Herzstolpern. Christian Sticherling Kardiologie USB. medart basel `15
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- Florian Becke
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Herzstolpern Christian Sticherling Kardiologie USB
2 Fallvignette 1 v 42 jähriger Mann ohne Vorerkrankungen (keine auffällige Familienanamnese) v Bereitet sich nach auf einen Marathon vor v Spürt bei höheren Belastungen immer einmal wieder «Herzrasen», welches nach Minuten wieder verschwindet. v Hat immer schon häufige «Pausen» und danach «stärkere Schläge»
3 Welche Aussage trifft zu? (A) Bei einem so jungen Mann ist belastungsinduziertes Herzrasen ungewöhnlich und muss zwingend abgeklärt werden (B) Es sollten gewisse Risikofaktoren abgefragt, eine körperliche Untersuchung durchgeführt und ein EKG geschrieben werden, um zu entscheiden, wie es weiter geht (C) Bis zur Klärung der Diagnose Sportverbot (D) Die wahrscheinlichste Diagnose ist «Dekonditionierung» (E) Angststörungen sind die häufigste Ursache von Herzstolpern («Midlife crisis»)
4 Ursachen von Palpitationen Palpitationen = «Bemerken» des Herzschlages
5 Kardiale Ursachen Arrhythmien: Strukturell: v Sinustachykardie v Vorhofflimmern v Vorhofflattern v Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) v Mitraklappenprolaps v Pulmonalstenose v Vorhofseptumdefekt v Andere Vitien v Ventrikuläre Tachykardien v SVES und VES v AV-Blockierungen
6 Extrakardiale Ursachen von Palpitationen Angst Anämie Koffein, Kokain Fieber Beta-Blocker Entzug Phäochromocytom Schilddrüsenerkrankungen Hypovolämie, Hypoglykämie etc. pp Panikstörungen in der Familie 0.26 Palpitationen< 5 Minuten 0.38 Studie mit 190 Patienten mit Palpitationen Kardial 43% Psychiatrisch 31% Sonstiges 10% Unklar 16% Wexler RK et al, Am Fam Physician 2011;84:63 Weber BE et al, Am J Med 1997;103:86
7
8 Anamnese «RED FLAGS» Synkopen Plötzliche Herztode in der Familie Bekannte strukturelle Herzerkrankungen Situationen Ø Ruhe-Belastung-»eratisch» Symptome Ø Keine-Rasen-Aussetzer-Schwindel/Präsynkopen Charakteristika Ø Regelmässig/unregelmässig, plötzlicher Beginn und Ende- Einlaufen und Auslaufen
9 12-Kanal EKG
10 Evaluation des 12 Kanal EKG 1. Sinusrhythmus? 2. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern? 3. Extrasystolen (supraventrikulär oder ventrikulär)? 4. Vorhandensein einer Delta Welle? 5. Q-Zacken? R- Verlust? ST-Streckenveränderungen? 6. Verlängerung der QT-Zeit?
