SV Rhythmusstörungen-Definitionen. Vorhof-Frequenz. Vorhoftachykardie min
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- Minna Acker
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1 SV Rhythmusstörungen-Definitionen Vorhof-Frequenz Vorhofflimmern Vorhofflattern min min Vorhoftachykardie min paroxysmales VHF persistierendes VHF permanentes VHF lone fibrillation = intermittierendes VHF = kann noch kardiovertiert werden = nicht mehr zu kardiovertieren = VHF ohne kardiale Erkrankung
2 Vorhofflattern A Sleep ECG during sleep. AV- Überleitung: 6 : 1 and ventricular rate (VR) 41/min B Rest Awake but reclining. AV- Überleitung 4 : 1, VR 64/min C 50 W - 2 min After work load with 50 watts for 2 minutes on bicycle ergometer. AV- Überleitung: 2 : 1, VR 128/min
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8 Vorhofflimmern-Strategie -Ursache? - Bremsung der AV-Überleitung? - Konversion in Sinusrhythmus? - Erhaltung des Sinusrhythmus? - Antikoagulation, Stroke prevention!
9 außerdem: Hyperthyreose Lungenembolie Adipositas Alkoholabusus
10 Ursachen des Vorhofflimmerns Ursache Hyperthyreose Lungenembolie Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Herzklappenfehler Arterielle Hypertonie Adipositas Alkoholabusus Diagnostik TSH, FT3 plötzlicher Beginn Anamnese Anamnese Auskultation Risikofaktoren
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12 Therapeutische Ziele bei Vorhofflimmern Normofrequenz Sinusrhythmus Embolieprohylaxe
13 tachykardes VHF normofrequentes
14 Normofrequenz AV-Knoten Bremsung Digitalis Beta-Blocker Ca-Antagonisten (Verapamil, Diltiazem) Parasympathicus Sympathicus Refraktärzeit
15 VHF- AV- Bremsung Akut - Digoxin i.v mg (1mg/24hr) + kann bei CHF gegeben werden - mäßig effektiv - Verapamil i.v mg (WH nach 10 min) + recht effektiv - cave CHF, Hypotonie - Metoprolol i.v. 5mg (3 x in 15 min) + recht effektiv - cave CHF, Hypotonie Chronisch - Digoxin mg - Verapamil mg - Metoprolol mg
16 Therapeutische Ziele bei Vorhofflimmern Normofrequenz Sinusrhythmus Embolieprohylaxe
17 Therapeutische Ziele bei Vorhofflimmern Sinusrhythmus Kardioversion Elektrisch Medikamentös Problem: Kurznarkose Problem: plötzl. Herztod 3-5%
18 VHF- Konverion in SR Notfallmäßig - bei hämodynamischer Instabilität Elektiv-rasch (innerhalb von 48hr) - bei neu aufgetretenem VHF Elektiv (nach 4W Antikoagulation (INR 2-3)) - bei VHF über > 48 hr - Ausschluß VH-Thrombus (15% nach 48hr) Transösophageales Echokardiogramm
19 Sinusrhythmus Stabilisierung Medikamentöses Stufenschema Beta-Blocker Sotalol Amiodaron
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22 Prognostische Bedeutung Rhythmus vs Frequenzkontrolle Affirm Studie NEJM 2002;347:1825
23 Sinusrhythmus Stabilisierung Medikamentöses Stufenschema Beta-Blocker Sotalol Amiodaron Probleme Asthma, Bradykardie, pavk, Phäo wie BB + Torsade de pointes wie Sotalol + SD Über/Unterfunktion, Hornhautablaberungen, Lungenfibrose Lichtempfindlichkeit der Haut Klasse Ia (Chinidin) Klasse Ic (Proprafenon) KI bei KHK + EF<40, Torsade de pointes plötzl. Herztod idem
24 Therapeutische Ziele bei Vorhofflimmern Normofrequenz Sinusrhythmus Embolieprohylaxe
