Vorhofflimmern. Medikamentöse Therapie. St. Vincenz-Krankenhaus, Datteln. Dr. med. Marcus Bauer. Medizinische Klinik II

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1 Vorhofflimmern Medikamentöse Therapie Dr. med. Marcus Bauer Medizinische Klinik II St. Vincenz-Krankenhaus, Datteln

2 Über alles hat der Mensch Gewalt - nur nicht über sein Herz (F. Hebbel, dt. Lyriker; ) 2

3 - Vortragsziele - Einführung in das Thema Vorhofflimmern Medikamentöse Therapiemöglichkeiten 3

4 Hintergrund normal: ca Herzschläge/Minute Herzschläge/Tag im Laufe eines 80-jährigen Lebens: ca. 3 Milliarden Herzschläge Quelle: Kompetenznetz Vorhofflimmern - Herz aus dem Takt Aktualisierte Neuauflage

5 Hintergrund Vorsicht, Stolperherz! 5

6 Vorhofflimmern - Epidemiologie - häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung Prävalenz: 1-2% (ca. 6 Mio. europaweit) Prävalenzanstieg um 2,5-fache (nächsten 50 Jahre) Quelle: Kompetenznetz Vorhofflimmern - Herz aus dem Takt Aktualisierte Neuauflage

7 [Prozent] 14 Risiko für Vorhofflimmern <50 Jahre >60 Jahre >80 Jahre [Lebensalter] Quelle: Deutsche Herzstiftung 7

8 Erregungsleitung - Vorhofflimmern - Vorhofflimmern = vollständig arrhythmische Herz Herzvorhöfen: kreisenende elektrische Erregungswellen mit Flimmerfrequenz bis zu 350 S/min AV-Knoten: filtert Impulse, so dass ungeordnete chaotische Herzschlagfolge mit bis zu 160 S/min oder mehr entsteht rechter Vorhof rechte Herzkammer linker Vorhof linke Herzkammer Quelle: Deutsche Herzstiftung 8

9 Vorhofflimmern - Symptome - (oft einziges Symptom bei jungen Menschen) Schwindel Angst Herzrasen, Herzstolpern Einschränkung der Leistungsfähigkeit Vorhofflimmern Atemnot Unruhe viele Patienten: ohne Beschwerden! Druckgefühl im Brustkorb 9

10 Vorhofflimmern - Basisdiagnostik - Anamnese (Krankengeschichte) Elektrokardiographie (EKG) a) Ruhe-EKG b) Langzeit-EKG (z.b. 24-Stunden EKG) 10

11 Vorhofflimmern - Diagnostik: Was kann ich tun? - Puls messen erst 5 Minuten ruhig sitzen!!! Innenseite des Unterarms: mit Zeige- und Mittelfinger Unterarmarterie a) 30 Sekunden messen und Ergebnis verdoppeln b) Puls regelmäßig/unregelmäßig? Quelle: Deutsche Herzstiftung 11

12 Vorhofflimmern Therapie Vorhofflimmern symptomatisch kausal medikamentös nichtmedikamentös Katheterverfahren operativ 12

13 Vorhofflimmern - Medikamente - Rhythmuskontrolle: Herstellung + Erhalt des normalen Herzrhythmus Wenn nicht möglich: Frequenzkontrolle: Um Herzrasen zu verhindern (Ziel: Herzfrequenz Ruhe S/min, Alltag: S/min). Vorhofflimmern bleibt, jedoch Gewöhnung, wenn Herzfrequenz normal

14 Vorhofflimmern - Rhythmusmedikamente allgemein - Rhythmusmedikamente können Herzrhythmusstörungen hervorrufen oder verstärken Deshalb: Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung der Medikamente Therapieeinleitung bei Herzkranken im Krankenhaus bei Herzgesunden in der kardiologischen Praxis

15 Rhythmuskontrolle - Amiodaron - wirksamstes Medikament gegen Vorhofflimmern, nicht selten schwerwiegende Nebenwirkungen: Schilddrüsenüberfunktion, bleibende Schädigung des Nervensystems, Leberschädigung (rückbildungsfähig), Lichtempfindlichkeit, Lungenfibrosen, Hornhautablagerungen,... engmaschige Kontrollen (alle 3 Monate)

16 für Patienten ohne bedeutsame Herzkrankheit Kontraindikation: koronarer Herzkrankheit, Linksherzhypertrophie, Herzschwäche Nebenwirkungen: Flecainid: Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Zittrigkeit, Unruhe, u. a. Rhythmuskontrolle - Flecainid, Propafenon - Propafenon: Magenunverträglichkeit, Übelkeit, u. a.

