Herzstolpern. Christian Sticherling Kardiologie USB. medart basel `15

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1 Herzstolpern Christian Sticherling Kardiologie USB

2 Fallvignette 1 v 42 jähriger Mann ohne Vorerkrankungen (keine auffällige Familienanamnese) v Bereitet sich nach auf einen Marathon vor v Spürt bei höheren Belastungen immer einmal wieder «Herzrasen», welches nach Minuten wieder verschwindet. v Hat immer schon häufige «Pausen» und danach «stärkere Schläge»

3 Welche Aussage trifft zu? (A) Bei einem so jungen Mann ist belastungsinduziertes Herzrasen ungewöhnlich und muss zwingend abgeklärt werden (B) Es sollten gewisse Risikofaktoren abgefragt, eine körperliche Untersuchung durchgeführt und ein EKG geschrieben werden, um zu entscheiden, wie es weiter geht (C) Bis zur Klärung der Diagnose Sportverbot (D) Die wahrscheinlichste Diagnose ist «Dekonditionierung» (E) Angststörungen sind die häufigste Ursache von Herzstolpern («Midlife crisis»)

4 Ursachen von Palpitationen Palpitationen = «Bemerken» des Herzschlages

5 Kardiale Ursachen Arrhythmien: Strukturell: v Sinustachykardie v Vorhofflimmern v Vorhofflattern v Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) v Mitraklappenprolaps v Pulmonalstenose v Vorhofseptumdefekt v Andere Vitien v Ventrikuläre Tachykardien v SVES und VES v AV-Blockierungen

6 Extrakardiale Ursachen von Palpitationen Angst Anämie Koffein, Kokain Fieber Beta-Blocker Entzug Phäochromocytom Schilddrüsenerkrankungen Hypovolämie, Hypoglykämie etc. pp Panikstörungen in der Familie 0.26 Palpitationen< 5 Minuten 0.38 Studie mit 190 Patienten mit Palpitationen Kardial 43% Psychiatrisch 31% Sonstiges 10% Unklar 16% Wexler RK et al, Am Fam Physician 2011;84:63 Weber BE et al, Am J Med 1997;103:86

7

8 Anamnese «RED FLAGS» Synkopen Plötzliche Herztode in der Familie Bekannte strukturelle Herzerkrankungen Situationen Ø Ruhe-Belastung-»eratisch» Symptome Ø Keine-Rasen-Aussetzer-Schwindel/Präsynkopen Charakteristika Ø Regelmässig/unregelmässig, plötzlicher Beginn und Ende- Einlaufen und Auslaufen

9 12-Kanal EKG

10 Evaluation des 12 Kanal EKG 1. Sinusrhythmus? 2. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern? 3. Extrasystolen (supraventrikulär oder ventrikulär)? 4. Vorhandensein einer Delta Welle? 5. Q-Zacken? R- Verlust? ST-Streckenveränderungen? 6. Verlängerung der QT-Zeit?

11 Anamnese, Körperliche Untersuchung, EKG Definitive (EKG-Symptom Korrelation) oder wahrscheinliche Diagnose Unklare Palpitationen Behandlung Herzerkrankung oder abnormales EKG Keine Herzerkrankung und normales EKG _ Selten oder gut toleriert + Stopp Raviele A et al;europace 2011;13:920

12 Echokardiographie, Holter ggf. MRI, Ischämietest, Elektrophysiologische Untersuchung + - Behandlung Implantierbarer Loop-Rekorder

13 Rechtsventrikuläre Ausflusstrakttachykardie (RVOT) Ablation «Idiopathische» Kammertachykardie

14 Follow-up: Holter monitoring Pre- Abla)on Post- Abla)on

15 Fallvignette 2 v 32 jährige Lehrerin v Seit 15 Jahren 2x/Jahr Herzrasen, vor allem bei Stress v Diagnose: «Panikstörung» v «War immer schon weg», bevor EKG geschrieben werden konnte v Fängt plötzlich an, dauert bis 25 Minuten und hört plötzlich auf v Vermeidet längere Flugreisen aus Angst

