pavk: MRA versus CTA Christian Loewe Übersicht warum brauchen wir Bildgebung bei pavk? besondere Herausforderungen bei pavk

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Greta Otto
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1 Wiener Rad Symposium 2015: Alles im Fluß? pavk MRA versus CTA Christian Loewe Abteiung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien Übersicht warum brauchen wir Bildgebung bei pavk? besondere Herausforderungen bei pavk neue Techniken alte Probleme? gibt es einen Gewinner? Übersicht warum brauchen wir Bildgebung bei pavk? besondere Herausforderungen bei pavk neue Techniken alte Probleme? gibt es einen Gewinner? Ch. Loewe 1 WRS 2015

2 warum Bildgebung bei pavk? Therapieentscheidung Therapieplanung follow up warum Bildgebung bei pavk? Therapieentscheidung: Beispiel CLI Patient Kandidat für Revaskularisation Patient kein Kandidat für Revaskularisation Bildgebung (Duplex, DSA, MRA, CTA) Revaskularisation entsprechend der guidelines modified from: TASC II CLI bestätigt (Anamnese, Krankenuntersuchung, ABI) Bildgebung notwendig Revaskularisation möglich? distaler Anschluß vorhanden? Einstrom? modified from: TASC II Ch. Loewe 2 WRS 2015

3 CLI bestätigt (Anamnese, Krankenuntersuchung, ABI) Bildgebung notwendig Revaskularisation möglich? Therapieentscheidung offen chirurgisch endovaskulär Hybridverfahren modified from: TASC II CLI bestätigt (Anamnese, Krankenuntersuchung, ABI) Bildgebung notwendig Revaskularisation möglich? Therapieentscheidung Therapieplanung Zugang, Anschluß keine diagnostischen Serien notwendig warum Bildgebung bei pavk? Follow up: nach Bypass frühes Erkennen (auch nicht relevanter) Bypassstenosen notwendig Ein-und Abstrom des Bypass muß dargstellt werden Ch. Loewe 3 WRS 2015

4 Übersicht warum brauchen wir Bildgebung bei pavk? besondere Herausforderungen bei pavk neue Techniken alte Probleme? gibt es einen Gewinner? Anforderungen an die Bildgebung kompletter in-und outflow muss dargestellt werden Darstellung auch der distalen Arterien (Vorfuß) notwendig reine Arteriogramme werden benötigt pavk Patienten sind krank viele Komorbiditäten Anforderungen an die Bildgebung kompletter in-und outflow muss dargestellt werden große Volumsabdeckung Darstellung auch der distalen Arterien (Vorfuß) notwendig hohe Auflösung reine Arteriogramme werden benötigt schnelle Datenakquisition pavk Patienten sind krank viele Komorbiditäten muß sicher sein! Ch. Loewe 4 WRS 2015

Probleme? gibt es einen Gewinner? MRA: nichts neues?

5 Übersicht warum brauchen wir Bildgebung bei pavk? besondere Herausforderungen bei pavk neue Techniken alte Probleme? gibt es einen Gewinner? MRA: nichts neues? moving table Nativ Bolustiming +KM YoYo Stackorder MRA: nichts neues? moving table das ist nicht wirklich neu.. Maske kontrastverstärkt subtrahiert Ch. Loewe 5 WRS 2015

6 MRA: Verbesserung der diagnostischen Sicherheit hohe diagnostische Genauigkeit (sens/spec) im Vergleich mit DSA Collins R et al.. BMJ 2007 MRA: Limitation: Ortsauflösung MRA: Problem Akquisition beschränkt auf arteriellen first pass 3 FOV s immer Kompromiß aus Zeit und Auflösung Auflösung limitiert! MRA: Lösungsansatz: Ortsauflösung Lösungsansätze MRA sog. Hybridsequenzen Kombination aus Schrittverschiebe- MRA (moving-bed) und single-station MRA des Unterschenkels Ch. Loewe 6 WRS 2015

Roentgenology June 2015 MRA: periphere MRA bei 3T höhere

7 MRA: periphere MRA bei 3T höhere Auflösung mittels 3T MRT MRA: periphere MRA bei 3T höhere Auflösung mittels 3T MRT American J Roentgenology June 2015 MRA: periphere MRA bei 3T höhere Auflösung mittels 3T MRT Vergleich MRA versus DSA Ch. Loewe 7 WRS 2015

8 MRA: periphere MRA ohne Kontrastmittel MRA: periphere MRA ohne Kontrastmittel MRA: periphere MRA ohne Kontrastmittel Ch. Loewe 8 WRS 2015