17 Rhythmuskontrolle - Vernakalant (Brinavess ) - Indikation: kürzlich aufgetretenes Vorhofflimmern Verabreichung über die Vene schnelle Wirkung unerwünschte Wirkungen: metallischer Geschmack, Verdauungsbeschwerden, niedriger Blutdruck Kontraindikation: Verengung der Aortenklappe, Herzschwäche, höhergradiger Herzblock

18 Vorhofflimmern: Medikamente Rhythmuskontrolle Dronedaron (Multaq ) zum Erhalt des normalen Herzrhythmus Kontraindikation: dauerhaftes Vorhofflimmern, Pumpschwäche des Herzens, schwere Einschränkung der Leber-, Herz- oder Nierenfunktion, Nebenwirkungen: Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Geschmacksstörungen, Hautausschlag,

19 Rhythmusmedikamente Medikament Konversionsrate Konversionsdauer Amiodaron 40-60% nach 24 Stunden Flecainid 67-92% innerhalb 6 Stunden Propafenon 41-91% innerhalb 5 Stunden Vernakalant 51% innerhalb 90 Minuten Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:

20 - wenn normaler Rhythmus nicht erreicht werden kann: Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol) Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) Digitalisglykoside (Digoxin, Digitoxin) nur: bei Herzschwäche oder Unwirksamkeit von Betablockern und Calciumantagonisten selten: Amiodaron Vorhofflimmern - Frequenzkontrolle -

21 Frequenzkontrolle - Betablocker - oft erstes Medikament beim Auftreten von Vorhofflimmern zusätzlich zu anderen Rhythmusmedikamenten vor allem Metoprolol, Bisoprolol Nebenwirkungen: Müdigkeit, Leistungsschwäche, Schlafstörungen, u. a.

22 Frequenzkontrolle - Kalziumantagonisten - bei Patienten ohne höhergradige Herzschwäche Nebenwirkung: langsamer Herzschlag, niedriger Blutdruck, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Wassereinlagerung im Bereich der Knöchel Kontraindikation: erhöhte Leberwerte, EKG-Veränderungen keine Kombination mit Betablocker!!

23 Frequenzkontrolle - Digitalis - u.a. Steigerung der Herzkraft, Verlangsamung des Herzschlages, aber: keine Unterdrückung des schnellen Herzschlages bei Belastung geringe therapeutische Breite Vorsicht Digitalisvergiftung: Brechreiz, Durchfälle, Farbensehen ( Gelbstich ), langsamer Herzschlag, Schwindel

24 Vorhofflimmern - Wann ist Kardioversion sinnvoll? - zur Beendigung des Vorhofflimmerns elektrische Kardioversion: bei erheblichen Beschwerden während des ersten Auftretens von anfallsweisem Vorhofflimmern bei anhaltendem (persistierendem) Vorhofflimmern, um normalen Herzrhythmus zu erreichen

25 Vorhofflimmern - Vorbereitung Kardioversion - Gerinnungshemmer 3-4 Wochen vor Kardioversion, um oder Schlaganfälle zu vermeiden (INR 2-3) Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre (transösophageale Echokardiographie), um festzustellen, dass sich kein Gerinnsel in den Vorhöfen gebildet hat

26 Vorhofflimmern - Elektrische Kardioversion - Vorhofflimmern durch Elektroschock eines Defibrillators beendet dieser wird mit 2 Elektroden über die Wand des Brustkorbs abgegeben initial: häufig Erfolg aber dann?

27 Zusammenfassung I: - Vorhofflimmern = häufigste anhaltende Rhythmusstörung - Risiko für Vorhofflimmern steigt mit Lebensalter - Kennzeichen: komplett arrhythmisches Herz - Auftreten bei Gesundheit und Krankheit - Symptome von beschwerdefrei bis richtig krank 27

28 Zusammenfassung II: - Medikamentöse Therapie: Rhythmus-/ Frequenzstabilisierung - Rhythmus: Amiodaron, Flecainid, Propafenon, Vernakalant - Frequenz: Betablocker, Kalzium-Antagonisten, Digitalis - Elektrische Kardioversion: initialer Erfolg aber anhaltend? 28

29 Zusammenfassung III: Zwei Hauptziele: akut: Beschwerdelinderung / Beschwerdefreiheit langfristig: Prävention eines Schlaganfalls 29

30 Take-Home Message: helfen wir Ihnen gerne! 30

31 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Marcus Bauer Medizinische Klinik II St. Vincenz-Krankenhaus Datteln Telefon:

