Herzrhythmusstörungen. Dr. Klaus Münzenrieder

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1 Herzrhythmusstörungen Dr. Klaus Münzenrieder

2 Erregungsleitung am Herz

3

4 EKG

5 Bradykarde Herzrhythmusstörungen Bradykardie: : Herzfrequenz < 60/min. Sick-Sinus Sinus-SyndromSyndrom AV-Blockierungen

6 Sick-Sinus Sinus-SyndromSyndrom Sinusarrest - plötzliche Pause > 2-3s 2 zwischen zwei QRS-Komplexen Akuttherapie: 0,5 1mg Atropin i.v. alternativ: Orciprenalin i.v.. 1-3ug 1 /min. (Alupent )

7 Sick-Sinus Sinus-SyndromSyndrom Sinusarrest

8 Sick-Sinus Sinus-SyndromSyndrom - Sinuatrialer Block ( SA-Block ) - I im EKG nicht erkennbar - II Typ Wenckebach PQ-Zeit konstant, P-P-Zeit P wird immer kürzer, bis eine Pause auftritt ( < 2 PP-Intervalle ) - II Typ Mobitz Intermittierend Pausen, die einem Vielfachen des P-P-Abstandes entspricht

9 Sick-Sinus Sinus-SyndromSyndrom III Kompletter Block mit Ersatzrhythmus, z.b. aus dem AV-Knoten. Keine P-P Wellen. Klinik: Synkopen, Dyspnoe, Belastungsintoleranz Therapie: 0,5 1 mg Atropin i.v. Alternativ: Orciprenalin i.v ug/min. Im Verlauf permanenter Schrittmacher

10 AV-Leitungsstörungen AV-Knoten kann Sinusknotenausfall kompensieren Eigenfrequenz 40-50/min. Hauptaufgabe: Verzögerung der Leitung von den Vorhöfen auf die His-Bündel

11 AV-Leitungsstörungen AV-Block I AV-Block II Typ Wenckebach AV-Block II Typ Mobitz AV-Block III

12 Ursachen : AV-Leitungsstörungen - Medikamentös ( Betablocker, Calciumantagonisten, Antiarrhythmika) - Herzinfarkt ( meist Hinterwandinfarkt) - erhöhter Vagotonus ( AV-Block I )

13 AV-Leitungsstörungen Klinik: - AV-BlockI BlockI : asymptomatisch - AV-Block II Typ Wenckebach: asymptomatisch fehlende Belastbarkeit selten: Synkope

14 Klinik: AV-Leitungsstörungen - AV-Block II Typ Mobitz: - AV-Block III : Schwindel, Synkope fehlende Belastbarkeit Synkope, Herzinsuffizienz Infarkt, Herzstillstand

15 Therapie AV-Leitungsstörungen - AV-Block I und II Typ Wenckebach keine, Absetzen bradykardisierender Medikamente - AV-Block II Typ Mobitz Absetzen bradykardisierender Medikamente bei Symptomatik: Schrittmacherimplantation

16 AV-Leitungsstörungen Therapie AV-Block III : - 0,5 1mg Atropin i.v. - Orciprenalin i.v.. 1-3ug 1 /min. (Alupent ) - Passager externer Schrittmacher - Infarkttherapie - Implantation permanenter Schrittmacher

17 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern (1,5% >60 Jahre, 9% >80 Jahre) Vorhofflattern Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien - Atriale Tachykardie - AV-( ( Knoten )-Reentrytachykardie)

18 Supraventrikuläre Tachykardie Vorhofflimmern Def.: - Vorhoffrequenz > 350/min. - Unregelmäßige Überleitung auf die Ventrikel ( Frequenz /min. ) Absolute Arrhythmie - Unkoordinierte Erregung - Mechanische Fehlfunktion der Vorhöfe

19 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern

20 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern Ursachen: - 30% ohne kardiale Grunderkrankung - KHK - Hypertonie - Herzklappendefekte - Lungenerkrankungen, z.b. Embolie - Elektrolytentgleisung

21 Supraventrikuläre Tachykardien Klinik: Vorhofflimmern Asymptomatik ( 70% ) Kardiale Dekompensation Atemnot Angina pectoris Herzrasen Synkopen

22 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern Akuttherapie: - Frequenzregulierung durch Betablocker ( Metoprolol 2,5 10mg i.v.).) oder Kalziumantagonisten ( Verapamil 5-10 mg i.v.,., Diltiazem 0,3 mg/kg KG i.v.).) - ergänzend Digitalis ( Digoxin ) - bei kreislaufinstabilen Patienten elektrische Kardioversion

23 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern Cave: : Rhythmisierung nur bei Dauer < 48h Rhythmisierung: - Ausschluß von Vorhofthromben per TEE - Marcumarisierung Wochen - medikamentös - elektrisch

24 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflattern Merkmale: - Vorhoffrequenz /min - Sägezahnartige P-Wellen P (II, III, avf) - Kammerfrequenz fixiert mit 2:1 bis 4:1- Überleitung - Gefahr: 1:1- Überleitung, z.b. durch Antiarrhytmika

25 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflattern

26 Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflattern Ursachen und Klinik: - wie bei Vorhofflimmern Akuttherapie: - schwieriger als bei Vorhofflimmern - Betablocker oder Kalziumantagonisten - ergänzend Digitalis - bei notfallmäßiger elektrischer Kardioversion niedrigere Energie als bei Vorhofflimmern ( J)

