KardioCT. Indikationen und Fallbeispiele

Transkript

1 KardioCT Indikationen und Fallbeispiele

2 KardioCT Datenakquisition Kalkscreening Methode und Indikationen CT Angiographie Methode und Indikationen KardioCT Anatomie Fallbeispiele

3 Datenaquisition

4 Prinzipielle Formen der Datenaquisition EKG Synchronisation Ziel: Kopplung Herzaktivität mit Scan Retrospektives Triggern Prospektives Triggern Flash

5 RETROSPEKTIVES GATING Kontinuierlicher Scan Datensätze aller Herzphasen berechenbar ( Funktionsanalysen) Hohe Zeitauflösung aber: hohe Strahlenbelastung

6 PROSPEKTIVES GATING Sequentielles Scannen Untersuchungsbereich wird vorher festgelegt (z.b. 70%), keine Datensätze anderer Herzphasen Strahlenexposition wird reduziert Oft Triggerung jedes zweiten Herzschlags (Frequenz) ECG Pulsing : Reducing tube output (mas) in systole

7 FLASH Single Source CT Dual Source CT 2 Strahler schnelle Gantryrotation schneller Tischvorschub Scangeschwindigkeit : 458 mm/sec

8 Kardio CT Untersuchungsmethoden Quantifizierung der Koronarverkalkung = Koronarkalkscreening Kontrastverstärkte Darstellung der Koronarien = CT Angiographie

9 1. Koronarkalkscreening Darstellung und quantitative Messung des koronaren Kalks

10 Koronarkalkscreening Nativ CT, ohne KM Schichtung 3 mm Niedrigdosis CT: Strahlenbelastung ca. 0,5 msv Scanzeit0,5 sec Nicht neueste CT Generation notwendig (Daten z.b. Agatston mit EBCT Geräten erhoben) Flashmodus oder Sequentielle Untersuchung Ergebnisse sofort verfügbar

11 Koronarkalkscreening Definition koronarer Kalkplaque: CT Dichte > 130 HU, Plaquefläche 0,5 mm 3 Computerunterstützte Berechnung des Agatston Scores Kalkvolumen (mm3) Kalkmasse (mgcaha)

12 Agatston Score: Traditioneller und gebräuchlicher Wert für Koronarkalk Berechnung: Fläche Läsion x dichteabhängiger Faktor 1-4 Reproduzierbarkeit moderat, anfällig für Bewegungsartefakte, Bildrauschen aber beste Studienlage Volumen Score: Bestimmung Volumen aller Voxel, die einen CT Dichtewert > 130 HU haben Bessere Reproduzierbarkeit als Agatston, anfällig für Partialvolumeneffekte Kalkmasse: Volumen und mittlere Dichte eines Plaques werden anhand eines Kalibrierungsfaktors (abh.ct System/Protokoll) als Massenäquivalent von Calciumhydroxylapatit ausgedrückt, bessere Reproduzierbarkeit als Agatston

13 Ablauf Koronarkalkscreening Topogramm

14 Ablauf Koronarkalkscreening LM, LAD, RCX, RCA

15 ComputergestützeAuswertung von Agatston Score, Volumenscore, MassenScore

16 Epidemiologie Koronarkalk Inzidenz Koronarkalk in % Frauen Männer Alter

17 Kalkscore Perzentile (nach Schmermund et al. Am. J Cardiol. 2002) Vergleich mit Kalklast asympt. Patienten/Probanden Altersabhängige 4-S-CT Calcium Score Perzentile bei Männern Alter (Jahre) > 70 (n=94) (n=125) (n=200) (n=256) (n=362) (n=250) (n=126) (n=102) Perzentile mean SD Altersabhängige 4-S-CT Calcium Score Perzentile bei Frauen Alter (Jahre) > 70 (n=15) (n=22) (n=48) (n=68) (n=127) (n=87) (n=60) (n=88) Perzentile mean SD

18 Kalkscore Interpretation Ausmaß der koronaren Verkalkung korreliert mit Wahrscheinlichkeit koronarer Ereignisse Kalkscore 0 0,1 % ,1 % ,1 % >400 4,8 % Koronare Ereignisse / a Perzentile < 1 % Myokard- Infarkte / a 50. 1,9 % 70. 3,6 % 90. 6,5 % Raggiet al., Circulation2000 Raggiet al., Am. Heart J. 2001

19 Koronarkalk - Folgerungen 1) Kein Koronarkalk: manifeste Arteriosklerose, inkl. instabiler Plaques unwahrscheinlich 2) Kein Koronarkalk: Vorhandensein sign. Stenosen unwahrscheinlich 3) Kein Koronarkalk: niedriges Risiko für kardiovask. Ereignis in den nächsten 2-5 Jahren 4) Vorhandensein von Koronarkalk: beweist Arteriosklerose der Koronarien 5) Je höher die Kalklast, desto höher die Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK 6) Eine hohe Kalklast geht mit einem moderaten bis hohen Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 2-5 Jahren einher (AHA 2000)

