Aktuelle Empfehlungen zur Verkehrstüchtigkeit bei kardialen Erkrankungen. Hermann H. Klein Klinikum Idar-Oberstein

Transkript

1 Aktuelle Empfehlungen zur Verkehrstüchtigkeit bei kardialen Erkrankungen Hermann H. Klein Klinikum Idar-Oberstein

2 Frage 1 Hat ein behandelnder Arzt etwas mit der Fahreignung seines Patienten zu tun? 1. ja 2. nein

3 ja Antwort zu Frage 1

4 Was hat ein behandelner Arzt mit der Fahreignung seines Patienten zu tun? Für den behandelnden Arzt besteht Aufklärungspflicht zur fehlenden Fahreignung eines Patienten (DMW 2006;131: ) Dafür gibt es kein Gesetz. Die Verpflichtung ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten, in dem der Arzt dem Patienten zu Rat und Hilfe verpflichtet ist. Nur so kann das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gewährleistet werden. Die Aufklärung ist als therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) anzusehen. Eine Unterlassung gilt als Behandlungsfehler. Die Aufklärung ist zu dokumentieren. Die Schweigepflicht spricht gegen eine Meldung an die Behörden. Falls sich ein Patient für die Allgemeinheit gefährdend über die Aufklärung hinweg setzt, muss im Einzelfall eine Anzeige des Arztes erwogen werden (übergeordneter Notstand).

5 Grundlagen der Fahrtauglichkeits-Begutachtung Fahrerlaubnisverordnung mit Anlagen (Anlage 4 zur Fahrerlaubnisverordnung (2011). Das ist ein Gesetz, das eingehalten werden muss. Behandelt wenige Krankheiten. Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen Beirates für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bauund Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit (2000). Das ist zwar kein Gesetz, ist aber juristisch ein Schwergewicht. Ist ziemlich alt und lässt einigen Spielraum zu. Behandelt einen wichtigen Teil kardiovaskulärer Erkrankungen. Wird derzeit überarbeitet. Positionspapier der DGK (Kardiologe 2010:4; ). Aktuell, deckt deutlich mehr kardiovaskuläre Krankheiten ab. Empfehlungen sind gut begründet. Ersetzt nicht die Fahrerlaubnisverordnung. Aussagen der Begutachtungsleitlinie werden durch das Positionspapier relativiert. Bei Konstellationen, die sowohl in der Begutachtungsleitlinie als auch im Positionspapier abgebildet sind, sind begründete Individualentscheidungen vor zu nehmen. Bei Konstellationen, die nur im Positionspapier besprochen sind, ist dieses zu berücksichtigen. Positionspapier im Internet unter DGK.org/Leitlinien abzurufen.

6 Arbeitsgruppe Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen Dr. Alfred Krämer, Siegen (BNK) Prof. Dr. Burkert Pieske, Universität Graz Prof. Dr. Udo Sechtem, Stuttgart (KK) Prof. Dr. Hans-Joachim Trappe, Ruhr Universität Bochum, Herne Vorsitzender Richter Hinrich de Vries, Landgericht Bonn Prof. Dr. Hermann Klein, Idar-Oberstein (ALKK)

7 Kardiovaskuläre Ursachen für eine plötzliche Fahrunfähigkeit Zerebrale Minderperfusion bei - Hochgradige Bradykardie bis Asystolie - Sehr schnelle Tachykardie (bes. VT/VF) -Synkopen (vasovagal, inklusive Aortenstenose, Lungenembolie, HOCM etc.) -Apoplex Sehr starker Schmerz (Aortendissektion) Schwäche (ausgeprägte Herzinsuffizienz, Rekonvaleszenz nach Operationen)

8 Fahreignung nach FeV (1) Herzrhythmusstörungen mit Synkopen/Präsynkopen nach erfolgreicher Behandlung (PM, Medikamente) Gruppe 1 (Privatfahrer) nein ja Gruppe 2 (Berufsfahrer) nein ausnahmsweise ja RR diastolisch ständig > 130 mm Hg nein nein RR diastolisch ständig mm Hg ja ja, wenn keine prognostisch ernsten Symptome vorliegen

9 Fahreignung nach FeV (2) selteneres Auftreten von hypotoniebedingten, anfallsartigen Bewusstseinsstörungen Gruppe 1 (Privatfahrer) ja, wenn durch Behandlung RR-Werte stabilisiert Gruppe 2 (Berufsfahrer) ja, wenn durch Behandlung RR- Werte stabilisiert nach 1. Herzinfarkt nach 2. Herzinfarkt ja, bei komplikationslosem Verlauf ja, wenn keine Herzinsuff., keine gef. Rhythmusstörungen ausnahmsweise ja nein Herzinsuffizienz in Ruhe nein nein NYHA II + III ja nein

10 S. M. 45-jähriger Polizist Auf dem Heimweg im Auto plötzliche Synkope bei Durchfahren einer geschlossenen Ortschaft (50 km/h). Mit dem Auto überschlagen. Der Wagen blieb auf dem Dach liegen. Bewusstlosigkeit geschätzt 30 Sekunden. Vorher nie ernsthaft krank gewesen. Einlieferung in hiesige Unfallchirurgie, keine wesentlichen Verletzungen, neurologisch keine Pathologika. Zur weiteren Diagnostik in unsere Abteilung.