25 Risikofaktor fÿr einen Schlaganfall bei Vorhofflimmern Anamnese/Klinik Echokardiographie Herzinsuffizienz reduzierte LV-Funktion: FS < 25 % Z. n. Myokardinfarkt linker Vorhof > 2,5 cm/m_ KO* koronare Herzkrankheit Spontanechos im linken Vorhof Angina pectoris Thromben im linken Vorhof arterielle Hypertonie VÊmax im linken Herzohr < 1,0 m/s frÿhere Thrombembolie Mitralringverkalkung hšheres Lebensalter (> 65 Jahre) Diabetes mellitus rheumatisches Mitralvitium Hyperthyreose * KO = KšrperoberflŠche
26 Risikofaktoren für Embolien bei VHF Herzinsuffizienz / LV Dysfunktion Mitralstenose Hypertonie Embolie in der Anmanese Alter > 75 Jahre
27 Abschätzung des Thrombembolie-Risikos bei nichtvalvulärer absoluter Arrhythmie Risiko Risikofaktor Apoplex pro Jahr (% ) hohes Risiko ("high risk features") mittleres Risiko arterielle Hypertonie: Z. n. Apoplex/TIA H erzinsuffizienz LV-VerkŸrzungsfraktion < 25 % Frauen > 75 Jahre Diabetes mellitus > 65 Jahre keine "high risk features" > 6 % pro Jahr > 4 % pro Jahr geringes Risiko < 65 Jahre, kein Risikofaktor 1 % pro Jahr * modifiziert nach AFI/ACCP (24) (Atrial Fibrillation Investigators and American College of Chest Physicans Consensus Conference on Antithrombotic Therapy) und SPAF-III-Studie (36) (Stroke Prevention in Atrial Fibr illation III S tudy)
28 Thromboembolie-Prophylaxe bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern Alter (Jahre) Risikofaktor(en) Therapie-Empfehlung < 65 nein ja ASS 325 mg Phenprocoumon (INR 2-3) nein ja ASS 325 mg oder Phenprocoumon (INR 2-3) Phenprocoumon (INR 2-3) > 80 nein ja ASS ASS oder Phenprocoumon (INR 2-3)
29 Interaktionen mit Marcumar Wirkungsverstärkung Nichtsteroidale Antiphlogistika Fibrate Tetrazykline, Erythromycin Allopurinol Amiodaron, Chinidin Cimetidin etc. Wirkungsabschwächung Barbiturate Rifampicin Glucokorticoide Allopurinol Nahrung: Kohl, Spinat etc. sonstige Verstärkung von Sulfonylharnstoffen Alkohol verstärkt (akut) oder vermindert (chronisch) die Wirkung
30 Kontraindikationen einer oralen Antikoagulation Blutung innerhalb der letzten 6 Monate Gerinnungsstšrung frÿhere Komplikation unter OAC Z. n. zentraler Einblutung > 3 StŸrze innerhalb der letzten 6 Monate mangelnde Compliance Alkoholabusus, Epilepsie regelmš ige Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika RR > 180/110 mmhg
31 Antikoagulation bei VHF Placebo Studie n INR Embolie (%) RR BAAFT CAFA SPINAF AFASAK SPAF
32 VHF- Antikoagulation Risiko eines embolischen Schlaganfalls NEJM 1996;335:540
33 VHF- Antikoagulation Risiko einer sign. Blutung * * * zerebrale Blutung Arch Int Med 1996;156:409
34 VHF- Antikoagulation Risiko eines Schlaganfalls
35 Vorhofflimmern-Schrittmachertherapie
36 supraventrikuläre Rhythmusstörungen
37 Antikoagulation bei Vorhofflimmern
38 Antikoagulation bei Vorhofflimmern
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40 (Cannegieter et al, N Engl J Med 1995;333:11-17) Komplikationen nach Implantation einer Kunstklappe (Apoplexie, periphere Embolien oder Blutungen) INR <2.0 INR Komplikationen/100 Patienten/Jahr 7,5 Komplikationen/100 Patienten/Jahr INR Komplikationen/100 Patienten/Jahr Quick 30-12% (Behring Thromborel s) INR INR >6.5 4,8 Komplikationen/100 Patienten/Jahr 75 Komplikationen/100 Patienten/Jahr
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