20 Koronarkalkscreening - Indikationen - asympt. Patienten ab 35 J. mit - 2 kardiovask. Risikofaktoren oder - mit mäßig erhöhtem Risiko für koronares Ereignis nach den Risiko Scores (PROCAM, Framingham, Euro Heart) - Festlegung des LDL Zielwertes bzw. - Therapieentscheidung bzgl. einer medikamentösen Cholesterinsenkung - Vor CT Angiographie zum Ausschluss hohe Kalklast

21 RisikoScores Framingham Score (Lebensjahre!!) 1948 systematische Untersuchung Bevölkerung der Stadt Framinghamauf Ursachen/Risiken der KHK und Arteriosklerose. Berechnung des 10 Jahres Risikos für Herzinfarkt anhand eines Punktescores(2002 JAMA): Ermittlung niedriges/mittleres/hohes Risiko Angaben: Alter, Gesamt Cholesterin, HDL Cholesterin, RR Bekannte KHK und Diabetes mellitus immer hohes Risiko Procam Score (Prospective Cardiovascular Münster Studie) Punktescore (2002 G. Assmann et al., Circulation), entwickelt anhand Untersuchung von Gesunden. Ermittlung niedriges/mittleres/hohes Risiko. Aussagekräftig für Männer Angaben: Alter, LDL, HDL, Triglyzeride, RR Patienten mit bekannter KHK in Hochrisikogruppe

22 RisikoScores Euroheart Score Punktescore (2003 European Journal of Cardiovaskular prevention). März 2005 Version mit Daten für Deutschland. Ermittlung niedriges/mittleres/hohes Risiko. Angaben: Alter, Geschlecht, Gesamt Cholesterin, HDL, RR Bester Score

23 Koronarkalkscreening - Indikationen - asympt. Patienten ab 35 J. mit - 2 kardiovask. Risikofaktoren oder - mit mäßig erhöhtem Risiko für koronares Ereignis nach den Risiko Scores (PROCAM, Framingham, Euro Heart) - Festlegung des LDL Zielwertes bzw. - Hilfe bei Therapieentscheidung bzgl. einer medikamentösen Cholesterinsenkung - Vor CT Angiographie zum Ausschluss hohe Kalklast

24 Guidelines für LDL Therapie (AHA Prevention V Update) Calcium Score/ Perzentile Risiko nach Framingham ZielLDL (mg/dl) 0 Niedriges Risiko, 0-1 RF < und < 75. Perzentile und < 75. Perz oder > 75. Perzentile > 400 oder > 90. Perzentile Mod. Risiko, 2 + RF, Framingham <10% Mod. Risiko, 2 + RF, Framinham 10-20% < 130 < 130 Hohes Risiko, Framingham> 20% < 100 opt. < 70 HöchstesRisiko < 100 opt.< 70

25 Koronarkalkscreening - Indikationen - asympt. Patienten ab 35 J. mit - 2 kardiovask. Risikofaktoren oder - mit mäßig erhöhtem Risiko für koronares Ereignis nach den Risiko Scores (PROCAM, Framingham, Euro Heart) - Festlegung des LDL Zielwertes bzw. - Therapieentscheidung bzgl. einer medikamentösen Cholesterinsenkung - Vor CT Angiographie zum Ausschluss hohe Kalklast

26 Wiederholungsuntersuchung? Nur relative Indikation bei nachgewiesenem Kalk (Vergleich?) bei fehlendem Nachweis von Kalk: Wiederholung früh. in 5-10 a sinnvoll

27 Koronarkalkscreening - Zusammenfassung Nicht zur Diagnostik von Koronarstenosen geeignet Aufdeckung subklinischer Arteriosklerose Agatston Score: Vergleich mit Kalklast Gesunder, Perzentilenbestimmung Niedrige Kalklast macht manifeste Arteriosklerose unwahrscheinlich, niedriges Risiko für kardiovask. Risiko in den nächsten Jahren Hohe Kalklast geht mit moderatem bis hohem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten Jahren einher Ggf. Hilfestellung bei med. Therapie

28 2. CT ANGIOGRAPHIE DER KORONARIEN Kontrastmittelgestütze CT Angiographie

29 CT Angiographie Schichtung 0,6 mm Strahlenbelastung abhängig Protokoll /CT Scanner (1-12 msv) prospektives Gating/Flash/ retrospektives Gating Scandauer (16 Zeiler: 15-20sec, Flash 250 ms) Ortsauflösung 0,4 mm, Zeitauflösung <200 ms KM-Gabe (ca. 70 ml) von jodhalt. KM (350mg/dl) mit hohen Flussgeschwindigkeiten (4-5(-7) ml/sec) stammnaher großlumiger Zugang notwendig Doppelladesystem der Pumpe Cave: KM Allergie, Niereninsuffizienz, SD-Überfunktion

