EINFÜHRUNGSVORLESUNG in das Fach ALLGEMEINMEDIZIN

Transkript

1 Leitung: Prof. Dr. J. Jäger, MME EINFÜHRUNGSVORLESUNG in das Fach ALLGEMEINMEDIZIN Dr. Stefan Sachtleben Pirmasens Facharzt für Allgemeinmedizin Hausarzt hier finden Sie die Vorlesung:

2 In dieser Vorlesung hören Sie: Berufsaussichten für Hausärztinnen und Hausärzte Unterschiede der Allgemeinmedizin zur spezialärztlichen Medizin Wesentliche Charakteristika hausärztlichen Denkens und Handelns 2

3 Berufsaussichten 3

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6 Berufsaussichten HA werden ALLGEMEINARZT WERDEN: Z.B: 18 Mo Innere, 6-12 Mo Chirurgie, 6 Monate Wahlfach, 2 Jahre Hausarztpraxis. WEITERBILDUNGSVERBÜNDE: Koordinierungsstellen für die allgemeinmedizinische Weiterbildung Anfragen bei der KV oder Kammer in dem Gebiet, in welchem Sie arbeiten wollen Telef. Anfragen, denn die Webseiten geben dazu noch wenig her Förderung - Famulaturen 500,-/Mo in RLP (auf Antrag + nach Eingang) - Weiterbildungsassistenten 4500,-/Mo in RLP (auf Antrag + nach Eingang) 6

7 Berufsaussichten HA sein Es findet ein tiefgreifender Wandel in der Leistungserbringung statt: Einzelpraxen/Gemeinschaftspraxen/MVZ = med. Versorgungszentren Hausärztliche Tätigkeit hat nicht mehr zwingend die Selbstständigkeit zur Voraussetzung Bereitschaftsdienstzentralen All-abendliche Bereitschaft, Wochenenddienste werden von den BDZ übernommen. Regresse werden u.u. wegfallen, bzw. es werden weichere Verfahren eingeführt. Nicht-ärztliche-Praxis-Assistentinnen/ten (VERAH, NÄPA), nursing practionners übernehmen Delegationsleistungen 7

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9 HAUSARZTMEDIZIN ALLGEMEINMEDIZIN ist anders... 9

10 Allgemeinmedizin ist nicht nur ein Fach es ist eine bestimmte von der stationären Medizin VERSCHIEDENE Art Medizin zu treiben. Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION 10

11 Wo werden Menschen medizinisch versorgt? 1000 Menschen 800 haben Symptome 230 niedergelassener Arzt/Hausarzt Das Verhältnis allgemeinärztliche Betreuung zu spezialärztliche Betreuung ist etwa: 20:1 8 Krankenhaus <1 Universitätsklinik 11 Nach Green LA et al. (2001) N Eng J Med 344: (alle Altersgruppen / Monat)

12 Die Patientenpopulation in der Allgemeinmedizin ist von der stationären Population stark verschieden. Nur ca. 1% aller Menschen mit gesundheitlichen Problemen kommen in ein Krankenhaus, nur ca. 0,1 % in eine Universität. Der Rest, ca. 20 %, wird im ambulanten System behandelt d.h., nicht nur, aber vor allem von Hausärzten. Ältere + alte Menschen kommen am häufigsten und in Zukunft noch häufiger in die Hausarztpraxis. 12

13 Allgemeinmedizin ist nicht nur ein Fach es ist eine bestimmte von der stationären Medizin VERSCHIEDENE Art Medizin zu treiben. Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION 13

14 Wie unterscheiden sich diese allgemeinmedizinischen Patientinnen und Patienten von stationären Patienten??? 14

15 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG PHARMAKOTHERAPIE MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 15

16 UNAUSGELESENES PATIENTENGUT Viele Patienten, unselektiert, unausgelesen mit vielen verschiedenen Beschwerden = große Breite des Faches: AM ist das einzige Fach i d Medizin, dass Einblick in ALLE Disziplinen verlangt. 16

17 Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

18 Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

19 Breite des Faches Kaum ein anderer ärztlicher Beruf ist medizinisch so breit und vielfältig angelegt. Prozentanteil der 20 häufigsten Diagnosen an der Menge aller Diagnosen (Häussler, 1960) Allgemeinmedizin 53 % Innere Medizin 70 % Chirurgie 75 % Urologie 82 % Pädiatrie 83 % Gynäkologie 97 % HNO 98 % Augen 99 % 19

