Der Patient und die kardiovaskuläre Bildgebung

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1 Der Patient und die kardiovaskuläre Bildgebung Kardio-CT state of the art Dr. med. R. Bülow, Inst. Radiologie und Neuroradiologie (Prof. Hosten) Ryck Symposium Greifswald, den 04. September 2015

2 Herz Indikation Akutes Koronarsyndrom ohne typisches EKG bzw. neg. Biomarker Symptome bei niedrigen oder intermediären Kardiovaskulären Risikoprofil - KHK? EKG oder Belastungstest inkonklusiv bzw. nicht interpretierbar / durchführbar Koronar-CT: Kein Screening, kein check-up - Aorto-koronare Bypässe - Präoperativ vor Herzklappeneingriffen / TAVI-Planung - Floride Endokarditis / kongenitale Vitien / Anomalien / RF - Triple Rule Out

3 Patientenselektion Akutes Koronarsyndrom Pektorale Schmerzsymptomatik! Angina pectoris (typ. / atyp.) Risikofaktoren - Diabetes - art. HT. - HLP - Nikotin - Adipositas - Familiäre Anamnese - Alter, Geschlecht = KHK-Vortestwahrscheinlichkeit Netter Anatomie Atlas ESC Guidlines Eur Heart, 2013

4 Koronar-CT-Diagnostik Vorteile: Nachteil: exzellenter negativer Vorhersagewert hohe Sensitivität falsch positive Befunde, nicht auswertbare CTs

5 Kardio-CT Untersuchungstechnik Herzzyklus: EKG am CT: HF < 70 / Minute Systole = 0,15 Sekunden Diastole = 0,70 Sekunden 3-5 Herzzyklen => Bsp.-Herzzyklus EKG-Synchronisation: 1 msv HF < 70 -> Prospektiv step and shoot HF > 70 -> Retrospektiv 18 msv Alkadhi et al., Prinzitpi DS

6 Kardio-CT Untersuchungstechnik Herzzyklus: HF < 70 / Minute EKG-Synchronisation: HF < 60 -> Prospektiv: DS_High Pitch 1 msv HF < 70 -> Prospektiv: DS_Standard HF < 65 -> Prospektiv: 64_Z Flash=High Pitch 2-4 msv step and shoot 18 msv Alkadhi et al., Prinzip Step and Shoot Praxisbuch Herz-CT, 2.Auflage

7 Kardio-CT Untersuchungstechnik Herzzyklus: 1 msv EKG-Synchronisation: Alkadhi et al., Prinzip Step and Shoot Praxisbuch Herz-CT, 2.Auflage 5-9 msv 18 msv Herz-Spirale HF > Retrospektiv: 64_Z HF > 70 -> Retrospektiv: DS_Standard -> Retrospektiv immer mit EKG-Pulsing gegf. (allenfalls) MinDose bei Arrhythmie

8 Patientenvorbereitung Untersuchungstechnik: -Keine Artefakte -Niedrige Strahlendosis HF <70 Arrhythmie? Patientenlagerung: -Herz im Gantry-Zentrum -EKG peripher bzw. nach kopfwärts -RR-Messung -Atemkommando, ruhige Athmosphäre Asthma, COPD, AV-Block, Hypotonus, Psoriasis AST, HOCM, Hypotonus, Kopfschmerz Prämedikation / zur KM-Gabe: Herzfrequenz: 50 mg Metoprolol p.o. / 2,5 mg +gegf. i.v. Koronardilatation: 2-3 Hübe Nitro-Gabe s.l. Indikation / Kontraindikation

9 Kardio-CT Scan Untersuchungstechnik: - HF < 70 prospektiv - HF < 60 High Pitch (120 kv; B35f; SD: 3mm) - Native Bildgebung sichten / Agatson- Score > 600 = gegf. Abbruch, weil KHK- Vortestwahrscheinlichkeit zu hoch (>75% P.)

10 Kardio-CT Scan Kardio-CT Topogramm: Trachealbifurkation bis Herzspitze +1-2 cm Triple-Rule-Out-CT Topogramm: Thorax TAVI-CT Topogramm: Thorax Aa. femoralis

11 Exkurs: Kardio-CT bei Adipositas Adaptation bei übergewichtigen Patienten: VIEL Dosis, VIEL Kontrastmittel bspw. bei BMI zw kg/m 2 Röhrenstromzeit-Produkt (mas) erhöhen Erhöhung der Röhrenspannung auf 140 kv bspw. bei BMI zw. >35 Adipositas-Mode beim Dual-Source-CT, zeitlich Aufl. (-), HF<65! Kontrastmittel bspw. 90 ml mit 6-8 ml / s

12 Fall-Beispiele... zu ausgewählten Indikationen LCA bzw. LAD / RCX / RIVA RCA = linke Koronararterie = rechte Koronararterie

13 Aortokoronare-Bypass-Diagnostik 39 jähriger Patient mit familiärer KHK: LCA Abgang, RCA Verschluss LCA bzw. LAD / RCX / RIVA RCA = linke Koronararterie = rechte Koronararterie

14 Aortokoronare-Bypass-Diagnostik 39 jähriger Patient mit familiärer KHK: 50%ige RCX- und LAD-Stenosen RCA-Verschluss LCA bzw. LAD / RCX / RIVA RCA = linke Koronararterie = rechte Koronararterie

15 Kardio-CT Untersuchungstechniken RIMA = rechte Mammaria LIMA

16 Präoperative-Diagnostik vor TAVI 77 jähriger Patient, Raucher; pavk hochgradige Aortenstenose Z.n. Bypass-OP (LIMA,RIMA) Abgangsstenose d.tr. Coeliacus... Planimetrie / Herzklappengröße

17 Präoperative-Diagnostik vor TAVI 77 jähriger Patient, Raucher; pavk hochgradige Aortenstenose Z.n. Bypass-OP (LIMA,RIMA) Abgangsstenose d.tr. Coeliacus Zustand nach aortobifemoraler Bypass Ausstrombahn TAVI-fähig!

18 Myokardbrücke 52 jähriger Patient mit reduzierter LV- Pumpfunktion Aorteninsuffizienz Grad III NB: Muskelbrücke im mittleren RIVA, (meist asymptomatisch) LCA bzw. LAD / RCX / RIVA = linke Koronararterie

19 Koronaranomalie 44 jähriger Sportler mit reduzierter LV- Pumpfunktion RCA und LCA aus rechtem Ostium = Benigne Koronaranomalie! Alkadhi et al., Prinzitpi DS

20 Postischämische Komplikationen 76 jähriger Patient in der Nachkontrolle Z.n. Myokardinfarkt RF als Zufallsbefund im Echo Herzwandaneurysma inferoseptal

21 Intrakardiale Raumforderung 56 jähriger Patient mit reduzierter LV- Pumpfunktion Ventrikeldilatation Z.n. Myokardbiopsie, Gammanagelung US: V.a. Herzspitzenthrombus Biphasisches Flash-CT (ca. 2,5 msv)

22 Kardiovaskuläre CT-Diagnostik Fazit Koronar-CT: Patientenselektion Patientenvorbereitung zur Artefakt-Reduktion nicht-invasiver KHK-Ausschluss möglich! Koronar-CT-Untersuchungstechnik Grundlage für Triple-Rule-Out, die TAVI-Planung und weitere Indikationen

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. med. N. Hosten / Institut für Radiologie und Neuroradiologie