27 Supraventrikuläre Tachykardie Atriale Tachykardie Def.: Ektope Vorhofaktivierung Paroxysmales Auftreten P-Wellen vorhanden positives oder negatives P Klinik: Palpitationen Herzfrequenz /min. Dyspnoe

28 Supraventrikuläre Tachykardie Atriale Tachykardie Therapie: Betablocker, z.b mg Metoprolol i.v. Calciumantagonist, z.b mg Verapamil i.v. Ajmalin 1mg/kg KG i.v. Ggf. elektrische Kardioversion

29 Supraventrikuläre Tachykardie AV-Knoten Knoten-Reentry-Tachykardie - Schmale oder breite QRS-Komplexe - Keine sicheren P-WellenP - Herzfrequenz /min. - Symptome: Herzrasen mit Atemnot Thoraxschmerz Schwindel

30 Supraventrikuläre Tachykardien AV-Knoten Knoten-Reentrytachykardie

31 Supraventrikuläre Tachykardien AV-Knoten Knoten-Reentrytachykardie Akuttherapie: Vagale Manöver Karotisdruck ( cave Apoplex!) Adenosin: 6mg, 9mg, 12mg i.v. alle 5 Minuten Ajmalin 1 mg/kg KG i.v. Verapamil 5-10 mg i.v.,., cave bei Neigung zu Vorhofflimmern

32 Supraventrikuläre Tachykardien AV-Knoten Knoten-Reentrytachykardien

33 Supraventrikuläre Tachykardie Wolf-Parkinson-White-Syndrom Definition: P-R-Zeit < 120 ms QRS-Komplex > 120 ms träger R-Anstieg R Delta-Welle Diese Merkmale sind nur beim offenen WPW vorhanden!

34 Supraventrikuläre Tachykardien Wolf-Parkinson-White-Syndrom

35 Supraventrikuläre Tachykardie Wolf-Parkinson Parkinson-White-Syndrom Klinik: - Reentry-Tachykardien über akzessorische Bahnen - Palpitationen - Thoraxschmerzen - Schwindel

36 Supraventrikuläre Tachykardie Wolf-Parkinson Parkinson-White-Syndrom Akuttherapie: Vagale Manöver Adenosin, cave: : Auslösen von VHF Ajmalin 1mg/kg KG Cave: Verapamil oder Digitalis können bei Neigung zu VHF dieses über schnelle Bahn überleiten!

37 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Formen Monomorph Polymorph Ventrikuläre Kammerflattern Ventrikuläre Tachykardien Kammerflimmern gleiches Aussehen verschiedenes Aussehen

38 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Extrasystolen

39 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Tachykardie - Tachykardie > 120/min. - QRS-Komplex > 120 ms, schenkelblockartig - Monomorph oder polymorph - Nicht anhaltend < 30 s - Anhaltend > 30 s - Unaufhörlich anhaltend

40 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Entstehung: Ventrikuläre Tachykardie Kreisende Erregung neben Narben Schwere Pumpfunktionsstörungen Herzinfarkt Herzklappenfehler Myokarditis Elektrolytentgleisung medikamentös

41 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Klinik: Ventrikuläre Tachykardie Kollaps mit Präschock Herzrasen Angina pectoris Atemnot

42 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Tachykardie

43 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen DD: Therapie: Ventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie bei vorbestehendem Blockbild bei instabilem Kreislauf

44 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Tachykardie Elektrische Kardioversion - R-Zacken-getriggert - wenn möglich biphasisch J ineffektiv oder Wiederauftreten Amiodaron mg i.v.

45 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Tachykardie Kreislaufstabilität Ajmalin 1-1,51,5 mg/kg KG/5 min. oder Amiodaron 150 mg / 10 min. alle min. Ineffektiv elektrische Kardioversion

46 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Torsades-de de-pointes-tachykardien - wellen- bzw. schraubenförmige Konfiguration der Kammerkomplexe - Hochfrequent - Rascher Übergang zu Kammerflimmern möglich - Meist spontane Terminierung

47 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Torsades-de de-pointes-tachykardien

48 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Torsades-de de-pointes-tachykardien Ursachen: - Elektrolytentgleisung - Antiarrhythmika - KHK - Herzinsuffizienz - Hypoxämie - Long-QT QT-Syndrom

49 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Torsades-de de-pointes-tachykardien Therapie: - Defibrillationsbereitschaft - Elektrolytausgleich - Absetzen von Antiarrhythmika - Ursachenbekämpfung

50 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Kammerflattern Def.: - Sehr schnelle VT mit Frequenz /min. - Konstante Morphologie Kammerflimmern Def.: - Sehr schnelle VT mit Frequenz > 320/min. - funktioneller Herzstillstand

51 EKG-Vergleich Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

52 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Kammerflattern und flimmern Akuttherapie: el. Kardioversion bzw. Defibrillation bei Kammerflimmern ohne Defibrillation nimmt die Überlebensrate um 7-10% 7 je Minute ab.

53 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Algorithmus bei Kammerflimmern Primäres Vorgehen - Atemwege freimachen - Beatmung - Circulation durch HDM - Defibrillation 200 J, J, 360 J

54

55 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Sekundäres Vorgehen - Basismaßnahmen, Intubation, i.v.-zugang - Adrenalin 1mg i.v.. alle min. oder Vasopressin 40 E i.v.. als Einzeldosis - Erneute Defibrillation 1x360 J - Amiodaron mg i.v.,., Lidocain 1-1,51,5 mg je kg KG, Magnesium i.v. - Evtl. Pufferung - Weitere Defibrillationen

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