20 Mehr als ein Gatekeeper Behandlungsfälle bei Scheinen 92 % direkte Versorgung 1,5 % stationäre Einweisung 6,5 % Überweisung in Fachambulanzen der Klinik 16 % Überweisungen zur Radiologie Auswertung Patientendaten IV/98-III/99 Einweisung 1,5 % Überweisung 6,5 % Unipraxis 92 %

21 Berufsaussichten Kaum ein anderer ärztlicher Beruf ist medizinisch so breit und vielfältig angelegt. Kaum ein Beruf gibt eine so intime Kenntnis der gesellschaftlichen Verhältnisse. Es ist der einzige Beruf im Gesundheitswesen, von welchem aus ALLE Teile des Gesundheitswesen gesehen werden und in ihrer Funktionalität beurteilt werden können. Sie lernen Menschen in ihrer ganzen überwältigenden Verschiedenheit kennen 21

22 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG PHARMAKOTHERAPIE MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 22

23 ALLGEMEINMEDIZIN Viele Patienten kommen, aber nur selten ist jemand ernsthaft krank (niedrige Prävalenz) Niedrigprävalenz Niedrigprävalenz hat weitreichende Folgen für die (Haus-) ärztliche Arbeit 23

24 NIEDRIGPRÄVALENZ Die Prävalenz aller Krankheiten nähert sich in der Hausarztpraxis der Bevölkerungs- Prävalenz. Diagnosen, die in den Krankenhäusern häufig sind, sind in den Praxen selten = Niedrigprävalenz. Niedrigprävalenz hat Konsequenzen auf die Wertigkeit und Zuverlässigkeit der diagnostischen Methoden. Diese Konsequenzen werden zu wenig beachtet. Tatsächlich hängt der POSTIVE VORHERSAGEWERT einer Diagnostik von der Prävalenz der Erkrankung ab! Diagnostische Methoden, die unter klinischen Bedingungen eine hinreichende Aussagekraft ( = hoher positiver Vorhersagewert) haben, können diese Aussagekraft in der Hausarztpraxis VERLIEREN! 24

25 NIEDRIGPRÄVALENZ 25

26 Sensitivität und Spezifität hängen nicht nur von der Technik des Tests, sondern auch wesentlich vom Untersucher und der Untersuchungssituation ab. Daher können diese beide Werte nicht absolut festgelegt werden. Bei den hier gezeigten Beispielen kommt es auf den Effekt der PRÄVALENZ an! 26

27 EKG unter stationären Bedingungen der Hochprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK auf einer kardiologischen Station sei 50% tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 50 % 50 % EKG positiv 35 % 5 % EKG negativ 15 % 45 % Positiver Vorhersagewert [35/(35+5)]: 88 % (9 von 10 positiven EKGs richtig positiv) Negativer Vorhersagewert[45/(15+45)]: 75% (7-8 von 10 negativen EKG richtig negativ) 27

28 EKG unter Hausarztbedingungen der Niedrigprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK in Praxis: ca. 1% (35 69 jährige) tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 1 % 99 % EKG positiv EKG negativ 0,7 % 9,9 % 0,3 % 89,1 % Positiver Vorhersagewert: 6,5 % (1 von 15 EKGs richtig positiv) Negativer Vorhersagewert: 99,7%!!!! 28

29 100 Positive Vorhersagewerte des EKG s bei verschiedenen Prävalenzen in der Untersuchungspopulation Prävalenz (%) Pos.VW (%) Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 29

30 100 Negative Vorhersagewerte des EKG s unter verschiedenen Prävalenzen in der Untersuchungspopulation Prävalenz (%) Neg. VW (%) Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 30

31 Unter Niedrigprävalenzbedingungen: Sind Gesunde besser zu erkennen als Kranke!! Das heißt: ein Test ist sicherer, wenn er KEINE Krankheit anzeigt. Er ist unsicher bis schwer bewertbar, wenn er auffällig ist!!! 31

32 Beispiele: - Test auf okkultes Blut im Stuhl: Gujak basierte Tests: Sensitivität: 6%-83% immunolog. Tests: Sensitivität: 6%-62% Spezifität für beide: 98%!! - D-Dimer-Test: Sensitivität 60% Spezifität >90% 32