11 S. M. 45-jähriger Polizist unauffälliger Untersuchungsbefund PQ-Zeit 274 msec

12 S. M. 45-jähriger Polizist AV Block II, Typ Wenckebach, tags wie nachts, Pausen bis 2 Sek

13 Frage 2 Weitere Diagnostik oder Therapie? 1. Weitere Langzeit-EKGs 2. Messung der A-H und H-V Zeit, bei H-V Zeit > 100 ms Schrittmacher 3. Ereignisrekorder 4. Schrittmacher

14 Antwort zu Frage 2 Alle Antworten nicht falsch, wir haben Antwort 4 gewählt (Schrittmacher)

15 Weiterer Verlauf Implantation eines DDD-Schrittmachers, Programmierung auf VVI 45 /min Bei einer Kontrolle nach 3 Monaten keine tachykarden Ereignisse im Speicher, Stimulation < 1%. Erneute Vorstellung 6 Monate nach Implantation wegen unklarer thorakaler Symptomatik, keine Synkopen oder Präsynkopen mehr erlebt.

16 Langzeit-EKG 11:45 15:46

17 Frage 3 Wann durfte der Pat. wieder das Polizeiauto (Berufsfahrer) führen? 1. Direkt nach der Implantation 2. Drei Monate nach Implantation bei Symptomfreiheit 3. Am besten nie, dann gehen wir auch kein Risiko ein 4. Weiss ich nicht

18 Antwort zu Frage 3 Fahreignung nach Synkope und Schrittmacherimplantation bei Berufsfahrern Nach Fahrerlaubnisverordnung (Gesetz) nur im Ausnahmefall (keine zeitliche Angabe) Nach der Begutachtungsleitlinie in der Regel dauerhaft keine Fahreignung Unser Positionspapier 3 Monate nach Implantation (zur Behandlung stattgehabter Synkopen oder bei PM-Abhängigkeit)

19 Frage 4 Wann durfte der Polizist wieder mit dem Privatwagen zum Dienst fahren? 1. sofort nach Schrittmacherimplantation 2. 1 Woche nach PM-Implantation 3. 1 Monat nach PM Implantation 4. 3 Monate nach PM Implantation

20 Antwort zu Frage 4 Fahreignung nach Synkope und PM- Implantation bei Privatfahren Nach Fahrerlaubnisverordnung nach erfolgreicher PM Implantation (keine zeitliche Angabe) Nach Begutachtungsleitlinie 3 Monate nach PM Implantation Unser Positionspapier Eine Woche nach der Implantation

21 Welches Risiko akzeptiert die Gesellschaft für das Auftreten einer plötzlichen krankheitsbedingten Fahrunfähigkeit eines Fahrers mit bedeutsamer Unfallfolge?

22 Risikoeinschätzung 1: wir akzeptieren, dass 18-jährige nach Erhalt des Führerscheins ohne besondere Auflagen Auto fahren dürfen. 2: nach den Begutachtungsleitlinien (auch in anderen Ländern) kann Fahrgeeignetheit eines Berufsfahrers sechs Monate nach unkompliziertem Myokardinfarkt vorliegen. Welches Risiko gehen wir bei diesen beiden Gegebenheiten für schwerwiegende Unfälle ein?

23 Frage 5 Risikoeinschätzung Wie hoch ist etwa das jährliche Unfallrisiko mit Todesfolge von jährigen Autofahrern? 1. 0,001% 2. 0,01% 3. 0,1% 4. 1%

24 0,1% Antwort zu Frage 5

25 Sterblichkeitsrisiko für jährige Autofahrer 98/ zugelassene PKW 1/1020 zugelassene PKW nach J. Kubitzki AZT Automotive GmbH, Allianz Zentrum für Technik, Ismaning, Allianz AG 2009

26 Risk of Harm Formula der Canadian Cardiovascular Society RH = TD x V x SCI x Ac Das Risiko eines Patienten (RH) andere Verkehrteilnehmer zu gefährden ist direkt proportional der Zeit am Steuer (TD) Typ des Fahrzeugs (V) Risiko einer plötzlichen Fahrunfähigkeit (SCI) Wahrscheinlichkeit, dass ein Unfall mit schwerer Verletzung oder Todesfolge einhergeht (Ac)

27 RH = TD x V x SCI x Ac Berufsfahrer verbringen etwa 25% der Zeit, Privatfahrer 4% der Zeit am Steuer (TD=0.25 Berufsfahrer, TD=0,04 für Privatfahrer). LKW-Fahrer sind in 2% von Unfällen aber in 7,2% aller tödlichen Unfälle verwickelt (V=1 für LKW, V=0.28 für PKW). Bei einem stabilen Zustand nach Myokardinfarkt ist mit einem plötzlichen Kontrollverlust (plötzlicher Herztod, Synkope, Schlaganfall) von 1%/Jahr zu rechnen (SCI=0.01). Dieses Risiko wird für Berufsfahrer in Deutschland und z.b. Canada akzeptiert. Bei höchstens 2% einer plötzlichen Bewusstlosigkeit am Steuer ist mit einer schweren Verletzung oder dem Tod eines anderen Verkehrsteilnehmers zu rechnen (Ac=0.02).

