Lernen aus Fallbeispielen. Synkope. Prim. Univ.-Prof. Dr. J. Auer

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1 Lernen aus Fallbeispielen Synkope Prim. Univ.-Prof. Dr. J. Auer Abteilung für Innere Medizin 1 mit Kardiologie und Intensivmedizin Akademische Lehrabteilung der Medizinischen Universitäten Wien, Graz und Salzburg

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3 (emotionaler Stress, längeres Stehen oder Schmerz) (Schlucken, Miktion, Defäkation, postprandial oder während Essen, nach Anstrengung, Valsalva) Sekundäre autonome Störung (Diabetes, Polyneuropathie etc.) Primär autonome Störung (z.b. Parkinson-Syndrom) Medikamentös induziert (häufigste Ursache!) (Diuretika, Antidepressiva, α-blocker) Strukturelle Pathologien: kardiogen: obstruktive Valvulopathie (v.a. Aortenstenose), HOCM Nicht-kardiogen:Lungenembolie,Aortendissektion, pulmonal-arterielle Hypertonie

4 Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch sind Erkrankungen abzugrenzen, die zu einer partiellen oder kompletten Bewußtseinsstörung führen können, die allerdings nicht durch eine globale zerebrale Minderperfusion verursacht werden. Dazu zählen beispielsweise: Ø metabolische Störungen (insbesondere Hypoglykämie, Hypoxie); Ø Hyperventilation mit Hypokapnie; Ø Intoxikationen; Ø Epileptische Anfälle; Ø vertebro-basiläre TIA

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9 Basisdiagnostik: Anamnese, Anamnese, Anamnese,... Status EKG

10 Anamnestische Charakteristika bei Synkopen Reflexsynkope Keine strukturelle Herzerkrankung Rezidivierende Synkopen (mit Beginn oft im Kindesalter/frühes Erwachsenenalter) Provokation durch bestimmte Auslöser/Faktoren: unangenehme Sinneseindrücke - vor allem Schmerzen; nach körperlicher Belastung; während des Essens oder postprandial; bei Miktion/Defäkation/Husten/Valsalva-Manöver Vegetative Prodromi (Übelkeit, Erbrechen) Position: längeres Stehen und/oder überwärmte, menschenüberfüllte Umgebung Kopfdrehung bzw. Druck auf/reizung des Karotissinus Orthostatische Hypotonie/Synkope Ø Auftreten nach dem Aufrichten bzw. längerem Stehen nach körperlicher Belastung Ø Koinzidenz mit Beginn oder Änderung einer antihypertensiven Therapie (Alpha- Blocker!) Ø Flüssigkeitsverluste Ø Autonome Neuropathie oder Parkinson-Syndrom Kardiale Synkope u Strukturelle Herzerkrankung u Positive Familienanamnese von plötzlichem Herztod u Auftreten während körperlicher Belastung oder im Liegen u Plötzliche Palpitationen vor dem Auftreten der Synkope

11 Synkopenabklärung - erweiterte Diagnostik Nur bei unklarer Befundsituation nach Durchführung der Basisdiagnostik wird die Erhebung weiterer Befunde empfohlen: Ø Karotis-Sinus-Massage (CSM) bei Patienten > 40 Jahren Ø Orthostasetests (Schellong - aktives Stehen, Kipptisch) bei ortostaseinduierter Synkope (ggf. bei Verdacht auf Reflexsynkope) Ø EKG-Monitoring bei vermuteter arrhythmischer Synkope Ø Elektrophysiologische Abklärung (in spezifischen Einzelfällen) Ø Herzultraschall bei bereits vordiagnostizierter Herzerkrankung oder suspizierter struktureller Herzerkrankung Ø Ergometrie bei belastungsinduzierter Synkope (und fehlenden Kontraindikationen) Ø Neurologische Untersuchung/zerebrale Bildgebung bei neurologischer Symptomatik und Verdacht auf nicht-synkopalen T-LOC Ø Psychiatrische Begutachtung bei suspekter psychogener Pseudosynkope

12 Entsprechend der aktuellen Richtlinien ist die ILR-Implantation im Rahmen der Risikostratifizierung bei Niedrigrisikopatienten mit rezidivierenden synkopalen Ereignissen frühzeitig indiziert (Empfehlungsklasse I, Evidenzlevel B). Bei Hochrisikopatienten ohne Klärbarkeit einer Synkope im Rahmen einer ausführlichen konventionellen Abklärung ist entsprechend der aktuellen Guidelines die Implantation eines ILR indiziert (Empfehlungsklasse I, Evidenzlevel B).

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15 Therapie kardialer Synkopen: Ø Herzschrittmacher-Therapie bei dokumentierter bradykarder Herzrhythmusstörung Ø Device-Therapie (+/-Ablation; +/-Antiarrhythmika) bei tachykarder Herzrhythmusstörung mit Synkope Ø Ungeklärte Synkope bei struktureller kardialer Erkrankung (Ischämische, nicht-ischämische Kardiomyopathie, hypertrophe Kardiomyopathie, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, Ionenkanalerkrankungen : abhängig von der Risikostratifizierung entsprechend der Grunderkrankung

16 Behandlung der Reflexsynkope Ø Counteract -Manöver v. a. bei Synkopen mit Prodromi (Empfehlungsklasse I Evidenzlevel B) Ø Herzschrittmacherimplantation v.a. bei jüngeren Pat. mit mehrfach dokumentierter spontaner kardioinhibitorischer Reflexsynkope (Empfehlungsklasse IIa Evidenzlevel B) Ø Optionale Schrittmacherimplantation bei kardioinhibitorischen Reflexsynkopen nach Provokation Ø Tilt-Training, v. a. bei jungen motivierten Pat. mit wiederkehrenden vasovagalen Synkopen Ø Pharmakologische Therapieansätze spielen eine untergeordnete Rolle (Midodrin (IIb); Fludrokortison: keine gesicherte Evidenz; Betablocker: keine gesicherte Evidenz (Empfehlungsklasse III=Kontraindikation); Paroxetin: inkonsistente Datenlag

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18 Behandlung der orthostatischen Intoleranz Ø Aufklärung des Patienten über den Pathomechanismus und Empfehlung zu Allgemeinmassnahmen ( Lyfestyle ) Ø Falls medikamenteninduziert (z.b: Alpha-Blocker) - Medikament absetzen Ø Reichlich Hydrieren und Kochsalzzufuhr (Empfehlungsklasse I) Ø Ev. Schlafen mit leicht angehobenem Kopfteil reduziert Nykturie und Flüssigkeitsverlust (Empfehlungsklasse IIb) Ø Ev. Kompressionstrümpfe (Empfehlungsklasse IIb) Ø Ev. Physikalische isometrische Counteract-Manöver bei Auftreten von Prodromi (Empfehlungsklasse IIb) Ø Pharmakologische Therapie (Midodrin: bei chronischem autonomen sinnvoll (Empfehlungsklasse IIa); Fludrokortison: optionale Begleittherapie (Empfehlungsklasse IIa) Ø Schrittmacher-Implantation in streng selektierten Fällen (lange Asystolie)