33 Die Falsch-Positiven 33

34 EKG unter stationären Bedingungen der Hochprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK auf einer kardiologischen Station sei 50% tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 50 % 50 % EKG positiv 35 % 5 % EKG negativ 15 % 45 % Relation Falsch-Positiver zu Richtig-Positiver: 0,14 34

35 EKG unter Hausarztbedingungen der Niedrigprävalenz: Sensitivität 70 % Spezifität 90 % Prävalenz der KHK in Praxis: ca. 1% (35 69 jährige) tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 1 % 99 % EKG positiv EKG negativ 0,7 % 9,9 % 0,3 % 89,1 % Relation Falsch-Positiver-zu-Richtig-Positiver: 14 35

36 16 Falsch positive EKGs im Verhältnis zu den richtig positiven EKGs abhängig von der Prävalenz der KHK in der Untersuchungspopulation Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 36

37 Im Niedrigprävalenzbereich = in der Hausarztpraxis!!! produziert unkritisch angewandte Diagnostik HOHE Zahlen von FALSCH POSITIVEN!!! 37

38 Je höher der Anteil an potentiell GESUNDEN!!! in meiner Untersuchungspopulation ist (= je geringer die Prävalenz), desto schwieriger wird die Bewertung einer technischen Untersuchung 38

39 High-Value Care Advice: Clinicians should not screen for cardiac disease in asymptomatic, low-risk adults with resting or stress electrocardiography, stress echocardiography, or stress myocardial perfusion imaging. Ann Intern Med. 2015;162: doi: /m

40 HIV-Krankheit Prävalenz: 1: Sensitivität Sn + Sp des HIV-Testes: 99,99% Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein positiver HIV-Test tatsächlich positiv ist? A. 100 % B. 99,99 % C. 50 % D. 0,01% E. 0,001 % 40

41 Getestet werden Probanden Probanden 9999 sind richtig negativ Testsicherheit 99,99 % 1 richtig Positiver 1 falsch Positiver Testsicherheit: 1:1 = 50% 41

42 Diese Rechnungen lassen sich für alle häufigen Krebsarten machen: u.a. Prostata, Brust, Nieren, SD 42

43 Krebsvorsorgeuntersuchungen: Sensitivität 85% (liegt insgesamt eher niedriger; jedoch für einige Tests, z.b. Koloskopie in entsprechenden Zentren auch höher) Spezifität 90 % Prävalenz sei 0,1% ( = 1:1000) tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 0,1 % 99,9 % Vorsorge positiv 0,085 % 9,9 % Vorsorge negativ 0,015% 90 % Positiver Vorhersagewert: 0,85 % Relation Falsch-Positiver-zu-Richtig-Positiver:

44 Cochrane 2006: 2000 Frauen müssen 10 Jahre lang mammographiert werden um 1 zu retten. Jedoch werden bei 10 gesunden Frauen Krebs diagnostiziert und sie werden behandelt. 200 müssen sich der Abklärung eines Verdachtes unterziehen. Cochrane-Autor Gotsche rät von der Mammographie-Vorsorge ab. 44

45 Akkumulieren von Untersuchungen. Spezifität sei 95% Testanzahl Fehlerwahrschlk't 5% 10% 19% 26% 40% 45

46 Es wird jetzt eine LL der DEGAM dazu geben: Über und Unterversorgung 100 Positive Vorhersagewerte des EKG bei verschiedenen Prävalenzen in der Untersuchungspopulation Prävalenz (%) Pos.VW (%) Universität ambulanter Kardiologe Hausarzt 46

47 PPV 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 se99sp99.9 se50sp99.9 se99sp98 se80sp98 se50sp98 se80sp90 se80sp80 se95sp60 se95sp50-0,1 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Schneider et al., ZaeFQ 2006 Prävalenz 47

48 NPV 1,0 0,8 0,6 sen99spez99 sen99spez98 sen95spez60 sen95spez50 sen80spez98 sen50spez98 sen50spez99 sen30spez99 0,4 0,2 0,0 Schneider et al., ZaeFQ ,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Prävalenz 48

