Interaktives EKG-Seminar

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1 Interaktives EKG-Seminar Ärzteforum Davos 2014 Workshop vom Piero O. Bonetti Kardiologie Kantonsspital Graubünden Chur Tachykardien - Grundsätze Sofort 12-Ableitungs-EKG schreiben! Anamnese! Behandeln! 12-Ableitungs-EKG schreiben!

2 Einteilung der Tachykardien - QRS-Breite 12-Ableitungs-EKG Schmalkomplex-TK Breitkomplex-TK Supraventrikuläre TK Ventrikuläre TK Supraventrikuläre TK Einteilung der Schmalkomplextachykardien - Regelmässigkeit Schmalkomplextachykardie Regelmässig Unregelmässig Sinustachykardie Vorhofflattern AVNRT AVRT (orthodrom) Vorhofflimmern Atriale Tachykardie oder Vorhofflattern mit unregelmässiger Überleitung Multifokale atriale Tachykardie Atriale Tachykardie

3 Einteilung der Schmalkomplextachykardien - Anamnese Regelmässige Schmalkomplextachykardie Abrupter Beginn Gradueller Beginn Vorhofflattern Sinustachykardie AVNRT AVRT (orthodrom) Atriale Tachykardie ("warm up") Regelmässige supraventrikuläre Tachykardien mit abruptem Beginn N Engl J Med 2012;367:

4 Sinustachykardie: Ursachen 1. Körperliche Aktivität 2. Angst, Stress, Schmerz, etc. 3. Hypovolämie 4. Hypoxie 5. Anämie 6. Fieber 7. Entzündung 8. Infektion 9. Hyperthyreose 10. Lungenembolie 11. Phäochromozytom 12. Stimulantien (Koffein, Nikotin, etc.) 13. Inadäquate Sinustachykardie EKG Positive und negative Ausschläge

5 Im Sinusrhythmus ist die P-Welle in II am grössten II Inadäquate Sinustachykardie Definition: Erhöhte Ruhesinusfrequenz oder überproportionaler Anstieg der Sinusfrequenz bei Belastung oder beides ohne erkennbare Ursache. Symptome: Palpitationen Atemnot Schwindel verminderte Leistungsfähigkeit Therapie: Oft schwierig! Betablocker Ivabradin Radiofrequenzablation ("Sinusknotenmodifikation")

6 Erhöhte Ruheherzfrequenz = erhöhtes Mortalitätsrisiko "Copenhagen Male Study" (n = 2798, FU = 16 Jahre) Schlussfolgerung der Copenhagen Male Study: Eine erhöhte Ruheherzfrequenz stellt einen unabhängigen Risikofaktor für Mortalität dar! Eine Zunahme der Ruheherzfrequenz um 10 Schläge erhöht das Mortalitätsrisiko um 16%! Heart 2013;99: Vorhofflattern Typisches Vorhofflattern Vorhofffrequenz: /Min Makro-Reentry Trikuspidalanulus ( Isthmusabhängig ) Meist 2:1-Überleitung (gelegentlich 3:1, 4:1 oder 5:1) Meist regelmässige Kammerfrequenz /Min Reentry im Gegenuhrzeigersinn ( counter-clockwise ) mit negativen Sägezähnen in II, III, avf und positiven Flatterwellen in V1 Reentry im Uhrzeigersinn ( clockwise ) mit positiven Flatterwellen in II, III, avf und negativen oder biphasischen Flatterwellen in V1 Atypisches Vorhofflattern Vorhoffrequenz /Min Makro-Reentry irgendwo in den Vorhöfen (z. B. um Narben, nicht Isthmusabhängig ) Meist 2:1-Überleitung (gelegentlich 3:1, 4:1 oder 5:1) Meist regelmässige Kammerfrequenz /Min Keine Sägezähne, P-Wellen manchmal nicht gut erkennbar