11 Anamnese, Körperliche Untersuchung, EKG Definitive (EKG-Symptom Korrelation) oder wahrscheinliche Diagnose Unklare Palpitationen Behandlung Herzerkrankung oder abnormales EKG Keine Herzerkrankung und normales EKG _ Selten oder gut toleriert + Stopp Raviele A et al;europace 2011;13:920
12 Echokardiographie, Holter ggf. MRI, Ischämietest, Elektrophysiologische Untersuchung + - Behandlung Implantierbarer Loop-Rekorder
13 Rechtsventrikuläre Ausflusstrakttachykardie (RVOT) Ablation «Idiopathische» Kammertachykardie
14 Follow-up: Holter monitoring Pre- Abla)on Post- Abla)on
15 Fallvignette 2 v 32 jährige Lehrerin v Seit 15 Jahren 2x/Jahr Herzrasen, vor allem bei Stress v Diagnose: «Panikstörung» v «War immer schon weg», bevor EKG geschrieben werden konnte v Fängt plötzlich an, dauert bis 25 Minuten und hört plötzlich auf v Vermeidet längere Flugreisen aus Angst
16 Was empfehlen Sie? (A) Holter zur EKG Dokumentation während Symptomen (B) Therapie mit Beta-Blocker und ggf. Flecainid (C) Elektrophysiologische Untersuchung und ggf. Ablation (D) Psychiatrische Evaluation («Panikstörung») (E) Implantation eines Loop-Rekorders
17 Paroxysmales Supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) Plötzlicher Beginn und plötzliches Ende Meist «gesunde» Patienten Im Anfalls-EKG Schmalkomplextachykardie AVNRT 60% Akzessorischen Bahn 30% Atriale Tachykardie 10%
18 Elektrophysiologische Untersuchung: Induktion einer PSVT
19 EKG-Dokumentation des Herzstolperns Häufigkeit Modalität Täglich Holter Wöchentlich 7-Tage Holter, R-Test Monatlich ILR, 30-Tage Monitor 1-2x/Jahr Implantierbarer Loop Rekorder (ILR) 1 Woche: R-Test 30 Tage Monitore Bis zu 3 Jahre: ILR
20 Symptom/EKG Korrelation Tag 2: 7-Tage Holter
21 Sonderfall Vorhofflimmern Klinik: Hochsymptomatisch bis asymptomatisch Wichtigste therapeutische Entscheidung: Beginn einer oralen Antikoagulation nötig? Neue Empfehlung Vorhofflimmer-Guidelines 2012 v Bei jedem Patienten > 65 Jahre Puls palpieren
22 ESUS (embolic stroke of undetermined source) ESUS (früher: «cryptogener» Schlaganfall): 25% aller ischämischen Strokes Häufige Ursache: asymptomatisches Vorhofflimmern VHF Detektion bei ESUS Pat: 30-Tage Monitor: 15% 2 x Holter: 3% Gladstone, N Eng J Med 2014;370:2467
23 Anamnese, Körperliche Untersuchung, EKG Definitive (EKG-Symptom Korrelation) oder wahrscheinliche Diagnose Unklare Palpitationen Behandlung Herzerkrankung oder abnormales EKG Keine Herzerkrankung und normales EKG _ Selten oder gut toleriert + Stopp Raviele A et al;europace 2011;13:920
24 17 jähriger Fussballer mit Palpitationen
25 Echokardiographie, Holter ggf. MRI, Ischämietest, Elektrophysiologische Untersuchung + - Behandlung Implantierbarer Loop-Rekorder
26
27 Hypertrophe Cardiomyopathie (HCM) Ergometrie zur Risikoeinschätzung Therapie: Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator
28 Therapieprinzipien Sinustachykardien, (S)VES ohne «red flags»: Aufklärung, Beruhigung, (ggf. Beta-Blocker) Symptomatische paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien: Ablation Vorhofflimmern, Vorhofflattern: Indikation zur OAK prüfen!, Frequenz- oder Rhythmuskontrolle (Ablation oder Antiarrhythmika) Kammertachykardien bei struktureller Herzerkrankung: Indikation für implantierbaren Defibrillator (ICD) prüfen Symptomatische Therapie (Ablation oder Antiarrhythmika)
29 Palpitationen Ø Palpitationen sind sehr häufig und meist harmlos! Ø Auch an nicht-kardiale Ursachen denken (ca. 50%) Ø Anamnese (red flags), Status und Ruhe EKG helfen bei der Risikoeinschätzung Ø Zur EKG Dokumentation von Rhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) wird Langzeitmonitoring immer wichtiger
30 Literatur Wexler RK et al. Outpatient approach to palpitations, Am Fam Physician. 2011;84(1):63 Raviele A et al. Management of patients with palpitations EHRA position paper. Europace 2011; 13, 920 Gladstone DJ et al. Atraial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467 Sanna T er al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478
INHALT ABBILDUNGSLISTE 11 VORWORT 13
INHALT ABBILDUNGSLISTE 11 VORWORT 13 1 DIE BEDEUTUNG DES PULSES 16 1.1 Der Puls bei Tieren 16 1.2 Geschichtliches zum Puls 17 1.3 Der Puls in der Musik 18 1.4 Puls und Zeitmessung 21 2 DER NORMALE HERZSCHLAG
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