49 Niedrigprävalenz führt zu einer erheblichen Änderung der Wertigkeit medizinischer Diagnostik!! Es gibt eine hausärztliche DIAGNOSTISCHE UNSCHÄFE Es entstehen je nach Test um den Faktor 5 bis 15 und höher mehr falsch positive Testergebnisse als richtig positive. Wer viele Gesunde sieht = Primärversorgung, der sollte mit Diagnostik äußerst zurückhaltend sein! Bzw. diagnostische Test auch, wenn sie positiv ausfallen sehr zurückhaltend bewerten. 49

50 Keine VORSORGLICHEN Untersuchungen an Gesunden (ein Wunschtraum) = DON T SCREEN! (mit einigen wenigen Ausnahmen) 50

51 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG PHARMAKOTHERAPIE MULTIMORBIDITÄT LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 51

52 NIEDRIG-AUSPRÄGUNG Patienten mit weniger ausgeprägten Krankheiten als Patienten in Krankenhäusern und daher oft nur relativer Behandlungsindikation - Niedrigausprägung 52

53 Beispiele: Diabetes COPD KHK, etc. Multiple Sklerose Hepatitis C 53

54 NIEDRIGAUSPRÄGUNG. Krankheits Ausprägung moribund gesund Anzahl Patienten stationärer Bereich Klinische oder Krankheits-Prävalenz log.skala hausärztlicher Bereich Diagnostische oder Befund-Prävalenz 54

55 NIEDRIGAUSPRÄGUNG. Krankheits Ausprägung moribund gesund Anzahl Patienten stationärer Bereich Klinische oder Krankheits-Prävalenz log.skala hausärztlicher Bereich Diagnostische oder Befund-Prävalenz 55

56 In der Allgemeinmedizin sind die Krankheiten weniger stark ausgeprägt, wie im Krankenhaus. Man sieht sehr viele leichtere Verläufe von bekannten Krankheiten, die nie krankenhauspflichtig werden. 56

57 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 57

58 Multimorbidität Viele verschiedene Krankheiten über alle(!) Fachgebiete hinweg 58

59 DIAGNOSEN Alkoholkrankheit [F10.2], chron Depression [F33.9], Nikotinkrankheit [F17.2], Hypertonus [I10.90], Ulcus ventriculi [K25.9], chron Stauung der Beine [I87.2-], Syndrom der inadäquaten Sekretion von Adiuretin [E22.2], Leberproblem [K75.9], Dupuytren-Krankheit [M72.0], Gehbehinderung [R26.8], Gonarthritis rechts [M13.16], Blepharitis beidseits [H01.0], Atherosklerose der Extremitätenarterien vom Becken-Bein-Typ mit Ruheschmerzen [I70.24], Vitamin-B-Mangel [E53.9], Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn [G30.1], Pflegebedürftigkeit [Z74.9], Vorhandensein eines Zystostomas [Z93.5], Neurogene Blasenstörung [N31.1], Polyneuropathie als Folge eines Diabetes [G63.2], Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention [N18.3], Monoparese und Monoplegie einer oberen Extremität [G83.2], Spinal(kanal)stenose: Zervikalbereich [M48.02], Diabetes Mellitus Typ 2 mit multiplen Komplikationen [E11.72], Ischämische Enterokolitis [K55.9], Tachyarrhythmia absoluta [I48.9], Gerinnungsdefekt [D68.9], Chronische Harnwegsinfektion [N39.0] 59

60 Für diese komplexen, sehr schwer zu überschauenden Situationen mit ihren zahlreichen Diagnosen gibt es keine Leitlinien, keine Lehrbücher. Es ist eine Situation, die nur mit Erfahrung, häufiger Wiedervorstellung, engem Kontakt zu allen Beteiligten und guter Informationsmöglichkeiten über (Pharmako-)Therapie zu bewältigen ist. 60

61 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 61

62 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 62

63 Pharmakotherapie Die Breite der in einer Hausarztpraxis behandelten Krankheiten und die damit verbunden besonderen Therapieprobleme erfordert eine große Breite des Wissens über Pharmakotherape 63

