DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES AKUTEN MYOKARDINFARKTS. Dr. med. Dirk Skowasch Medizinische Klinik und Poliklinik II

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1 DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES AKUTEN MYOKARDINFARKTS Dr. med. Dirk Skowasch Medizinische Klinik und Poliklinik II

2 PATIENT C. W. 63 Jahre, männlich Instabile Angina pectoris Dyspnoe Übelkeit akuter Oberbauchschmerz etwa 1 h nach Essen Vordiagnosen: Diabetes mellitus arterielle Hypertonie COPD (Raucher)

3 PATIENT C. W. 63 Jahre, männlich I II III avr avl avf

4 PATIENT C. W. 63 Jahre, männlich I II Diagnose: Akuter Myokardinfarkt III avr avl avf Therapie: Herzkatheter/PCI

5 PATIENT C. W. 63 Jahre, männlich vor PCI nach PCI Perkutane Coronar-Intervention

6 AKUTER MYOKARDINFARKT EPIDEMIOLOGIE IN DEUTSCHLAND 789 Patienten mit akutem Myokardinfarkt pro Tag Patienten pro Jahr Todesfälle pro Jahr

7 INSTABILE/STABILE PLAQUES Libby Circulation 1995

8 AKUTER MYOKARDINFARKT PATHOPHYSIOLOGIE Mackmann ATVB 2004

9 AKUTER MYOKARDINFARKT Traditionelle Definition 1. Typischer Thoraxschmerz 2. Enzymanstieg 3. Typisches EKG mit Entwicklung von Q-Zacken von 3 Kriterien = akuter Myokardinfarkt WHO Kopenhagen 1971

10 AKUTER MYOKARDINFARKT Neue Definition Myokardiale Nekrose Tod von Kardiomyozyten aufgrund einer prolongierten Ischämie Myokardinfarkt any amount of myocardial necrosis caused by ischemia should be labeled as MI ESC/ACC Consensus Document 2000

11 AKUTER MYOKARDINFARKT Neue Definition 1. typische Symptome 2. typische EKG-Veränderung 3. Anstieg spezifischer serologischer Marker (Troponin) Kriterium 1 oder 2 und 3 = Myokardinfarkt ESC/ACC Consensus Document 2000

12 AKUTES KORONARSYNDROM Leitsymptom Angina pectoris Arbeitshypothese Akutes Koronarsyndrom EKG ST-Hebung Ohne ST-Hebung Labor Diagnose CK-MB Troponin Troponin neg. STEMI NSTEMI Instabile Angina Hamm et al. Lancet 2001

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14 AKUTER MYOKARDINFARKT DIAGNOSTIK Anamnese EKG Labor

15 schwere, länger als 5 Minuten anhaltende Schmerzen im Brustkorb, die in Arme, Schulterblätter, Hals, Kiefer, Oberbauch ausstrahlen können starkes Engegefühl, heftiger Druck im Brustkorb, Angst zusätzlich zum Brustschmerz: Luftnot, Übelkeit, Erbrechen bei Frauen sind Luftnot, Übelkeit, Erbrechen nicht selten alleinige Alarmzeichen Schwächeanfall (auch ohne Schmerz), evtl. Bewusstlosigkeit blasse, fahle Gesichtsfarbe, kalter Schweiß

16 DIAGNOSTIK INSTABILE ANGINA PECTORIS Jede neu aufgetretene Angina Angina in Ruhe Crescendo: zunehmende Angina-Schwere

17 RISIKOFAKTOREN TRIGGER Nikotinabusus Hypercholesterinämie arterielle Hypertonie Diabetes mellitus familiäre Disposition Alter, Geschlecht Bewegungsmangel Obst-/Gemüse-Mangel Adipositas, abdominell Stress/Depression

18 DIAGNOSTIK - EKG

19 DIAGNOSTIK EKG-KRITERIEN STEMI ST-Streckenhebung >0,2 mv in >2 zusammenhängenden Brustwandableitungen ST-Streckenhebung >0,1 mv in >2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik

20 INFARKT - LOKALISATION Großer Vorderwandinfarkt V1-V6, avl, I (LAD proximal) Anteroseptaler Infarkt V1-V4, avl, I (LAD nach Abgang der Diagonaläste) Lateralwand avl, I, V5-V7 (Diagonalast/Posterolateralast) Posteriorer Hinterwandinfarkt V7-V9, avf, III (RCX) Inferiorer Hinterwandinfarkt II, III, avf (RCA)

21 DIAGNOSTIK - LABOR Boersma et al. Lancet 2003

22 DIAGNOSTIK - ENZYME Enzym Anstieg Maximum Normalisierung (h) (h) (Tage) Troponin CK-MB Gesamt-CK GOT LDH Alpha-HBDH

23 ST-Hebung Keine ST-Hebung ESC 2002, DGK 2004 PCI Thrombolyse ASS, LMW Heparin, Clopidogrel Betablocker, Nitrate Hohes Risiko Niedriges Risiko 2. Troponinbestimmung GP IIb/IIIa Koronarangiographie Positiv Erneut negativ PCI, ACVB oder medikamentöse Therapie abh. vom klinischen und angiographischen Befund Stresstest Koro

24 THERAPIE BASISMASSNAHMEN Lagerung mit 30 angehobenem Oberkörper Herz-Lungen-Auskultation, RR-Messung periphere Verweilkanüle Rhythmus-Monitoring Sauerstoff 4-8 l/min Glyceroltrinitrat s.l. evtl. wiederholt oder i.v. Analgesie Morphin (3-5 mg) bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i.v.

