MARIENHAUS KLINIKUM IM KREIS AHRWEILER BNA Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 1 von 8

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1 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite von 8 Definition stabile Angina pectoris: Durch körperliche oder psychische Belastung reproduzierbarer typischer Thoraxschmerz, welche in Ruhe oder nach Gabe von Nitroglycerin regredient ist. Typische und atypische Angina-pectoris-Beschwerden Erfüllt drei der folgenden Bedingungen Typische Angina pectoris Retrosternaler Brustschmerz charakteristischer Qualität und Dauer durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress provozierbar Besserung durch Ruhe und/oder Nitro. Atypische Angina pectoris Erfüllt 2 der oben genannten Bedigungen Nichtanginöser Brustschmerz Erfüllt keine oder nur eine der oben genannten Bedingungen Indikationen zur invasiven Koronardiagnostik und Revaskularisation, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herzund Kreislaufforschung e.v. Kardiologe, DOI 0.007/s y Einteilung der Schweregrade nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) Schweregrad Belastungstoleranz CCSI Keine Angina pectoris bei Alltagsbelastungen, jedoch bei plötzlicher oder längerer physischer Belastung CCSII Angina pectoris bei stärkerer Anstrengung, z.b. Laufen, Treppensteigen CCSIII Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung, z.b. beim Gehen CCSIV Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung Das CCS-Stadium IV stellt den Übergang zur instabilen Angina pectoris dar, diese ist definiert als: Instabile Angina pectoris: Neu aufgetretene schwere oder zunehmende Angina pectoris bzw. anhaltende Angina pectoris aus körperlicher Ruhe heraus. Die instabile Angina pectoris ist unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom als Ruheangina ohne Troponinaktivierung und ohne EKG- Veränderungen klassifiziert. Siehe SOP ACS / NSTEMI / STEMI

2 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 2 von 8 Diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris Anamnese und klinische Untersuchung Symptome entsprechen instabiler Angina pectoris Folge Leitfaden ACS/NSTEMI Diagnostik EKG Labor TTE Röntgen Thorax Berücksichtige Komorbiditäten und Allgemeinzustand Einzelfallentscheidung: Bei ausgeprägten Komorbiditäten und red. AZ konservative, medikamentöse Therapie Extrakardialer Thoraxschmerz? Ja Abklärung /Therapie der Verdachtsdiagnose Nein LVEF<50%? Ja Typische Angina? Ja Koronarangiographie anbieten Nein Einschätzung Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) Nein Ischämietestung Ergometrie, Stressecho, Stress MRT Niedrige VTW Mittlere VTW (5-85%) Hohe VTW (>85%) Andere Ursache? Funktionelle KHK? Nichtinvasive Diagnostik -Ergometrie Stressecho/-MRT Cardio CT Weitere Risikostratifizierung Bei Pat. mit schweren Syptomen die eine koronare Hochrisikoanatomie vermuten lässt leitliniengerechte medikamentöse Therapie einleiten sowie eine Koronarangiographie Nach ESC 203 Guidelines on the management of the stable coronary artery desease;eur Heart Journal 203, 34,

3 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 3 von 8 Klinische Vortestwahrscheinlichkeiten (PTP) bei Patienten mit stabilem Thoraxschmerz Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von <5% können auch ohne weitere kardiale Diagnostik verbleiben. Bei Vortestwahrscheinlichkeiten von 5-65% kann, wenn möglich eine Ergometrie erfolgen, wenn verfügbar, sind jedoch andere Stress-Teste überlegen. Patienten mit einer Wahrscheinlichkeit von > 65%-85% sollten eine bildgebende Diagnostik bzw. Ischämietestung erhalten, ab einer Wahrscheinlichkeit von >85% kann von einer KHK ausgegangen werden Für das weitere nichtinvasive diagnostische Vorgehen bei Patienten mit einer intermediären Vortestwahrscheinlichkeit können Ischämietests oder bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen. Verfügbar sind in der Kardiologie des MAW die Ergometrie, Streß-Echokardiographie, das kardiale Stress-MRT (Adenosin-Belastung) und die koronare CTA (Kardio-CT). Kontraindikationen für die Ergometrie und Stress-Echo sind: ein akuter Mykardinfarkt innerhalb der ersten zwei Tage, hämodynamisch wirksame Herzrhythmusstörungen, symptomatische und beträchtliche Aortenklappenstenose, symptomatische Herzinsuffizienz, akute Lungenembolie, akute Myo- oder Perikarditis. Wegen des fehlenden diagnostischen Aussagewerte soll keine Ergometrie erfolgen bei: Schrittmacherstimulation, WPW-Syndrom, ST-Streckensenkungen in Ruhe>mm, LSB, Digitalismedikation oder Veränderungen bei LV- Hypertrophie. Es soll dann ein bildgebendes Verfahren zum Einsatz kommen. Kontraindikationen für das kardiale MRT sind: implantierter Schrittmacher oder ICD, welcher nicht MRT-fähig ist, Metallclip intracerebral, metallische Fremdkörper, Asthma bronchiale (Adenosinbelastung), Claustrophobie. Das Kardio-CT oder -MRT sind bei Tachykardie oder Arrhythmie bzw. bei Ruhedyspnoe (Dekompensation) oder Adipositas mit BMI> 32kg/m² nicht sinnvoll. Ein geeigneter venöser Zugang muss vorhanden sein

4 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 4 von 8 Indikationen für verschiedene Bildgebungsverfahren zur Diagnose bei Patienten mit Verdacht auf KHK und stabiler Symptomatik (aus: DGK, Kommentar zu den 204 ESC Leitlinien zur Myokarrevaskularisation)