64 Aus dem Heidelberger CONTENT-Projekt ( : Patienten in 3 Jahren

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66 Name morgens mittags nachmittags abends zur Nacht n.bedarf Bemerkung Dexa Gentamicin ATR 5 ML N Dexa Gentamicin AUS 2.5 G N Vitamin B Duo FTA 100 ST N Mischsalbe f Gesicht: Clo/HC/Urea 2x tgl auftragen Hautauschlag Kopf und Leiste Trimipramin 100 1A Pharma TAB N3 100 St Diclac Retard RET N2 50 St X Kompressionsbinden bde Unterschenkel Dekubitus - Verbände: Ferse li, Zeh D3 re Suprapub. DK - versorgt von Dr. Ehmann Dominal Forte 80mg FTA 50 St N2 Acimol Mit Ph Teststreifen FTA N3 96 St Novaminsulfon Lichten500mg FTA N3 50 St Pausiert, da der Pat. sich das Med. nicht leisten kann bis 17.3., dann 1x2 bei Schmerzen, bis zu 3x am Tag Linola H Fett N CRE N3 100 g auf Dermatitis-Stellen i d Windel Bisoprolol Dexcel 2.5mg TAB N3 100 St Pradaxa 110mg Axicorp Pharma GmbH HKP 100 St Spironolacton HEXAL 50mg TAB N3 100 St Torasemid HEXAL 10mg Tabl TAB N3 100 St ½

67 Multimorbidität bedeuted Polypharmakotherapie! Auch dazu gibt es bisher keine Leitlinie. Hausärztliche Pharmakotherapie ist so umfangreich wie in keinem anderen Fach und bleibt eine lebenslange Herausforderung Dieser Herausforderung wird man nicht gerecht, wenn die einzige Informationsquelle Pharmavertreter, kostenlos Fachzeitschriften und konstenlose Kongresse oder kostenlose Fortbildungen an teuren Orten besucht. 67

68 Souveräne hausärztliche Pharmakotherapie ist nur möglich, wenn unabhängige, auf ihre wissenschaftliche Qualität geprüfte Informationen benutzt werden. Diese sind bei weitem nicht so leicht zu finden und zu benutzen wie die weitverbreiteten kostenlosen Informationsquellen. seriöse evidencebased medicine 68

69 Seriöse Pharmakotherapie- Informationen arznei-telegram.de Kostenpflichtiger monatl. Newsletter sehr gute Datenbank ca. 60,- /Jahjr (die Hauptinformationsquelle des Autors) degam.de Seite der Deut. Ges. f. Allgemeinmedizin zahlreiche praxisnahe Situations-bezogene (nicht diagnose-bezogene) LL enthält auch die Nationalen VersorgungsLL des Ärztl. Zentrums f Qualität i d Medizin akdae.de Arzneimittelkommission der deut. Ärzteschaft zahlreiche verschiedene Quellen auch einen Newsletter Wissensportal des allg. Institutes der Univ. Marburg Zugang zu zahlreichen seriösen Servern kbv.de Wirkstoff aktuell eine neue Informationsserie die praxisnah pharmakotherapeutische Empfehlungen gibt und im Alltag nützlich ist. 69

70 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 70

71 Nur die Allgemeinmedizin weiß, dass zum Beispiel die Patienten mit der Hüftfraktur, auch noch mäßig eingestellte Diabetikerin, augenkrank, einsam, depressiv und leichtgradig dement ist, darüber hinaus inkontinent und außerdem seit Jahren beim Heilpraktiker sich Spritzen für den Aufbau geben läßt. Nur der Hausarzt kennt ihre soziale Situation, ihre 85 Jahre lange Anamnese und ihren Willen zum Leben oder Tod und zwar als persönliches Erleben!!! (Nicht angelesen oder berichtet = ERLEBTE ANAMNESE) 71

72 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 72

73 Therapie-Autonomie-Konflikt Herr Doktor, blaue Tabletten helfen mir nicht Mein Blutdruck braucht keine Therapie Können wir nicht noch warten mit der Krankenhauseinweisung. So viele Tabletten nehme ich nicht Meine Nichte hat aber gesagt, ihre Tabletten sind gefährlich. Usw. 73

74 Der Therapie-Autonomie-Konflikt ist die Auseinandersetzung des objektiven, rationalen, wissenschaftlichen, richtigen Denkens + Handelns des Arztes mit den subjektiven, eigensinnigen Wünschen + Vorstellungen unserer Patienten. Das Ergebnis ist partnerschaftliches Miteinander - die partizipative Entscheidungsfindung, das SHARED-DECISION- MAKING. Es macht ein großen Teil des hausärztlichen Patientengespräches aus. 74