25 THERAPIE VERHINDERUNG THOMBUSWACHSTUM antithrombotische Therapie: ASS, Clopidogrel, GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten

26 THERAPIE VERHINDERUNG THOMBUSWACHSTUM antithrombotische Therapie: plasmatische Gerinnungshemmung: ASS, Clopidogrel, GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Heparin

27 AKUTER MYOKARDINFARKT BEGLEITTHERAPIE Thrombozytenaggregationshemmer Antithrombine Betablocker ACE-Hemmer

28 THERAPIE STEMI ZIELGRÖSSEN komplette und stabile Wiedereröffnung der Koronararterie Erhalt von vitalem Myokard und damit der linksventrikulären Funktion

29 THERAPIE STEMI ZIELGRÖSSEN komplette und stabile Wiedereröffnung der Koronararterie Erhalt von vitalem Myokard und damit der linksventrikulären Funktion 1. Lyse 2. PCI

30 LYSETHERAPIE BEI STEMI Gerettete Leben/1000 beh. Patienten (h) Zeitverzögerung Hamm et al. Z Kardiol 2004

31 VERFÜGBARE FIBRINOLYTIKA Streptokinase Alteplase Reteplase Tenecteplase Fibrinspezifität Antigenität Offenheitsrate 50-60% 70-80% 70-80% 70-80%

32 LYSETHERAPIE ABSOLUTE KONTRAINDIKATIONEN Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig) Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen Neoplasma oder neurologische ZNS-Erkrankung Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats Bekannte Blutungsdiathese Dissezierendes Aortenaneurysma

33 LYSETHERAPIE RELATIVE KONTRAINDIKATIONEN TIA in den letzten 6 Wochen Orale Antikoagulantien-Therapie Schwangerschaft Nicht-komprimierbare Gefäßpunktionen Therapierefraktäre Hypertonie (>180 mmhg) Aktives Ulcus-Leiden Floride Endokarditis Fortgeschrittene Lebererkrankung Traumatische Reanimationsmaßnahmen

34 PATIENTIN E. S. 62 Jahre nach Lyse vor PCI nach PCI facilitated PCI: Kombination aus PCI und Lyse rescue -PCI: PCI bei ineffektiver Lyse

35 KORONARANGIOGRAPHIE

36 ANATOMIE KORONARGEFÄSSE

37 ANATOMIE KORONARGEFÄSSE

38 ANATOMIE KORONARGEFÄSSE

39 KHK - VERSORGUNGSGEBIETE / - TYPEN Vorderwand linker Ventrikel (LV) - LAD Seitenwand LV - Cx, (RCA) Hinterwand LV - RCA, (Cx) Rechter Ventrikel - RCA, (Cx) Septum - LAD, (RCA) Sinusknoten - RCA > LCA AV-Knoten - RCA His-Bündel - RCA > LCA % ausgeglichen, je 12% Links- bzw. Rechtsdominanz

40 23:44 23:55 Vor Intervention Rekanalisierung

41 THERAPIE PTCA Perkutane Transluminale Coronar-Angioplastie

42 00:12 Nach Stentimplantation

43 THERAPIE STENTIMPLANTATION Vorteile PCI: 0% Kontraindikationen >95% Erfolgsrate stabil offenes Gefäß

44 PCI vs. LYSE BEI STEMI Metaanalyse PCI Lyse Frequenz (%) n=7.739 Tod STEMI Apoplex Keeley et al. Lancet 2003

45 STUFENEMPFEHLUNG STEMI Rang Maßnahme Primäre PCI 2 Prästationäre Lyse mit anschließender Verbringung in Krankenhaus mit PCI 3 Prästationäre Lyse und Verbringung in Krankenhaus ohne PCI 4 Stationäre Lyse Hamm et al. Z Kardiol 2004

46 REPERFUSION - ZEITLIMITS Erstkontakt bis prästationäre Lyse ( contact to needle ) Einleitung der Lyse stationär ( door to needle ) Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse Erstkontakt bis PCI ( contact to balloon ) Einleitung der primären PCI ( door to balloon ) mit Ankündigung ohne Ankündigung <30 min <30 min 90 min <120 min <30 min <60 min Hamm et al. Z Kardiol 2004

47 VENTRIKULÄRE TACHYKARDIE

48 INFARKTGRÖSSE UND PRÄ-INTERVENTIONSZEIT Endgültige Infarktgröße (% LV) Stentimplantation Thrombolyse <165 min min >280 min Schömig et al. Circulation 2003

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50 AKUTER MYOKARDINFARKT KOMPLIKATIONEN Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz, kardiogener Schock Ruptur der freien Herzwandwand Ventrikelseptumdefekt akute Mitralinsuffizienz

51 AKUTER MYOKARDINFARKT ZUSAMMENFASSUNG Diagnostik: instabile Angina pectoris, EKG, Troponin Therapie: Basismaßnahmen, PCI, (Lyse) Time is muscle

52 DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES AKUTEN MYOKARDINFARKTS Dr. med. Dirk Skowasch Medizinische Klinik und Poliklinik II