensivstation Eine Prüfung der Procalcitoninwerte kann bei Patienten mit AHF mit Verdacht auf eine gleichzeitig bestehende Infektion in Betracht gezogen werden, insbesondere zur Differenzialdiagnose einer Lungenentzündung und zur Steuerung einer Antibiotikatherapie, wenn in Frage kommend. 13 Unmittelbare Einleitung einer spezifischen Behandlung Diagnostische Abklärung zur Bestätigung einer AHF Klinische Beurteilung zur Wahl der optimalen Versorgung 7

8 B R A H M S PCT: Sichere klinische Entscheidungen, unabhängig von der Plattform B R A H M S PCT sensitive KRYPTOR ELECSYS B R A H M S PCT ARCHITECT B R A H M S PCT Samsung IB B R A H M S PCT VIDAS B R A H M S PCT ADVIA Centaur B R A H M S PCT LIAISON B R A H M S PCT II GEN SphereLight B R A H M S PCT * μtas WAKO B R A H M S PCT * Lumipulse G B R A H M S PCT Automatisierter, sensitiver Assay Point-of-Care-Test * Nur in Japan erhältlich Literatur 1 Tsuyuki et al., Arch Intern Med 2001; 161: Nieminen et al., EHJ 2006; 27: Fonarow et al., Arch Intern Med 2008; 168: Schuetz et al., JAMA 2009, 302: Meisner, Procalcitonin Biochemistry and Clinical Diagnosis, ISBN , UNI-MED, Bremen Harbarth et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Alba et al. Am J Med 2016;129 (1): e7 8 Maisel et al., Eur J Heart Fail 2012; 14: Wuerz, Ann. Emerg. Med. 21 (1992) Demissei et al., Int J Cardiol 2016; 204: Arrigo et al., Eur J Heart Fail 2016 Oct 28. doi: /ejhf.682. [Epub ahead of print] 12 Schuetz et al., Int J Cardiol 2014; 175: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [Leitlinien der ESC (2016) für die Diagnose und Behandlung akuter und chronischer Herzinsuffizienz] Clinical Diagnostics Thermo Fisher Scientific B R A H M S GmbH Neuendorfstr Hennigsdorf Deutschland +49 (0) (0) Fax info.pct@thermofisher.com Weitere Informationen: thermoscientific.com/procalcitonin Produkte von Thermo Fisher Scientific werden weltweit vertrieben. Nicht alle in diesem Dokument erwähnten Verwendungs - zwecke und Anwendungen sind in jedem Land registriert. Diese Art der Nutzung ist in den USA nicht freigegeben Thermo Fisher Scientific Inc. Alle Rechte vorbehalten. B R A H M S PCT and all other trademarks are the property of Thermo Fisher Scientific and its subsidiaries unless otherwise specified. ADVIA Centaur is a registered and protected trademark belonging to Siemens Healthcare Diagnostics. ADVIA Centaur B R A H M S PCT is a product of Siemens Healthcare Diagnostics licensed from Thermo Fisher Scientific. ARCHITECT is a registered and protected trademark belonging to Abbott or one of its subsidiaries. ARCHITECT B R A H M S PCT is a product of Abbott licensed from Thermo Fisher Scientific. Elecsys is a registered and protected trademark belonging to Roche or one of its subsidiaries. Elecsys B R A H M S PCT is a product of Roche licensed from Thermo Fisher Scientific. LIAISON is a registered and protected trademark belonging to DiaSorin S.p.A. LIAISON B R A H M S PCT II GEN is a product of DiaSorin S.p.A. licensed from Thermo Fisher Scientific. Lumipulse is a registered trademark of Fujirebio Inc. in Japan and in other countries. Lumipulse G B R A H M S PCT is a product of Fujirebio Inc. licensed from Thermo Fisher Scientific. Samsung IB B R A H M S PCT is a product of Samsung C&T Corporation licensed from Thermo Fisher Scientific. VIDAS is a registered trademark of biomérieux S.A. or one of its subsidiaries. VIDAS B R A H M S PCT is a product of biomérieux licensed from Thermo Fisher Scientific. KRYPTOR is a registered trademark of CIS bio international, licensed for use by B R A H M S GmbH, a part of Thermo Fisher Scientific. Die Herstellung bzw. Nutzung dieses Produkts ist durch eines oder mehrere der folgenden Patente geschützt: EP , DE , EP , US , JP , JP , EP , JP , JP , EP , EP , CN , HK , JP , JP , US , EP , CN , HK , JP , US , EP , CN , HK , JP , US , EP , CN , JP , RU