Anforderungen an die Bildgebung kompletter in-und outflow

Arterien (Vorfuß) notwendig reine Arteriogramme werden

dargestellt werden kontrastmittelfreie MR Angiografie derzeit

Stents nie Kontroindikation, aber nicht suffizient

9 Anforderungen an die Bildgebung kompletter in-und outflow muss dargestellt werden Darstellung auch der distalen Arterien (Vorfuß) notwendig reine Arteriogramme werden benötigt pavk Patienten sind krank viele Komorbiditäten Anforderungen an die Bildgebung kompletter in-und outflow muss dargestellt werden kontrastmittelfreie MR Angiografie derzeit noch keine klinische Alternative in der Diagnostik der pavk Stents nie Kontroindikation, aber nicht suffizient beurteilbar Ch. Loewe 9 WRS 2015

CTA: Volumsabdeckung: kurze Aufnahmezeit! 2. CT Angiographie Rotationszeit Kollimation Scanrange Scantime Single slice 1.

75 mm 40 cm 11 sec 64-slice 0.37 64x0.6 mm 40 cm 6 sec 64-slice 0.40 64x0.625 mm 40 cm 4 sec Flash 0.3 2x64x0.

Vorfußdarstellung CTA auch distal langer Verschlüsse CTA (mpcpr) selektive DSA nach Ilomedin CTA: hohe klinische

10 CTA: Volumsabdeckung: kurze Aufnahmezeit! 2. CT Angiographie Rotationszeit Kollimation Scanrange Scantime Single slice mm 40 cm 67 sec Single slice mm 40 cm 50 sec 4-slice 0.5 4x1 mm 40 cm 29 sec 16-slice x0.75 mm 40 cm 11 sec 64-slice x0.6 mm 40 cm 6 sec 64-slice x0.625 mm 40 cm 4 sec Flash 0.3 2x64x0.6 mm 40 cm 1 sec Volumsabdeckung kein Problem (mehr) CTA: hohe Auflösung! Vorfußdarstellung CTA auch distal langer Verschlüsse CTA (mpcpr) selektive DSA nach Ilomedin CTA: hohe klinische Sicherheit Behandlungsplanung Behandlungsentscheidung basierend auf CTA MDCTA findings led to accurate recommendations for the management of CLI. Schernthaner and Loewe, AJR 2009 Ch. Loewe 10 WRS 2015

11 CTA: Limitation: Strahlenexposition CTA: Limitation: Strahlenexposition DLP: 976 nicht unerhebliche Strahlenexpsition im CT (wenig strahlensensitives Gewebe) CTA: Limitation: Strahlenexposition Ch. Loewe 11 WRS 2015

high Pitch + 100 kv+ 100 ref mas + iterative Rekonstruktion Volumen Flow threshold delay 5,5ml/sec 100 ml

12 CTA: Limitation: Strahlenexposition The effective dose was 1.94 ± 0.21 msv for CTA and 4.41 ± 0.64 msv for conventional angiography CTA: Limitation: Strahlenreduktion Beispiel für Untersuchungsprotokoll: high Pitch kv+ 100 ref mas + iterative Rekonstruktion Volumen Flow threshold delay 5,5ml/sec 100 ml 4,5ml/sec 150 HU 17 sec CTA: Limitation: Bildrekonstruktion 3D Rekonstruktion im CT sehr zeitaufwändig! Ch. Loewe 12 WRS 2015

13 CTA: Limitation: Bildrekonstruktion Multipath CPR MIP CTA: Limitation: Bildrekonstruktion automatische Knocheneditierung: Dual Energy CTA: Limitation: Bildrekonstruktion automatische Knocheneditierung: Dual Energy Ch. Loewe 13 WRS 2015

CTA: Limitation: Verkalkungen das Problem mit dem Kalk Kalk hat selbe / höhere Dichte wie / als KM Lumenbeurteilung durch blooming des Kalks nur eingeschränkt möglich die Anaylse der axialen Bilder

14 CTA: Limitation: Verkalkungen das Problem mit dem Kalk Kalk hat selbe / höhere Dichte wie / als KM Lumenbeurteilung durch blooming des Kalks nur eingeschränkt möglich die Anaylse der axialen Bilder ist zeitaufwändig und insuffizient Übersicht warum brauchen wir Bildgebung bei pavk? besondere Herausforderungen bei pavk neue Techniken alte Probleme? gibt es einen Gewinner? seit 15 Jahren die selbe Frage??? Ch. Loewe 14 WRS 2015