7 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) Häufigste, regelmässige supraventrikuläre Tachykardie (60%) Herzfrequenz: /Min Beginn: Abrupt Mechanismus: Reentry im AV-Knoten bei dualer AV-Knoten-Leitung Typische AVNRT: "slow/fast" Atypische AVNRT: "fast/slow" EKG: Typische AVNRT: Retrograde P-Welle im oder unmittelbar nach dem QRS-Komplex ("Pseudo-R" in V1; "Pseudo-S" in I, II und avf) Atypische AVNRT: Negative P-Wellen in II, III und avf vor dem QRS-Komplex AVNRT Duale AV-Knotenleitung Slow pathway Langsame Leitung Kurze Refraktärzeit Fast pathway Schnelle Leitung Lange Refraktärzeit SVES Vorhof AV-Knoten His-Bündel "Jump" auf den Slow Pathway "Atriales Echo" Retrograde Vorhofserregung

8 AVNRT Praktisch gleichzeitige Erregung von Ventrikel und Vorhof! Retrogrades P im oder kurz nach dem QRS-Komplex P P Frog sign AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) Zweithäufigste, regelmässige supraventrikuläre Tachykardie (30%) Herzfrequenz: /Min Beginn: Abrupt Mechanismus: Reentry über den AV-Knoten und ein akzessorisches Bündel Orthodrome AVRT: antegrad im AV-Knoten Antidrome AVRT: retrograd im AV-Knoten EKG: Orthodrome AVRT: Retrograde P-Wellen abgesetzt vom QRS-Komplex in I, II, III, avf und V1; meistens RP- Intervall < PR-Intervall; selten RP-Intervall > PR-Intervall bei langsam leitendem akzessorischem Bündel Antidrome AVRT: Breitkomplextachykardie ("komplette Präexzitation") Ruhe-EKG: evtl. Delta-Welle bei WPW-Syndrom aber nicht bei nur retrograd leitendem akzessorischem Bündel ("concealed accessory pathway") Orthodrome AVRT Antidrome AVRT

9 Akzessorische Bündel Syndrom (Bündel) Wolff-Parkinson- White (Kent) Lown-Ganong- Levine (James) Maheim Concealed accessory pathway Akz. Bündel atrio-ventrikulär atrio-faszikulär faszikulo-ventrikulär ventrikulo-atrial PQ Dauer < 120 ms < 120 ms normal normal Delta-Welle Ja Nein Ja Nein Prävalenz Häufig Selten Sehr selten Häufig ReentryTachykardie Häufig Häufig Selten Häufig Risiko von tachykardem VHFli Ja Ja Nein Nein Akzessorische Bündel Antegrad retrograd leitend: Wolff-Parkinson-White (WPW) Nur retrograd leitend: concealed accessory pathway

10 Akzessorisches Bündel und Präexzitation Variable Präexzitation

11 Algorithmus zur Bündel-Lokalisation J Am Coll Cardiol 1994;23: AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) bei WPW-Syndrom Orthodrom Antidrom Schmalkomplex-Tachykardie Breitkomplex-Tachykardie

12 Atriale Tachykardie Dritthäufigste, regelmässige supraventrikuläre Tachykardie (10%) Herzfrequenz: /Min Beginn: Abrupt ("Warm-up") Einzelner Focus im Vorhof Mechanismen: Mikroreentry Erhöhte Automatizität Getriggerte Aktivität EKG: P-Welle vor dem QRS-Komplex P-Wellen-Morphologie/-Polarität je nach Focus Akuttherapie der AVNRT und AVRT Prinzip: Reentry-Kreislauf unterbrechen! Wo? Im AV-Knoten! Vagusstimulation (Valsalva, kaltes Wasser) Adenosin (6-12mg Bolus iv) Betablocker (z.b. Lopresor 5mg iv) Nicht-dihydropyridin-Calciumantagonist (z.b. Isoptin 5mg iv) Klasse Ic-Antiarhythmikum ( pill in the pocket )