EINFÜHRUNGSVORLESUNG in das Fach ALLGEMEINMEDIZIN

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1 Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes, Lehrbereich Allgemeinmedizin EINFÜHRUNGSVORLESUNG in das Fach ALLGEMEINMEDIZIN Dr. Stefan Sachtleben Pirmasens Facharzt für Allgemeinmedizin Hausarzt - hier finden Sie die Vorlesung als Download 1

2 In dieser Vorlesung hören Sie: Berufsaussichten in der Hausarztmedizin Unterschiede der Allgemeinmedizin zur spezialärztlichen Medizin Wesentliche Charakteristika hausärztlichen Denkens und Handelns 2

3 Berufsaussichten 3

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9 Berufsaussichten WEITERBILDUNGSVERBÜNDE -, die finanziell gefördert werden, auch im ambulanten Teil! In den Krankenhäusern gezielt danach fragen! Bei Unklarheiten wenden Sie sich bitte an den hausärztlichen Vorstand der Ärztekammer, den Hausärzteverband oder im Idealfall an das zuständige Institut für Allgemeinmedizin.). Z.B: 18 Mo Innere, 6-12 Mo Chirurgie, 6 Monate Wahlfach, 2 Jahre Hausarztpraxis. Förderung: - Famulaturen 500,-/Mo in RLP (auf Antrag + nach Eingang) ein Pflichtmonat seit 7/12, zusätzlich Pflicht-Blockpraktikum 2 Wo ohne Förderung - Weiterbildungsassistenten 3500,-/Mo in RLP (auf Antrag + nach Eingang) Regresse werden weniger scharf gefahren, aber das Thema ist noch immer auf der Agenda. All-abendliche Bereitschaft, Wochenenddienste werden von Bereitschaftsdienstzentralen übernommen. Position der Allgemeinmedizin an den Universitäten, in der ärztlichen Selbstverwaltung ( v a der KBV), aber auch in der Politik zumindest unklar. Jedoch sehr hoffnungsfroh stimmende Signale des Umdenkens in jüngster Zeit. 9

10 Berufsaussichten Es findet ein tiefgreifender Wandel in der Leistungserbringung statt: Einzelpraxen werden weniger. Hausärztliche Versorgungszentren entstehen, die nicht mehr zwingend die Selbstständigkeit zur Voraussetzung der hausärztlichen Arbeit haben. Derzeit 1/5 der Praxen. Versorgungsassisstentinnen (VERAH = Versorgungsassisstentinnen in der Hausarztpraxis), nursing practionners werden Teile der Versorgung übernehmen. (Beispiel: Großbritannien, Niederlande) Völlig neue Berufsaussichten als Ambulanzmediziner 10

11 Unterschiede der Allgemeinmedizin zur spezialärztlichen Medizin 11

12 Allgemeinmedizin ist nicht nur ein Fach es ist eine bestimmte von der stationären Medizin VERSCHIEDENE Art Medizin zu treiben. Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION 12

13 Wo werden Menschen medizinisch versorgt? 1000 Menschen 800 haben Symptome 230 niedergelassener Arzt/Hausarzt Das Verhältnis allgemeinärztliche Betreuung zu spezialärztliche Betreuung ist etwa: 20:1 8 Krankenhaus <1 Universitätsklinik13 Nach Green LA et al. (2001) N Eng J Med 344: (alle Altersgruppen / Monat)

14 Die Patientenpopulation in der Allgemeinmedizin ist von von der stationären Population stark verschieden. Nur ca. 1% aller Menschen mit gesundheitlichen Problemen kommen in ein Krankenhaus, nur ca 0,1 % in eine Universität. Der Rest, ca. 20 %, wird im ambulanten System behandelt d.h., nicht nur, aber vor allem von Hausärzten. Ältere + alte Menschen kommen am häufigsten und in Zukunft noch häufiger in die Hausarztpraxis. 14