15 wen diese Frage vielleicht wirklich interessiert pavk PatientInnen ZuweiserInnen RadiologInnen Gesundheitssystem was meinen PatientInnen dazu? fragt man ZuweiserInnen und/oder RadiologInnen übder die Vorlieben der PatientInnen (CTA oder MRA) erhält man in klares Votum für MRA (keine Strahlenbelastung, sicherer, nicht nephrotoxisch) was meinen PatientInnen dazu? fragt man PatientInnen über ihre Vorlieben (CTA oder MRA) ist die Antwort eine Andere: Ch. Loewe 15 WRS 2015

16 was meinen PatientInnen dazu? was meinen PatientInnen dazu? fragt man PatientInnen über ihre Vorlieben (CTA oder MRA) ist die Antwort eine Andere: CA was considered the most uncomfortable test, followed by CE MRA, with CTA being the least uncomfortable R. Collins et al was meinen PatientInnen dazu? fragt man PatientInnen über ihre Vorlieben (CTA oder MRA) ist die Antwort eine Andere: MRA wird als laut und unbequem empfunden Das Hitzegefühl bei der KM-Injektion beim CTA ist vergleichsweise wenig störend Ch. Loewe 16 WRS 2015

was meinen ZuweiserInnen dazu? ZuweiserInnen wollen immer nur das Beste für Ihre PatientInnen und das am besten sofort! was meinen ZuweiserInnen dazu?

17 was meinen ZuweiserInnen dazu? ZuweiserInnen wollen immer nur das Beste für Ihre PatientInnen und das am besten sofort! was meinen ZuweiserInnen dazu? Im AKH: klare Präferenz für CTA (+/- immer verfügbar) Bilder sind der DSA am ähnlichsten Aneurysmata sind direkt vermeßbar Kalk wird dargestellt (für OP wichtig!) CTA mittlerweile sicher (low cm, low dose Sicherheit? Ch. Loewe 17 WRS 2015

18 Sicherheit? MRA was associated with the highest proportion of adverse events reported in the studies. (55 studies included)? R. Collins et al was meinen RadiologInnen dazu? RadiologInnen wollen immer nur das Beste für Ihre PatientInnen und das am besten schnell und einfach und sicher was meinen RadiologInnen dazu? Ch. Loewe 18 WRS 2015

confidence when compared to CTA for imaging runoff vessels below

19 was meinen RadiologInnen dazu? MRA had an overall superior performance in radiologist confidence when compared to CTA for imaging runoff vessels below the knee was meint das Gesundheitssystem dazu? was meint das Gesundheitssystem dazu? Ch. Loewe 19 WRS 2015

cost savings compared with both MRA and duplex ultrasound MRA in the initial imaging evaluation in paod die

20 was meint das Gesundheitssystem dazu? The results suggest that both CTA and MRA are clinically more useful than Duplex Ultrasound and that CTA leads to cost savings compared with both MRA and duplex ultrasound MRA in the initial imaging evaluation in paod die richtige Frage???? was wirklich fehlt modified from: braininformati cs london Plaqueoberfläche Plaquedichte Aktivität Stenosegrad Klinik Ausnützen der diagnostischen Möglichkeiten! Ch. Loewe 20 WRS 2015

21 was wirklich fehlt Integration von Morphologie und Funktion unter Ausschöpfen aller diagnostischer Möglichkeiten zur modernen zeitgemäßen Therapieplanung Perfusion, Plaquemorphologie, Hybridtechniken, Spektroskopie, multienergy, Zusammenfassung I CTA versus MRA immer noch ein spannendes Match! CTA bringt Strahlenexposition und höhere CIN Inzidenz Rekonstruktion im CT zeitaufwändig und komplex Zusammenfassung II MRA hat schlechtere Auflösung, kein Problem mit Kalk, kann Stents nicht beurteilen MRA hat keine Strahlenexposition, NSF Inzidenz bei richtiger KM-Wahl 0 Rekonstruktion im MR schnell, einfach, standardisiert Ch. Loewe 21 WRS 2015

22 Algorithmen I Diagnose, Therapieplanung MRA (noch) Methode der 1. Wahl CTA bei KI gegen MRA oder mit Stents Aussicht mit besserer Rekonstruktion und weiterer Dosisreduktion kann sich das aber sehr bald ändern! (CTA billiger, sicherer?, genauer) Wiener Rad Symposium 2015: Alles im Fluß? pavk MRA versus CTA Christian Loewe Abteiung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien Ch. Loewe 22 WRS 2015

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