75 Nicht Compliance, sondern Konkordanz gegenseitige Übereinstimmung! (= Arzt gibt nach Patient gibt nach) Das Ergebnis entfernt sich notwendigerweise von der reinen Lehre. THERAPEUTISCHE RELATIVIERUNG 75

76 Kommunikationsfähigkeit ist hausärztliche Kernkompetenz gerne anderen zuhören, bereit sein zu verstehen, sich einzufühlen, sich um verständliche Worte bemühen. Respekt vor und Bewunderung für die ungeheure Vielfältigkeit + Verschiedenheit menschlichen Lebens. AKTIVES ZUHÖREN oder MOTIVATIONAL INTERVIEWING 76

77 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 77

78 DIAGNOSTISCHE UNSICHERHEIT + THERAPEUTISCHE RELATIVIERUNG in den Griff bekommen KLINISCHES DENKEN Allgemeinmedizin ist das einzige Fach im Kanon der Medizin, in welchem klinisches Denken den Alltag durch und durch bestimmt. Arno Hoes, niederländischer klinischer Epidemiologe aus Utrecht,

79 Mit welcher Diagnostik stellt der HA seine Diagnose? Schwerpunkt der Diagnostik: Anamnese + körperliche Untersuchung 120 EKG, Sono, Urinstix in Bereitschaftspraxis % der befragten Patienten empfanden die Untersuchungen als ausreichend Patientenbefragung 6/99-8/99 Anamnese Röntgen Labor EKG Urin Sono

80 Klinisches Denken ist alles, was man: ERFRAGEN, FÜHLEN, HÖREN, SEHEN, RIECHEN, SCHMECKEN, aus der Akte oder Literatur ERLESEN und sich DENKEN kann! 80

81 Unsicherheit in der Allgemeinmedizin Erlebte Anamnese Abwendbar gefährlicher Verlauf rechtzeitig erkennen Klinisches Denken: Fragen, tasten, hören, sehen, riechen, nachlesen(!) und nachdenken! Abwartendes Offenlassen Wiedervorstellung oder Hausbesuch Symptomatisch Therapieren Therapie vor Diagnose Technische Untersuchungen spielen eine nachgeordnete Rolle Kommunikation + Bemühen(!) um Konkordanz prägen den Alltag und sind allgemeinmedizinische Kernkompetenz ohne sie geht es nicht! 81

82 Der Hausarzt/die Hausärztin sind die Spezialisten für medizinische Entscheidungen - in großen unausgelesenen Populationen, - im sogenannten Niedrigprävalenzbereich, - im Bereich der diagnostischen Unsicherheit. 82

83 und daraus folgend: Die Unterschiede zur stationären Medizin bestehen in der: PATIENTENPOPULATION UNAUSGELESENES PATIENTENGUT NIEDRIG-PRÄVALENZ NIEDRIG-AUSPRÄGUNG MULTIMORBIDITÄT PHARMAKOTHERAPIE LEBENSLANGE PATIENT-ARZT-BEZIEHUNG THERAPIE-AUTONOMIE-KONFLIKT KLINISCHES DENKEN 83

84 Allgemeinmedizin ist nicht nur ein Fach es ist eine bestimmte von der stationären Medizin sehr VERSCHIEDENE Art Medizin zu treiben. 84

85 Besten Dank für Ihr Interesse und Ihre Geduld und. hoffentlich viele Anregungen und gute Veranstaltungen im Kurs Allgemeinmedizin, denn wir brauchen HAUSÄRZTINNEN UND HAUSÄRZTE!! 85

86 EKG unter stationären Bedingungen der Hochprävalenz: mit veränderter Sensitivität und Spezifität Sensitivität 85 % Spezifität 80 % Prävalenz der KHK auf einer kardiologischen Station sei 50% tatsächlich POSITIV tatsächlich NEGATIV Prävalenz 50 % 50 % EKG positiv 43 % 10 % EKG negativ 7 % 40 % Positiver Vorhersagewert [43/(43+10)]: 81% (8 von 10 positiven EKGs richtig positiv) Negativer Vorhersagewert[40/(7+40)]: 85% (8-9 von 10 negativen EKG richtig negativ) 86