15 Allgemeinmedizin ist nicht nur ein Fach es ist eine bestimmte von der stationären Medizin VERSCHIEDENE Art Medizin zu treiben. Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION 15

16 Berufsaussichten Kaum ein anderer ärztlicher Beruf ist medizinisch so breit und vielfältig angelegt. Kaum ein Beruf gibt eine so intime Kenntnis der gesellschaftlichen Verhältnisse. Es ist der einzige Beruf im Gesundheitswesen, von welchem aus ALLE Teile des Gesundheitswesen gesehen werden und in ihrer Funktionalität beurteilt werden können. Sie lernen Menschen in ihrer ganzen überwältigenden Verschiedenheit kennen 16

17 Wo werden Menschen medizinisch versorgt? 1000 Menschen 800 haben Symptome 230 niedergelassener Arzt/Hausarzt Das Verhältnis allgemeinärztliche Betreuung zu spezialärztliche Betreuung ist etwa: 20:1 8 Krankenhaus <1 Universitätsklinik17 Nach Green LA et al. (2001) N Eng J Med 344: (alle Altersgruppen / Monat)

18 Wie unterscheiden sich diese allgemeinmedizinischen Patientinnen und Patienten von stationären Patienten??? 18

19 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 19

20 UNAUSGELESENES PATIENTENGUT Viele Patienten - unselektiert - unausgelesen 20

21 Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

22 Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

23 Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

24 UNAUSGELESENES PATIENTENGUT Viele Patienten, unselektiert, unausgelesen mit vielen verschiedenen Beschwerden = große Breite des Faches: AM ist das einzige Fach i d Medizin, dass Einblick in ALLE Disziplinen verlangt. 24

25 Hausarztmedizin verlangt intensive Kenntnis des Pharmakologie

26 GERIATRIE ist ein wesentlicher Bestandteil der Allgemeinmedizin Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

27 Breite des Faches Prozentanteil der 20 häufigsten Diagnosen an der Menge aller Diagnosen (Häussler, 1960) Allgemeinmedizin 53 % Innere Medizin 70 % Chirurgie 75 % Urologie 82 % Pädiatrie 83 % Gynäkologie 97 % HNO 98 % Augen 99 % 27

28 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 28

29 NIEDRIG-AUSPRÄGUNG Patienten mit weniger ausgeprägten Krankheiten als Patienten in Krankenhäusern und daher oft nur relativer Behandlungsindikation - Niedrigausprägung 29

30 Beispiele: Multiple Sklerose Diabetes COPD KHK, etc. 30

31 NIEDRIGAUSPRÄGUNG. Krankheits Ausprägung moribund gesund Anzahl Patienten stationärer Bereich Klinische oder Krankheits-Prävalenz log.skala hausärztlicher Bereich Diagnostische oder Befund-Prävalenz 31

32 In der Allgemeinmedizin sind die Krankheiten weniger stark ausgeprägt, wie im Krankenhaus. Man sieht sehr viele leichtere Verläufe von bekannten Krankheiten, die nie krankenhauspflichtig werden. 32

33 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 33

34 ALLGEMEINMEDIZIN Viele verschiedene Krankheiten über alle(!) Fachgebiete hinweg Multimorbidität 34

35 Multimorbidität Nur die Allgemeinmedizin weiß, dass zum Beispiel die Patienten mit der Hüftfraktur, auch noch mäßig eingestellte Diabetikerin, augenkrank, einsam, depressiv und leichtgradig dement ist, darüber hinaus inkontinent und außerdem seit Jahren beim Heilpraktiker sich Spritzen für den Aufbau geben läßt. Nur der Hausarzt kennt ihre soziale Situation, ihre 85 Jahre lange Anamnese und ihren Willen zum Leben oder Tod und zwar als persönliches Erleben!!! (Nicht angelesen oder berichtet = ERLEBTE ANAMNESE) 35