16 Was empfehlen Sie? (A) Holter zur EKG Dokumentation während Symptomen (B) Therapie mit Beta-Blocker und ggf. Flecainid (C) Elektrophysiologische Untersuchung und ggf. Ablation (D) Psychiatrische Evaluation («Panikstörung») (E) Implantation eines Loop-Rekorders

17 Paroxysmales Supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) Plötzlicher Beginn und plötzliches Ende Meist «gesunde» Patienten Im Anfalls-EKG Schmalkomplextachykardie AVNRT 60% Akzessorischen Bahn 30% Atriale Tachykardie 10%

18 Elektrophysiologische Untersuchung: Induktion einer PSVT

19 EKG-Dokumentation des Herzstolperns Häufigkeit Modalität Täglich Holter Wöchentlich 7-Tage Holter, R-Test Monatlich ILR, 30-Tage Monitor 1-2x/Jahr Implantierbarer Loop Rekorder (ILR) 1 Woche: R-Test 30 Tage Monitore Bis zu 3 Jahre: ILR

20 Symptom/EKG Korrelation Tag 2: 7-Tage Holter

21 Sonderfall Vorhofflimmern Klinik: Hochsymptomatisch bis asymptomatisch Wichtigste therapeutische Entscheidung: Beginn einer oralen Antikoagulation nötig? Neue Empfehlung Vorhofflimmer-Guidelines 2012 v Bei jedem Patienten > 65 Jahre Puls palpieren

22 ESUS (embolic stroke of undetermined source) ESUS (früher: «cryptogener» Schlaganfall): 25% aller ischämischen Strokes Häufige Ursache: asymptomatisches Vorhofflimmern VHF Detektion bei ESUS Pat: 30-Tage Monitor: 15% 2 x Holter: 3% Gladstone, N Eng J Med 2014;370:2467

23 Anamnese, Körperliche Untersuchung, EKG Definitive (EKG-Symptom Korrelation) oder wahrscheinliche Diagnose Unklare Palpitationen Behandlung Herzerkrankung oder abnormales EKG Keine Herzerkrankung und normales EKG _ Selten oder gut toleriert + Stopp Raviele A et al;europace 2011;13:920

24 17 jähriger Fussballer mit Palpitationen

25 Echokardiographie, Holter ggf. MRI, Ischämietest, Elektrophysiologische Untersuchung + - Behandlung Implantierbarer Loop-Rekorder

26

27 Hypertrophe Cardiomyopathie (HCM) Ergometrie zur Risikoeinschätzung Therapie: Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator

28 Therapieprinzipien Sinustachykardien, (S)VES ohne «red flags»: Aufklärung, Beruhigung, (ggf. Beta-Blocker) Symptomatische paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien: Ablation Vorhofflimmern, Vorhofflattern: Indikation zur OAK prüfen!, Frequenz- oder Rhythmuskontrolle (Ablation oder Antiarrhythmika) Kammertachykardien bei struktureller Herzerkrankung: Indikation für implantierbaren Defibrillator (ICD) prüfen Symptomatische Therapie (Ablation oder Antiarrhythmika)

29 Palpitationen Ø Palpitationen sind sehr häufig und meist harmlos! Ø Auch an nicht-kardiale Ursachen denken (ca. 50%) Ø Anamnese (red flags), Status und Ruhe EKG helfen bei der Risikoeinschätzung Ø Zur EKG Dokumentation von Rhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) wird Langzeitmonitoring immer wichtiger

30 Literatur Wexler RK et al. Outpatient approach to palpitations, Am Fam Physician. 2011;84(1):63 Raviele A et al. Management of patients with palpitations EHRA position paper. Europace 2011; 13, 920 Gladstone DJ et al. Atraial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467 Sanna T er al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478

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