5 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 5 von 8 Diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK Patienten mit V.a. KHK und intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit ( PTP ) 5-85% Beachte Patienteneignung (AETAS, Komorbiditäten, Kontraindikationen) für die jeweilige Methode und Verfügbarkeit Niedrige PTP 5-50%; Koronare CTA, falls Pat. geeignet Belastungsuntersuchung zur Ischämiediagnostik auswählen unklar Stenosen Keine Stenosen PTP 5-65% PTP 66-85% LVEF >50% LVEF <50% ohne typische AP Je nach Risiko LHK oder Ischämietest Funktionelle oder extrakardiale Ursache, Differentialtherapie erwägen Belastungs EKG Stress-Echo oder Stress-MRT Keine Ischämie unklar Ischämie Je nach Risiko / Eignung LHK oder CTA KHK bestätigt Koronarangiographie + leitliniengerechte medikamentöse Therapie bei niedrigem Risiko oder fortgeschrittenem Alter oder Patientenwunsch alleinige medikamentöse Therapie aus ESC 203 Guidelines on the management of the stable coronary artery desease;eur Heart Journal 203, 34,

6 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 6 von 8 Indikationen zur invasiven Koronardiagnostik Medikamentöse Therapie und Sekundärprävention (Modifiziert nach Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK, 4 Auflage 206) Durch konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen wird die Prognose und die Leistungsfähigkeit der KHK-Patienten nachweislich und deutlich verbessert. Nichtmedikamentöse Therapiestrategien (Lebensstiländerungen) sind als Grundlage des Risikofaktoren-Managements unverzichtbar. Kontinuierliche Aufklärung, Beratung und Schulung sind wesentliche Elemente des Risikofaktorenmanagements. Empfehlungen/Statements Hypertonie 0-4 Bei allen Patienten mit koronarer Herzkrankheit und arterieller Hypertonie soll der Blutdruck regelmäßig kontrolliert und behandelt werden. 0-5 Bei Patienten mit KHK und Blutdruckwerten > 40/90 mmhg (Behandlungsziel) ist eine medikamentöse Behandlung indiziert. 0-6 Hierbei sollten prioritär Antihypertensiva zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse belegt ist (Diuretika, Betarezeptorenblocker, ACE-Hemmer, langwirksame Kalziumantagonisten, Angiotensin-Blocker). Empfehlungsgrad

7 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 7 von 8 Empfehlungen/Statements Empfehlungsgrad Fettstoffwechselstörungen Die LDL-Cholesterinsenkung ist bei KHK-Patienten mit einer Verlangsamung der Atherosklerose und Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen und Letalität verbunden. 0- Anpassung der Ernährung, Gewichtsreduktion und regelmäßiges körperliches Training sollen die Basis jeder fettmodifizierenden Therapie darstellen, sie sind aber in der Regel alleine nicht ausreichend. 0-2 Im Rahmen einer medikamentösen Lipid-Senkung stellen aufgrund der überlegenen Datenlage Statine die Medikamente der ersten Wahl dar. 0-3 Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollen ein Statin erhalten, da bei ihnen Statine auch unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose führen. s. auch Kapitel : Medikamentöse Therapie, cholesterinsenkende Medikamente Empfehlungen/Statements Empfehlungsgrad Diabetes mellitus Patienten mit KHK und Diabetes gehören zu einer Hochrisikogruppe, die ein besonders strenges Risikofaktoren-Management erfordern. Die Therapieziele sind: 0-7 Normoglykämische Blutzuckereinstellung. 0-8 Blutdrucksenkung < 30 / 80 mmhg. 0-9 Senkung der Blutfette, Gewichtsreduktion. s. auch: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes, Betarezeptorenblocker 7-20 Bei Patientinnen/Patienten mit KHK und Hypertonie sollten Betablocker als blutdrucksendendes Medikament der ersten Wahl angewendet werden, da eine günstige sekundärpräventive Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos und gegebenfalls der KHK-Symptomatik zu erwarten ist. -8 Patientinnen/Patienten nach Myokardinfarkt sollen mit einem Betablocker behandelt werden (Senkung der Sterblichkeit belegt für Propranolol, Timolol, Acebutolol, Metoprolol-Succinat). -9 Patientinnen/Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz sollen lebenslang mit einem Betablocker behandelt werden (Reduktion der Sterblichkeit gesichert für Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol-Succinat)

8 Leitfaden Diagnostik/Therapie bei stabiler Angina pectoris Seite 8 von 8 Medikamentöse Therapie bei Angina pectoris Empfehlungen/Statements Empfehlungsgrad Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina Pectoris Betarezeptorenblocker -25 Betarezeptorenblocker sollen zur Verminderung von Angina-pectoris-Symptomen und/oder dadurch zur Verbesserung der Belastungstoleranz angewendet werden. Sie sind wegen der gleichzeitigen Prognoseverbesserung Medikamente der ersten Wahl. Kalziumkanalblocker -26 Langwirksame Kalziumkanalblocker können nachrangig zu Betarezeptorenblockern zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris eingesetzt werden. -27 Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker sind als Monotherapie im Zeitraum bis zu 4 Wochen nach Infarkt und bei instabiler Angina pectoris kontraindiziert. Statement Weitere Substanzen ohne ausreichend belegte Prognoseverbesserung -28 Patientinnen/Patienten mit stabiler Angina pectoris sollen über ein schnell wirkendes Nitrat zur Kupierung von Anfällen verfügen. -29 Nitrate und Nitratanaloga sollten nur zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris eingesetzt werden. -30 Der If-Ionenkanalblocker Ivabradin kann zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung der Therapie mit Betarezeptorenblockern eingesetzt werden. -3 Das Piperazinderivat Ranolazin kann alternativ zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern eingesetzt werden. Ranolazin kann bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung der Betarezeptorenblocker in Kombination mit diesen eingesetzt werden