36 Multimorbidität bedeutet nicht nur viele Krankheiten zu haben (Polymorbidität) sondern völlige neue über die Symptome der einzelnen Krankheiten hinausgehende körperliche, seelische und soziale Probleme zu haben, deren Verständnis eine lange Kenntnis der Anamnese und des Menschen erfordert nur die Allgemeinmedizin hat diese Kenntnis. ERLEBTE ANAMNESE 36

37 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 37

38 Lebenslange Patient-Arzt- Beziehung erlebte Anamnese 38

39 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 39

40 Therapie-Autonomie-Konflikt Herr Doktor, blaue Tabletten helfen mir nicht Mein Blutdruck braucht keine Therapie Können wir nicht noch warten mit der Krankenhauseinweisung. So viele Tabletten nehme ich nicht Meine Nichte hat aber gesagt, ihre Tabletten sind gefährlich. Usw. 40

41 Der Therapie-Autonomie-Konflikt ist die Auseinandersetzung des objektiven, rationalen, wissenschaftlichen, richtigen Denkens + Handelns des Arztes mit den subjektiven, eigensinnigen Wünschen + Vorstellungen unserer Patienten. Das Ergebnis ist partnerschaftliches Miteinander - die partizipative Entscheidungsfindung, das SHARED-DECISION-MAKING. 41

42 Nicht Compliance, sondern Konkordanz gegenseitige Übereinstimmung! (= Arzt gibt nach Patient gibt nach) Das Ergebnis entfernt sich notwendigerweise von der reinen Lehre. 42

43 Kommunikationsfähigkeit ist hausärztliche Kernkompetenz gerne anderen zuhören, bereit sein zu verstehen, sich einzufühlen, sich um verständliche Worte bemühen. Respekt vor und Bewunderung für die ungeheure Vielfältigkeit + Verschiedenheit menschlichen Lebens. AKTIVES ZUHÖREN oder MOTIVATIONAL INTERVIEWING 43

44 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 44

45 ALLGEMEINMEDIZIN Viele Patienten kommen, aber nur selten ist jemand ernsthaft krank (niedrige Prävalenz) Niedrigprävalenz Niedrigprävalenz hat weitreichende Folgen für die (Haus-) ärztliche Arbeit 45

46 NIEDRIGPRÄVALENZ Die Prävalenz aller Krankheiten nähert sich in der Hausarztpraxis der Bevölkerungsprävalenz. Diagnosen, die in den Krankenhäusern häufig sind, sind in den Praxen selten = Niedrigprävalenz. Niedrigprävalenz hat Konsequenzen auf die Wertigkeit und Zuverlässigkeit der diagnostischen Methoden. Diese Konsequenzen werden zu wenig beachtet. Tatsächlich hängt der POSTIVE VORHERSAGEWERT einer Diagnostik von der Prävalenz der Erkrankung ab! Das bedeutet, dass: Diagnostische Methoden, die unter klinischen Bedingungen eine hinreichende Aussagekraft ( = hoher positiver Vorhersagewert) haben, genau diese Aussagekraft in der Hausarztpraxis VERLIEREN! 46

47 NIEDRIGPRÄVALENZ 47

48 Sensitivität und Spezifität hängen nicht nur von der Technik des Tests, sondern auch wesentlich vom Untersucher und der Untersuchungssituation ab. Daher können diese beide Werte nicht absolut festgelegt werden. Bei den hier gezeigten Beispielen kommt es auf den Effekt der PRÄVALENZ an! 48

49 EKG unter stationären Bedingungen der Hochprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK auf einer kardiologischen Station sei 50% tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 50 % 50 % EKG positiv 35 % 5 % EKG negativ 15 % 45 % Positiver Vorhersagewert [35/(35+5)]: 88 % (9 von 10 positiven EKGs richtig positiv) Negativer Vorhersagewert[45/(15+45)]: 75% (7-8 von 10 negativen EKG richtig negativ) 49