28 RH = TD x V x SCI x Ac Risiko von Berufsfahrer (LKW/Bus) mit plötzlichem Kontrollverlust von 1%/Jahr RH für Berufsfahrer (LKW/Bus) 0.25 x 1 x 0.01 x 0.02 = = 1 zu pro Jahr. Bei Fahrern muss man pro Jahr von einem schweren Unfall ausgehen.

29 Vergleichbare Risiken unterschiedlicher Fahrergruppen Gruppe plötzlicher Kontrollverlust pro Jahr LKW- und Busfahrer 1% Taxifahrer 3,6% Privatfahrer 22%

30 Gegenüberstellung der Begutachtungsleitlinie und unseres Positionspapiers Begutachtungsleitlinie Positionspapier Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2 ICD prophylaktisch FG nach 3 Mo FU FG nach 1 Wo Taxi ev. FG nach 1 Mo LKW/Bus in der Regel FU ICD mittleres Risiko FG nach 6 Mo Symptomfreiheit FU FG nach 3 Mo Symptomfreiheit Taxi ev. FG nach 3 Mo Symptomfreiheit LKW/Bus in der Regel FU ICD nach VF FG frühestens nach 6 Mo Symptomfreiheit FU FG nach 3 Mo Symptomfreiheit Taxi/LKW/Bus in der Regel FU

31 Gegenüberstellung der Begutachtungsleitlinie und unseres Positionspapiers bei Z. n. Myokardinfarkt Begutachtungsleitlinie Positionspapier Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2 Nach Myokardinfarkt FG nach 3-6 Mo In der Regel FU, eventuell nach 3-6 Mo EF > 30% - FG nach 14 Tagen EF < 30% und/oder VT - FG frühestens nach 1 Monat mit Nachuntersuchung und eventuell spezifischer Behandlung LKW/Bus a) EF > 50% FG nach 3 Mo; b) Herzinsuffizienz bei akutem Infarkt und EF > 40% dauerhaft FU c) EF 40-50% - FG nach 6 Mo möglich d) EF < 40% dauerhaft FU Taxi a) EF > 50% FG nach 1 Mo b) Herzinsuffizienz bei akutem Infarkt und EF > 40% - FG nach 2 Mo c) EF 30-40% FG nach 6 Mo d) EF < 30% FG nach 12 Mo eventuell möglich Nach Rezidivinfarkt FG nur nach Ausschluss Herzinsuffizienz/gef ährliche Rhythmusstörunge n nach 3-6 Mo In der Regel FU (FeV, Gesetz) Wie nach 1. Myokardinfarkt Wie nach 1. Myokardinfarkt

32 Empfehlungen unseres Positionspapiers Gruppe 1 Gruppe 2 Stabile Angina pectoris Nach koronarer Bypass-Op AVK Aortenaneurysmen Keine Restriktion, FG 24 h nach PCI bei gutem klinischen Ergebnis 2-4 Wochen nach Op. möglich FU bei Ruheschmerzen, FG 1 Woche nach Op. oder 24 h nach Intervention mit unkompliziertem Verlauf Bei fehlender Symptomatik keine Einschränkung, FG nach 2-4 Wochen nach Op. möglich Keine Restriktion bei EF > 40%, FG 1 Mo nach PCI mit gutem klinischen Ergebnis, adäquate therapeutische Kooperation, jährliche Nachuntersuchung 3 Mo nach Op. möglich FU bei Ruhebeschwerden, FG 1 Mo nach Op. oder 1 Wo nach Intervention möglich a) LKW/Bus FU bei Aneurysmen > 5,5 cm, b) Taxi in der Regel FG, FG 1 Mo nach Op. oder unkomplizierte Intervention möglich

33 Wonach richten wir uns bei der Beurteilung der Fahreignung? Die Fahrerlaubnisverordnung muss eingehalten werden. Sie hat Gesetzescharakter. Regelt aber nicht, wie lange ein betroffener Autofahrer nicht fahren darf. Die Begutachtungsleitlinie der Bundesanstalt für Straßenwesen hat als behördliche Empfehlung hohen Stellenwert. Sie ist aber stark veraltet und wird derzeit neu gefasst. Unser Positionspapier gibt klare Empfehlungen zu vielen Sachverhalten und, im Gegensatz zur Begutachtungsleitlinie, werden diese begründet. Das Positionspapier ist Vorlage für die derzeitige Überarbeitung der Begutachtungsleitlinie.