32 Was kann der Patient selbst tun? Krankheiten vorbeugen, die Vorhofflimmern verursachen: Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes Modifikation der Lebensstilfaktoren regelmäßige Ausdauerbewegung, gesunde Ernährung, genug Schlaf, Gleichgewicht von Belastung und Entspannung Auf Kalium-/Magnesiumspiegel achten Auslöser von Vorhofflimmern vermeiden: z. B. Alkohol, Koffein, üppige Mahlzeiten, Schlafmangel

33 Vorhofflimmern - Wann ist Kardioversion sinnvoll? - Sotalol: Betablocker mit antiarrhythmischen Eigenschaften Aber: lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (2-3%) Sotalol nur, wenn andere Medikamente unwirksam/unverträglich gleichzeitige Therapie mit Entwässerungsmitteln vermeiden eingeschränkte Nierenfunktion: Dosis verringern regelmäßige EKG-Kontrollen

34 NOAK

35 NOAK Komplikationen

36 NOAK vor OP

37 Historie Antikoagulantien

38 Antikoagulantien - Wann ist Kardioversion sinnvoll? -

39 Das Stolperherz Ende des 17. Jh. in Tibet, hat der unregelmäßige Herzschlag die Menschen beschäftigt Quelle: Deutsche Herzstiftung 39

40 Vorhofflimmern - Medikamentöse Kardioversion - Kardioversion mit den Rhythmusmedikamenten Flecainid oder Propafenon Gelingt nicht in allen Fällen, insbesondere wenn Vorhofflimmern länger als 3-4 Tage besteht

41 Vorhofflimmern - nach der Kardioversion - meist Rhythmusmedikamente auf Dauer Kurzbehandlung (4 Wochen) mit Rhythmusmedikamenten erwägen (ca. 80% der Wirkung einer Langzeitbehandlung ersten 1-2 Monate nach Kardioversion: gerinnungshemmende Medikamente, um Gerinnselbildung zu verhindern (z.t. dauerhaft)

42 Vorhofflimmern - Hauptgefahr Schlaganfall - Vorhofflimmern fehlende Vorhofkontraktion Gefahr: Blutgerinnsel über Blutstrom: Schlaganfall 42

43 Vorhofflimmern - Ziel der Behandlung - linker Vorhof Gerinnsel im Vorhof Schlaganfall verhindern: Schlaganfälle in Deutschland aufgrund von Vorhofflimmern Beseitigung / Linderung der Beschwerden Verbesserung der Herzleistung Erhöhung der Lebenserwartung 43

44 Rhythmusmedikamente - Kontrollen - während der Behandlung mit Rhythmusmedikamenten regelmäßige Verlaufskontrolle alle 3 Monate: EKG, evtl. Echokardiographie (Herzultraschall) Überwachung von Kalium- und Magnesiumspiegel im Blut, Schilddrüsenfunktion, Nierenfunktion, Pumpfunktion des Herzens, der Nebenwirkungen

45 Rhythmusmedikamente - Pill in the pocket - Medikamente: Flecainid oder Propafenon beenden in 2-3 Stunden den Anfall Durchführung meist unter niedrig dosierter, kontinuierlicher Betablocker-Therapie erste Anwendung in Klinik oder kardiologischer Praxis auf keinen Fall Dosis ändern oder das Medikament wechseln

46 Rhythmusmedikamente - Pill in the pocket - Rhythmuspille nur beim Anfall (nicht auf Dauer) Voraussetzungen: nur für Patienten ohne schwerwiegende Herzerkrankung Anfälle von Vorhofflimmern <3x/Monat

47 Vorhofflimmern - Elektrische Kardioversion - EKG vor, während und nach Kardioversion Die Kardioversion ist in vielen Fällen erfolgreich, aber häufig Rückfälle

48 Erregungsleitung - Vorhofflimmern - Erinnern Sie sich??? EKG Vorhofflimmern: fehlende Vorhofkontraktion; unregelmäßiger Herzschlag Quelle: 48

49 Erregungsleitung - Gesundes Herz - Quelle: Quelle: 49

50 Vorhofflimmern - verschiedene Formen - Akutes Vorhofflimmern (erstmaliges Auftreten) Paroxysmales (anfallsweise) Persistierendes (anhaltend) Permanentes (dauerhaft) Chronisches Vorhofflimmern Quelle: Deutsche Herzstiftung 50

51 Vorhofflimmern - verschiedene Formen - 1. Primär: herzgesunde Personen 2. Sekundär: a) Herzerkrankungen: z.b. Schließschwäche Herzklappen, koronare Herzerkrankung, Herzschwäche, b) außerhalb des Herzens: Lungenembolie, Alkohol, 51