50 EKG unter Hausarztbedingungen der Niedrigprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK in Praxis: ca. 1% (35 69 jährige) tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 1 % 99 % EKG positiv EKG negativ 0,7 % 9,9 % 0,3 % 89,1 % Positiver Vorhersagewert: 6,5 % (1 von 15 EKGs richtig positiv) Negativer Vorhersagewert: 99,7%!!!! 50

51 100 Positive Vorhersagewerte des EKG s bei verschiedenen Prävalenzen für KHK in der Untersuchungspopulation Prävalenz (%) Pos.VW (%) Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 51

52 100 Negative Vorhersagewerte des EKG s bei verschiedenen Prävalenzen für KHK in der Untersuchungspopulation Prävalenz (%) Neg. VW (%) Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 52

53 Unter Niedrigprävalenzbedingungen: Sind Gesunde besser zu erkennen als Kranke!! Das heißt: ein Test ist sicherer, wenn er KEINE Krankheit anzeigt. Er ist unsicher bis nicht bewertbar, wenn er eine krankhafte Veränderung anzeigt!!! 53

54 Beispiele: - Test auf okkultes Blut im Stuhl: Gujak basierte Tests: Sensitivität: 6%-83% immunolog. Tests: Sensitivität: 6%-62% Spezifität für beide: 98%!! - D-Dimer-Test: Sensitivität 60% Spezifität >90% 54

55 EKG unter stationären Bedingungen der Hochprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK auf einer kardiologischen Station sei 50% tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 50 % 50 % EKG positiv 35 % 5 % EKG negativ 15 % 45 % Relation Falsch-Positiver zu Richtig-Positiver: 0,14 55

56 EKG unter Hausarztbedingungen der Niedrigprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK in Praxis: ca. 1% (35 69 jährige) tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 1 % 99 % EKG positiv EKG negativ 0,7 % 9,9 % 0,3 % 89,1 % Relation Falsch-Positiver-zu-Richtig-Positiver: 14 56

57 16 Falsch positive EKGs im Verhältnis zu den richtig positiven EKGs abhängig von der Prävalenz der KHK in der Untersuchungspopulation Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 57

58 Im Niedrigprävalenzbereich (= in der Hausarztpraxis!!!) produziert unkritisch angewandte Diagnostik HOHE Zahlen von FALSCH POSITIVEN!!! Diese Anzahl der fälschlicherweise als krank bezeichneten Menschen kann das Fache der tatsächlich Kranken betragen! 58

59 Je höher der Anteil an potentiell GESUNDEN!!! in meiner Untersuchungspopulation ist (= je geringer die Prävalenz), desto schwieriger wird die Bewertung einer technischen Untersuchung 59

60 HIV-Krankheit Prävalenz: 1: Sensitivität Sn + Sp des HIV-Testes: 99,99% Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein positiver HIV-Test tatsächlich positiv ist? A. 100 % B. 99,99 % C. 50 % D. 0,01% E. 0,001 % 60

61 Getestet werden Probanden Probanden 9999 sind richtig negativ Testsicherheit 99,99 % 1 richtig Positiver 1 falsch Positiver Testsicherheit: 1:1 = 50% 61

62 Krebsvorsorgeuntersuchungen: Sensitivität 85% (liegt insgesamt eher niedriger; jedoch für einige Tests, z.b. Koloskopie in entsprechenden Zentren auch höher) Spezifität 90 % Prävalenz sei 0,1% ( = 1:1000) tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 0,1 % 99,9 % Vorsorge positiv 0,085 % 9,9 % Vorsorge negativ 0,015% 90 % Positiver Vorhersagewert: 0,85 % Relation Falsch-Positiver-zu-Richtig-Positiver:

63 Cochrane : 2000 Frauen müssen 10 Jahre lang mammographiert werden um 1 zu retten. Jedoch werden bei 10 gesunden Frauen Krebs diagnostiziert und sie werden behandelt. 200 müssen sich der Abklärung eines Verdachtes unterziehen. Cochrane-Autor Gotsche rät von der Mammographie-Vorsorge ab. 63

64 Akkumulieren von Untersuchungen. Spezifität sei 95% Testanzahl Fehlerwahrschlk't 5% 10% 19% 26% 40% 64

65 100 Positive Vorhersagewerte des EKG bei verschiedenen Prävalenzen in der Untersuchungspopulation Prävalenz (%) Pos.VW (%) Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 65

66 PPV 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 se99sp99.9 se50sp99.9 se99sp98 se80sp98 se50sp98 se80sp90 se80sp80 se95sp60 se95sp50-0,1 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Schneider et al., ZaeFQ 2006 Prävalenz 66

67 1,0 0,8 0,6 sen99spez99 sen99spez98 sen95spez60 sen95spez50 sen80spez98 sen50spez98 sen50spez99 sen30spez99 NPV 0,4 0,2 0,0 Schneider et al., ZaeFQ ,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Prävalenz 67

68 Niedrigprävalenz führt zu einer erheblichen Änderung der Wertigkeit medizinischer Diagnostik. Es entstehen je nach Test um den Faktor 5 bis 15 bis 200 mehr falsch positive Testergebnisse als richtig positive. Wer viele Gesunde sieht (= Primärversorgung=Allgemeinmedizin), der sollte mit Diagnostik und Diagnose äußerst zurückhaltend sein! 68

69 Keine VORSORGLICHEN Untersuchungen an Gesunden (ein Wunschtraum) = DON T SCREEN! 69

70 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN 70

71 KLINISCHES DENKEN Die Allgemeinmedizin hat ein reiches Instrumentarium entwickelt um im Arbeitsalltag mit sehr hohen Patientenkontaktzahlen die DIAGNOSTISCHE UNSICHERHEIT in den Griff zu bekommen 71

72 Die allgemeinmedizinische Diagnostik ist KLINISCH orientiert. Klinisch bedeutet: im Vordergrund steht nicht die Technik, sondern das, was man ERFRAGEN, FÜHLEN, HÖREN, SEHEN, RIECHEN, SCHMECKEN, aus der Akte oder Literatur ERLESEN und sich DENKEN kann! 72

73 Allgemeine Medizin Prinzipien um mit Unsicherheit professionell umzugehen Abwendbar gefährlicher Verlauf rechtzeitig erkennen Klinisches Denken: Fragen, tasten, hören, sehen, riechen, nachlesen(!) und nachdenken! Abwartendes Offenlassen Wiedervorstellung oder Hausbesuch Symptomatisch Therapieren Therapie vor Diagnose Technische Untersuchungen spielen eine nachgeordnete Rolle Kommunikation + Bemühen(!) um Konkordanz prägen den Alltag und sind allgemeinmedizinische Kernkompetenz ohne geht es nicht! 73

74 Klinisches Denken, lange Kenntnis des Patienten und typische Umgangsweisen mit dem Problem der Niedrigprävalenz kennzeichnen die hausärztliche Arbeit! Der Hausarzt und die Hausärztin sind die Spezialisten für medizinische Entscheidungen in großen unausgelesenen Populationen, im sogenannten Niedrigprävalenzbereich 74

75 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG NIEDRIG-PRÄVALENZ KLINISCHES DENKEN THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT 75

76 Allgemeinmedizin ist nicht nur ein Fach es ist eine bestimmte von der stationären Medizin sehr VERSCHIEDENE Art Medizin zu treiben. 76

77 Besten Dank für Ihr Interesse und Ihre Geduld und. hoffentlich viele Anregungen und gute Veranstaltungen im Kurs Allgemeinmedizin, denn wir brauchen HAUSÄRZTINNEN UND HAUSÄRZTE!! 77