30 CT Angiographie Für optimale Bildqualität: Gute Vorbereitung Atemanhaltemanöver - ggf. vorher üben Gute EKG Qualität (SR, Hfoptimal < 60/min, ggf. Betablockergabe) Gabe von Nitraten vor CT-Angiographie

31 CT Angiographie - Ablauf Topogramm Testbolus: Gabe 10 ml KM, gefolgt 30 ml NaCl Dann Scan alle 2 sec bis max. Kontrastierung in Aorta ascendens erreicht Bes mmung der Delayzeit CT Angiographie

32 Ablauf CT Angiographie Topogramm

33

34 CT Angiographie

35 Befundung und Postprozessing 1 Befundung in axialen Schichten

36 Befundung und Postprozessing 2 Gekrümmte multiplanarereformation (MPR) D. Ropers, Erlangen

37 Befundung und Postprozessing 3 3-D Volumendarstellung (VR= Volume rendering)

38 Cardiac funktion Spirale mit retrospekt. Gating Perfusion?

39 Sonderfall Stentbeurteilung Darstellung bei CT > 64 Zeilen theoretisch möglich Notwendige Stentgröße 3,5 mm Durchgängigkeit meist zu beurteilen Cave: Neointimale Hyperplasie und Instentrestenose nicht immer sicher zu diagnostizieren meist auch Nativgefäße schlecht zu beurteilen (oft hohe Kalklast) Blooming-Artefakte häufig

40 Blooming Artefakt bei Bifurkationsstenting

41 Sonderfall Bypassbeurteilung Kenntnisse über Bypassverlaufunbed. notwendig (Scanlänge bei ACVB ab Aortenbogen, bei LIMA/RIMA ab Subclavia erhöhte Strahlenbelastung/Scanzeitmit Apnoephase) Bypass selbst gut zu beurteilen (wenig Kalk, wenig Bewegung, rel. großer Durchmesser) aber: Nativgefäße oft bei hoher Kalklast schlecht zu beurteilen Beste Orientierung durch 3 D VR Rekonstruktion

42 VR Rekonstruktion bei Z.n. 3 fach Bypass

43 Triple rule out Ausschluss Aortendissektion, Lungenembolie und hämodyn. Relevante Koronarstenosen

44 CT Angiographie Indikationen (ACCF/ACR, SCCT, 2006 Appropriateness Criteria for cardiac CT und Cardiac MR, JACC 2006) Atypische Symptomatik, unklarer Befund eines Ischämietests, KHK mgl. Atypische Symptomatik, intermediäre KHK Wahrscheinlichkeit, EKG nicht interpretierbar/nicht belastbar Akuter Thoraxschmerz, intermediäre KHK Wahrscheinlichkeit, keine EKG Veränderungen, keine Herzenzyme Atypische Symptomatik, V.a. Vorliegen einer Koronaranomalie Darstellung Koronarien bei Patienten mit neu diagn. Herzinsuffizienz, keine typische Symptomatik Vor TAVI/ Vor Pulmonalvenenablation(CARTO)

45 In summary, the clinical application of coronary CT angiography to detect or rule out coronary artery stenoses seems most beneficial and, according to currentdata, canberecommendedin patientswithintermediate riskofcad in whom the clinical presentation - stable or with acute symptoms mandates the evaluation of possible underlying CAD. The use of coronary CT angiography should be restrictet to patients in whom diagnostic image qualitiy ca be expectet(e.g. absence of arrhythmias) and scans need to be expertly performed und interpreted. ESC,Cardiac CT: indications, applications, limitations and training requirements

46 Limitationen CT-Angiographie Orts- und Zeitauflösung Keine hämodynamische Relevanz darstellbar Keine Möglichkeit zur sofortigen Intervention Sinusrhythmus, keine/wenig SVES/VES Kontrastmittelexposition Strahlenexposition genaue Selek on

47 Patientenselektion das A und o Gute Möglichkeit zum sicheren Ausschluss von Koronarstenosen bei symptomatischen Patienten mit intermediärem Risiko und ohne hohe Prätestwahrscheinlichkeit und/oder unklare Ischämiediagnostik Ziel: Ausschluss KHK rein diagnostische Herzkatheter vermeiden (Daten D % Ausschluss, 18 % Stenosen < 50%)

48 16 Zeiler/64 Zeiler/256 Zeiler/Dual Source..: 16 Zeiler: Nur Unterscheidung signifikante/nicht signifikante Stenose möglich Bildqualität ausreichend, wenn wichtige Faktoren (Hf, Apnoe, Nitro ) erfüllt: Neue CT Generation (64, 256 Zeiler, Dual Source 2x 128 ): Bessere Bildqualität, schnellere Datenaquisition, Geringere Strahlungsbelastung durch Niedrigdosisprotokolle Aber auch hier keine Änderung der Indikation!! Ziel: Invasivdiagnostik vermeiden Auch hier optimale Patientenvorbereitung notwendig

49 Der Kardiologe 02/2012 RoFo 04/2012