Update Cardiac Imaging 2016 Update Cardiac Imaging Computertomographie

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1 Update Cardiac Imaging Computertomographie Sebastian Leschka, Radiologie Niklas Ehl, Kardiologie

2 Synopsis Herz-CT: Herz-CT: Herz-CT: Entwicklung Indikationen Fallbeispiele

3

4 CT system n not evaluative SE SP PPV NPV 4-slice CT % 79% 94% 52% 99% 16-slice CT % 88% 97% 70% 99% 64-slice CT % 89% 97% 76% 99% DSCT % 93% 97% 85% 99% RIVA RCX ACD

5

6 Beurteilung einer Koronaranomalie 47 YOF, HF 89 /min Herz-CT (0,8 msv) Right single coronary artery mit präpulmonaler LCA PT PT PT

7 Strahlendosis und Gelingen der Untersuchung hängen von der Technik ab! Leschka et al., Imaging Med 2009

8 2006 Einröhrensystem 64 Zeilen 2016 Doppelröhrensystem (3 rd Gen) 2 x 192 Zeilen Herz-CT in 9 sec Dosis 12,6 msv Herz-CT in 0,1 sec Dosis 0,3 msv

9 Patientenselektion für Herz-CT Geeignete Indikation? Herz-CT evtl. eingeschränkt bei hoher / unregelmässiger Herzfrequenz Adipositas permagna schwerer Koronarsklerose Koronarstents

10 Einschränkungen bei hoher Herzfrequenz? HF 99 /min CS 8 BMI 18,6 kg/m 2

11 Bsp VHFlimmern 51j. Patient multiple embolische CVIs bei ED VHFli, wegen Einblutung Entdeckelung in 1. Nacht formal NSTEMI (CK 361, ThoSZ), im Echo diffus eingeschränkte LVEF (32%), im MRI volle Viabilität vor Reimplantation Schädeldecke 2 Mo später Risikostratifizierung (Ziel KHK-Ausschluss, PCI wegen Blutverdünnung ohnehin nicht mgl.): Koronar-CT vs. -Angiographie

12 Herzfrequenz bestimmt das Protokoll und die Strahlendosis! Flash CT Herzfrequenz < 70 / min stabiler Rhythmus (Variabilität < 2/min) Sequentielles Herz-CT ( step-and-shoot ) Herzfrequenz /min geringe Rhythmusvariation(Variabilität < 4/min) < 1 msv ( 50%) 1 3 msv ( 30%) Retrospektiv EKG-getriggertes Spiral-CT Herzfrequenz >75 /min unregelmässiger Rhythmus (Variabilität > 4/min) 2 7 msv ( 20%)

13 Einschränkungen bei Adipositas? 45 jähriger Mann 193 kg, BMI 59,6 kg/m 2 Leschka et al., Eur Radiol 2009

14 Einschränkungen bei Koronarkalk? Beurteilung der Herz-CT i.d.r. kein Problem aber: Hoher Calcium Score = falsche Indikation!

15 Einschränkungen bei Koronarstents? Institute of Radiology 18/02/16 Maintz et al. Eur Radiol 2006;16:

16 CT - sinnvolle Anwendung in der Kardiologie Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit Agatston-score, «Plaqueburden» (Peri-)Myokarditis mit niedrigem cvrp präop vor Klappenchirurgie Koronaranatomie/-anomalien räumlicher Bezug extra- zu kardialen Strukturen Spezifische Fragestellungen: Perikarditis constrictiva Kalkverteilung? vor interventionellen Klappeneingriffen (TAVI, Cardioband etc.) Schweregrad Aortenklappenstenose 1 LVNCC etc. 1 Pawade TA et al. JACC 2015

17 CT - sinnvolle Anwendung in der Kardiologie Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit Agatston-score, «Plaqueburden» (Peri-)Myokarditis mit niedrigem cvrp präop vor Klappenchirurgie Koronaranatomie/-anomalien räumlicher Bezug extra- zu kardialen Strukturen Spezifische Fragestellungen: Perikarditis constrictiva Kalkverteilung? vor interventionellen Klappeneingriffen (TAVI, Cardioband etc.) Schweregrad Aortenklappenstenose 1 LVNCC etc. 1 Pawade TA et al. JACC 2015

18 «Verdacht auf KHK» - Vortestwsh. (PTP)? ESC Guidelines 2013

19 «Verdacht auf KHK» Mögliche Vorteile gegenüber Ischämietest: ggf. andere Ursache (auch: dual-/triple-ruleout)? Ausmass Plaques Prophylaxe mit Statin/ASS? ESC Guidelines 2013

20 Vortestwahrscheinlichkeit PTP 15-50%: Koronar-CT mit IIaC- Indikation Kardiovaskuläres Manual 4. Auflage 2015

21 50J ED kongenital korrigierte Transposition der grossen Gefässe (cc-tga) cvrf? leichter NA, pos. FA, Dyslipidämie

22 kein Statin

23 50J cc-tga Leistungsfähigkeit? Ergometrie: gute Leistungsfähigkeit, keine Beschwerden, ST-Senkungen von 3mm

24 JACC CardVascImag 2015 Update Cardiac Imaging 2016 Vortest-Wsh. ohne Symptome

25 Nachtestwahrscheinlichkeit Morise score 38 Punkte

26 Nachtestwahrscheinlichkeit Treadmill-score - 8

27 50J cc-tga auch KHK? Koronar-CT, Frage nach - relevanter KHK (Ausschluss)? - Agatston score Agatston score 37 was bedeutet das?!

28 Calcium-Scoring Quantifizierung des Koronarkalkes Agatston-Score = Wichtungsfaktor x Plaquefläche Ebenso Volumenscore, Massenscore Arthur S. Agatston Mt. Sinai Medical Center Miami, USA

29 Calcium-Scoring Perzentilen Hoff et al., Am J Cardiol 2001

30 «75. Perzentile» Kardiale Ereignisse signifikant häufiger in Patienten mit Calcium-Score > 75. Perzentile (Raggi et al., Circulation 2000; 101: 850-5) Intermediäres Risiko Framingham/Procam (10-20% / 10 ys) Calcium-Scoring > 75. Perzentile Hohes Risiko Framingham/Procam (> 20% / 10 ys) Statintherapie Budoff MJ, et al., Circulation 2006; 114:

31 50J cc-tga auch KHK? Koronar-CT, Frage nach - relevanter KHK (Ausschluss)? - Agatston score doch Statin Agatston score Perzentile! nichtstenosierende Sklerose ACD

32 45jähriger Pat. mit typischer AP CCS 2

33 Calcium Score 95. Perzentile

34 CT-Koronarangiographie RIVA RCX ACD 70-75% Stenose 30-40% Stenose

35 45jähriger Pat. mit typischer AP CCS 2

36 Bsp. - 40j. Mann, a.e. Fallot-Tetralogie operativ korrigierte kongenitale Herzerkrankung (1990 Prag), a.e. Fallot-Tetralogie

37 Bsp. - 40j. Mann, a.e. Fallot-Tetralogie operativ korrigierte kongenitale Herzerkrankung (1990 Prag), a.e. Fallot-Tetralogie

38 - normale Koronararterien - Postoperativer Situs

39 - Aorta: Anulus 33-36mm, Sinus 56-58mm, STJ 53-56mm, asc 51mm, desc 23mm (truncus bovinus) - Pulmonalarterien: Truncus pulmonalis 33mm, LPA 26mm, RPA 23mm

40 Herz-CT ist eine sehr breit validierte Niedrigdosisuntersuchung (moderne CT-Systeme und moderne Protokolle vorausgesetzt) Indikationen beachten: Ausschluss von Koronarstenosen bei intermediärem Risikoprofil Beurteilung von Koronaranomalien Räumlicher Bezug kardialer zu extrakradialer Strukturen Patientenselektion Keine Arrhythmien Keine Koronarstents Take Home Message

41

42 Agatston-Score als Gatekeeper? Nasir K et al. JACC 2015

43

44 Bsp Sportler mit Synkope 15jähriger Pat. mit 4 Synkopen beim Fussball innert 2 Jahren, kurze Prodromi mit Thoraxdruck/Dyspnoe sonst blande Anamnese, EKG, Ergo, Labor echokardiographisch abnorm zwischen Aortenund Pulmonaliswurzel kreuzendes Gefäss --> Koronar-CT:

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